江苏省人民医院呼吸与危重症医学科
简介：
主任医师
重症肺炎常见并发症包括感染性休克、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）、胸腔积液/脓胸及电解质紊乱/酸碱失衡等。感染性休克因细菌毒素引发全身炎症反应导致循环衰竭；呼吸衰竭因肺泡-毛细血管膜损伤致气体交换障碍；MODS涉及心、肾等多器官功能障碍；胸腔积液/脓胸为炎症渗出或感染性积脓；电解质紊乱与酸碱失衡由脱水、炎症因子代谢紊乱引起。各并发症死亡率差异较大，早期识别与干预可降低风险。 一、感染性休克：机制为重症肺炎致病菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等）释放毒素激活炎症级联反应，释放TNF-α、IL-6等促炎因子，导致血管扩张、微循环障碍，组织灌注不足。临床数据显示，重症肺炎并发感染性休克的患者28天死亡率约35%~50%。高危人群包括老年患者、合并糖尿病/慢性肾病者及免疫功能低下人群，表现为收缩压<90mmHg、心率加快、四肢湿冷、尿量减少。 二、呼吸衰竭：重症肺炎致肺泡上皮细胞坏死、气道阻塞及呼吸肌疲劳，引发通气/换气功能障碍。血气分析表现为Ⅰ型（PaO2<60mmHg，PaCO2正常）或Ⅱ型（PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg）呼吸衰竭。儿童因气道管径细、黏液清除能力弱，易快速进展为Ⅱ型呼吸衰竭，需动态监测血氧饱和度及血气指标，PaO2持续<55mmHg或PaCO2>50mmHg时需机械通气支持。 三、多器官功能障碍综合征（MODS）：炎症因子及细菌毒素通过循环系统播散至全身，引发多器官损伤。心脏表现为心肌抑制（心输出量下降），肾脏表现为急性肾小管坏死（AKI发生率约18%），肝脏表现为肝细胞变性（转氨酶升高）。合并基础疾病（冠心病、高血压）者风险更高，48小时内死亡率达60%以上，早期识别指标包括尿量<0.5ml/kg/h、血肌酐>177μmol/L、血小板<100×10^9/L。 四、胸腔积液/脓胸：重症肺炎肺泡炎症渗出，若继发细菌感染（如金黄色葡萄球菌）形成脓胸。儿童因免疫功能未成熟，发生率达20%~30%。影像学表现为胸腔积液征，超声或CT可见液性暗区，需穿刺引流（儿童建议超声引导下操作）。未及时干预可致胸膜粘连，影响肺功能恢复。 五、电解质紊乱与酸碱失衡：高热、呕吐/腹泻及利尿剂应用致脱水，引发低钾血症（<3.5mmol/L）、低钠血症（<135mmol/L）。炎症因子代谢异常致乳酸堆积，引发代谢性酸中毒（pH<7.35），合并呼吸衰竭可叠加呼吸性酸中毒。老年患者肾功能减退，低钾血症风险升高，需预防性补钾（每日摄入量≥3g）。 特殊人群注意事项：婴幼儿气道直径3~5mm，易痰液堵塞致呼吸衰竭，需每2~4小时拍背排痰，避免镇咳药（如可待因）；老年合并高血压、糖尿病者需严格监测血糖（目标空腹<7.0mmol/L），感染性休克时控制扩容速度（<500ml/h）；长期吸烟者（每日≥10支）肺炎并发症风险升高1.8倍，建议戒烟4周以上再评估感染风险。
新型肺炎的传染能够通过科学防控措施控制。随着早期识别、隔离措施、疫苗接种及公共卫生干预等手段的实施，病毒传播已得到有效遏制，重症率和死亡率显著降低。 一、病毒传播力与防控体系的匹配性 1. 病毒传播特性：病毒主要通过空气飞沫、密切接触传播，传播力随变异存在波动，但目前主流变异株致病性未出现不可逆增强趋势。 2. 防控体系有效性：建立以早发现、早报告、早隔离、早治疗为核心的防控体系，通过精准流调与区域管控，能快速阻断传播链。临床数据显示，严格执行"四早"措施可使病毒传播速度降低80%以上。 