首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科
简介：
主任医师
早搏是常见的心律失常类型，多数为生理性偶发，无需紧急治疗，但需结合早搏频率、形态及基础健康状况综合评估。频繁或复杂形态的早搏可能提示心脏结构或功能异常，需及时干预。 一、明确早搏类型与临床意义 1. 类型分类：房性早搏（起源于心房）、室性早搏（起源于心室）、交界性早搏（少见）。生理性早搏多为偶发（24小时＜100次）、单源性、无明显症状；病理性早搏多为频发（24小时＞1000次）、多源性、成对出现或与心肌缺血、心衰等相关。 2. 临床风险分层：无器质性心脏病的生理性早搏通常无不良预后；合并冠心病、高血压、心肌病或心衰的病理性早搏需优先控制基础疾病。 二、生活方式调整与诱因控制 1. 减少诱发因素：避免过量摄入咖啡因（咖啡、浓茶）、酒精、烟草，此类物质可能刺激心脏电活动。 2. 规律作息与情绪管理：长期熬夜、精神紧张是常见诱因，建议保持规律作息，每日睡眠7~8小时，通过冥想、深呼吸等方式缓解压力。 3. 适度运动与饮食：选择低强度有氧运动（如快走、太极拳），避免剧烈运动；饮食以低盐低脂为主，控制体重，减少高油高糖食物。 三、医学检查与风险评估 1. 基础检查：常规心电图可初步识别早搏类型；动态心电图（Holter）记录24~48小时心率变化，明确早搏数量、形态及与活动、睡眠的关系。 2. 针对性检查：怀疑器质性病变时，需完善心脏超声（评估心腔结构和功能）、心肌酶（排查心肌损伤）、电解质（如低钾可能诱发早搏）等检查。 3. 特殊人群检查：儿童需排除先天性心脏结构异常，老年人需重点排查冠心病或高血压性心脏病。 四、治疗策略与药物使用 1. 非药物干预：生理性早搏或无症状者，以生活方式调整为主；合并焦虑者可短期使用抗焦虑药物。 2. 药物治疗：仅病理性早搏需药物干预，常用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、Ⅰ类抗心律失常药（如普罗帕酮）等，需在医生指导下使用。 3. 特殊人群用药禁忌：孕妇、哺乳期女性及肝肾功能不全者需避免使用Ⅰ类抗心律失常药；低龄儿童禁用成人抗心律失常药物，以观察为主。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童：生理性早搏占比高，家长无需过度焦虑，避免自行用药，若出现频繁早搏伴随呼吸急促、喂养困难，需及时就医。 2. 老年人：合并高血压、糖尿病者，应优先控制基础疾病，减少早搏诱发因素，避免盲目服用保健药物。 3