二、关键防控手段的科学验证 1. 非药物干预措施：戴口罩（医用外科口罩~N95/KN95口罩根据场景选择）、手卫生（七步洗手法~使用含酒精免洗消毒液）、保持社交距离（1米以上），研究表明这些措施可降低感染率60%~80%。 2. 疫苗接种效果：针对不同变异株的疫苗可使接种者感染后重症风险降低70%~90%，对老年人、基础疾病患者等高危人群保护力更显著。免疫功能正常人群完成全程接种后，抗体水平可维持6个月以上。 3. 医疗资源支持：抗病毒药物（如针对病毒复制周期的药物）可缩短病程，但需在发病早期规范使用，同时呼吸支持设备能有效降低重症率。 三、特殊人群的差异化防护策略 1. 儿童群体：优先非药物干预，科学佩戴儿童专用口罩，避免前往人群密集场所。低龄儿童避免使用成人药物，家长需加强日常健康监测，发现发热、咳嗽等症状及时就医。 2. 老年人群：基础疾病（高血压、糖尿病等）患者需严格控制基础病指标，建议完成全程疫苗接种，减少前往封闭场所。65岁以上未接种人群建议在健康评估后尽早接种。 3. 基础疾病患者：有慢性呼吸道疾病、心血管疾病等基础病者，需定期监测病情，感染期间避免自行调整药物剂量，出现呼吸困难、血氧饱和度下降等症状立即就医。 4. 吸烟者：吸烟会增加呼吸道感染易感性，建议戒烟。若无法戒烟，需严格执行防护措施，避免在通风不良环境停留，减少病毒侵入风险。 四、长期防控与社会协同 1. 病毒变异监测：持续追踪病毒基因变异情况，调整疫苗研发与防控策略，确保措施有效性。目前针对新变异株的疫苗研发周期已缩短至3个月内。 2. 公共卫生素养提升：通过健康教育普及防护知识，引导公众形成良好卫生习惯，提升群体免疫力。临床研究显示，健康素养高的人群感染率比低素养人群低40%。 3. 医疗资源储备：完善分级诊疗体系，基层医疗机构加强预检分诊能力，二级以上医院设置感染性疾病科，保障重症救治通道畅通。 五、特殊场景下的应对原则 1. 学校/单位管理：定期开展健康监测，保持室内通风，避免聚集性活动。发现病例后及时隔离密切接触者，必要时启动局部停课或停工措施。 2. 旅行出行：中高风险地区避免非必要出行，低风险地区出行前做好个人防护准备，返回后进行健康监测。老年人出行建议有家人陪同，避免独自前往高风险区域。
哮喘是一种以气道慢性炎症和高反应性为特征的异质性疾病，主要表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，症状多在接触过敏原、运动等诱因后出现，缓解期可完全恢复正常；支气管炎是支气管黏膜的炎症，按病程分为急性和慢性，急性多由感染引发，慢性常与长期刺激因素相关，两者核心区别在于是否存在气道慢性炎症及反复发作的喘息症状。 一、定义与病理本质：哮喘属于慢性气道炎症性疾病，涉及嗜酸性粒细胞等多种炎症细胞参与，导致气道高反应性和可逆性气流受限；支气管炎是支气管黏膜的炎症，急性支气管炎为黏膜急性感染性炎症，慢性支气管炎则是长期刺激（如吸烟）导致的支气管黏膜慢性炎症及结构改变，气道阻塞多为暂时性分泌物引起，无持续炎症反应。 二、症状表现差异：哮喘典型症状为发作性喘息（呼气性呼吸困难为主）、胸闷、夜间或凌晨咳嗽加重，接触过敏原后突发，脱离诱因后可自行缓解，听诊双肺满布哮鸣音；支气管炎（急性）以咳嗽、咳痰（黄脓痰提示细菌感染）为主，可伴低热、乏力，喘息症状不典型，多为炎症分泌物阻塞气道所致，听诊可闻及干性或湿性啰音；慢性支气管炎除上述症状外，咳嗽、咳痰持续≥3个月/年，连续2年，冬季症状加重，喘息仅在急性发作期出现。 三、诱发与加重因素：哮喘发作常与接触过敏原（如尘螨、花粉）、运动、冷空气、呼吸道病毒感染（如鼻病毒）相关；支气管炎（急性）多在受凉、淋雨等免疫力下降时，由病毒（如流感病毒）或细菌（如肺炎链球菌）感染诱发；慢性支气管炎与长期吸烟、空气污染（PM2.5）、职业粉尘暴露（如煤矿粉尘）相关，冬季或季节交替时症状加重，戒烟是核心预防措施。 四、诊断关键依据：哮喘诊断需结合症状、肺功能检查（支气管舒张试验阳性，FEV1/FVC＜70%）、过敏原特异性IgE检测（尘螨、霉菌等阳性）；支气管炎（急性）主要靠血常规（病毒感染白细胞正常/降低，细菌感染升高）、胸部X线（多无异常或肺纹理增粗）；慢性支气管炎需胸部CT排除慢阻肺，肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC＜70%）。 五、治疗策略差异：哮喘以长期抗炎治疗为核心，需规律吸入糖皮质激素（ICS）、支气管扩张剂（如沙丁胺醇），急性发作时按需使用短效支气管扩张剂；支气管炎（急性）以抗感染为主，病毒感染予对症支持，细菌感染用抗生素（如阿莫西林），配合止咳化痰（氨溴索）；慢性支气管炎需戒烟、长期家庭氧疗，吸入支气管扩张剂（如噻托溴铵），急性加重期短期使用ICS。 特殊人群提示：儿童哮喘多与过敏体质相关，家长需避免接触尘螨、宠物毛发等过敏原，及时接种流感疫苗预防感染；老年慢性支气管炎患者需加强保暖，避免呼吸道感染，家中常备血氧仪监测血氧饱和度；女性哮喘患者需注意情绪调节，焦虑、压力可能诱发症状，经期激素波动时需警惕发作；长期吸烟者出现持续咳嗽、咳痰时，应尽快戒烟并排查慢性支气管炎或慢阻肺，戒烟可使肺功能下降速度降低50%以上。
肺炎治疗包括一般治疗如充分休息、保证营养，抗感染治疗分细菌性、病毒性、非典型病原体所致肺炎分别选用对应抗生素，对症治疗涵盖退热、止咳祛痰、氧疗，还有对存在基础疾病患者的处理及重症肺炎的监护治疗等，不同年龄患者在各治疗环节需考虑其特点及特殊要求。 一、一般治疗 休息与护理：患者需充分休息，保持室内空气流通、温湿度适宜。对于儿童患者，要密切关注其精神状态、呼吸情况等，确保舒适的居住环境有助于身体恢复。不同年龄的患者休息需求有所差异，儿童可能需要更安静、舒适的睡眠环境来促进机体修复。 营养支持：保证充足的热量、蛋白质及维生素摄入，对于肺炎患者，尤其是儿童和老年患者，良好的营养状态有助于增强机体抵抗力，促进病情恢复。例如，儿童处于生长发育阶段，充足的营养是保证身体正常代谢和对抗疾病的基础；老年人可能存在消化功能减退等情况，需提供易消化、营养丰富的食物。 二、抗感染治疗 细菌性肺炎：根据病原菌选用敏感抗生素。如肺炎链球菌肺炎，可选用青霉素类等抗生素；金黄色葡萄球菌肺炎可选用耐酶青霉素等。不同年龄患者对药物的敏感性可能不同，儿童在选择抗生素时需考虑其肝肾功能及药物代谢特点，避免使用对其生长发育有不良影响的药物。 病毒性肺炎：一般采用抗病毒药物治疗，如流感病毒引起的肺炎可选用奥司他韦等。对于儿童病毒性肺炎，要注意观察病情变化，因为儿童免疫系统发育尚未完善，病情变化可能较快。 非典型病原体所致肺炎：如支原体肺炎等，可选用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素等。不同年龄患者使用大环内酯类抗生素时需注意药物的不良反应及剂量调整，儿童使用时要特别关注胃肠道反应等情况。 三、对症治疗 退热：对于发热患者，可采用物理降温（如温水擦浴等）或药物退热。但需注意儿童退热的特殊原则，避免使用可能对儿童有较大副作用的退热方式，优先采用温和的物理降温等非药物干预措施，且要根据儿童年龄和体重等准确把握药物使用的安全性。 止咳祛痰：可使用止咳祛痰药物，如氨溴索等。对于儿童患者，要选择适合儿童剂型的药物，以方便服用且保证疗效，同时要注意观察药物对儿童呼吸道分泌物排出的影响等。 氧疗：存在低氧血症的患者需进行氧疗，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。不同年龄患者氧疗的方式和吸氧浓度需根据病情调整，儿童吸氧时要确保吸氧装置的舒适性和安全性，避免对儿童造成不适。 四、其他治疗 存在基础疾病患者的处理：对于合并有基础疾病的患者，如糖尿病患者发生肺炎时，要积极控制血糖，因为高血糖不利于肺炎的恢复，需将血糖控制在合理范围；老年患者合并多种基础疾病时，要综合评估病情，制定个体化治疗方案，兼顾各基础疾病的治疗和肺炎的治疗。 重症肺炎的治疗：重症肺炎患者可能需要入住ICU进行监护治疗，可能涉及机械通气等高级生命支持措施。对于儿童重症肺炎，要严格遵循儿科重症护理原则，密切监测各项生命体征，如呼吸、心率、血压等，及时调整治疗方案。
吸氧前需通过病情评估明确适应证禁忌证、准备通风安全环境并协助患者取舒适体位清洁鼻腔，选择鼻导管或面罩等吸氧装置并连接检查，调节合适流量后佩戴固定，儿童吸氧要控流量选合适装置并监测，老年吸氧要关注心肺调流量防黏膜问题，特殊病史患者按情况精准控氧或选替代方式。 一、吸氧前准备 1.病情评估：通过询问病史、体格检查及血氧饱和度监测等方式评估患者缺氧程度，如血氧饱和度低于90%通常需吸氧干预，明确吸氧适应证与禁忌证，禁忌证包括未经湿化的高浓度吸氧可能导致呼吸道黏膜损伤等情况。 2.环境准备：选择通风良好、安全无火源的环境，避免在易燃、易爆环境中操作吸氧装置。 3.患者准备：协助患者取舒适体位，如半卧位或平卧位，清洁鼻腔，去除鼻内分泌物，保持呼吸道通畅。 二、吸氧装置选择 1.鼻导管吸氧：适用于轻度缺氧患者，鼻导管插入鼻腔深度约2-3cm，吸氧流量一般为1-6L/min，需根据患者缺氧程度调整，注意选择合适管径的鼻导管以保证舒适且吸氧效果良好。 2.面罩吸氧：包括简单面罩、文丘里面罩等。简单面罩吸氧流量通常为6-10L/min，可提供较高浓度氧气；文丘里面罩能精确控制吸氧浓度，适用于需精确氧浓度的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者，其氧浓度调节范围一般为24%-50%。 三、吸氧操作步骤 1.装置连接与检查：将吸氧装置与氧气源连接，检查装置是否完好、通畅，氧气流量是否能正常调节。以鼻导管吸氧为例，连接鼻导管与湿化瓶（若使用湿化装置），湿化瓶内加入适量无菌蒸馏水，液面高度符合要求。 2.调节流量：根据患者病情及吸氧装置类型调节氧气流量，如鼻导管吸氧时缓慢调节流量至所需数值，面罩吸氧时同样精准调节流量至设定值。 3.佩戴与固定：为患者佩戴吸氧装置并妥善固定，鼻导管吸氧时轻拉鼻导管调整位置至舒适且稳固；面罩吸氧时确保面罩与患者面部贴合良好，无漏气情况。 四、不同人群吸氧注意事项 儿童群体 儿童吸氧需特别注意流量控制，一般婴儿吸氧流量建议1-2L/min，幼儿2-4L/min，且要选择适合儿童尺寸的鼻导管或面罩，操作时动作轻柔，避免引起患儿不适或损伤鼻腔黏膜，同时密切监测患儿血氧饱和度及呼吸情况，根据监测结果及时调整吸氧方案。 老年群体 老年人吸氧时要关注其心肺功能状态，调节流量不宜过快过高，起始流量可适当低些，如从1-2L/min开始，逐渐根据血氧情况调整，且需定期检查吸氧装置的密封性及患者鼻腔皮肤情况，防止因长期吸氧导致鼻黏膜干燥、皮肤压疮等问题，同时鼓励老年人放松，保持呼吸平稳配合吸氧。 特殊病史患者 对于慢性阻塞性肺疾病患者，吸氧时需注意氧浓度的精准控制，避免长期高浓度吸氧引发二氧化碳潴留加重病情，应遵循个体化的氧疗方案；对于有鼻腔疾病（如鼻息肉、鼻中隔偏曲）的患者，可能需优先选择面罩吸氧等方式，操作前需充分评估鼻腔情况，选择合适的吸氧替代方式以保证吸氧效果。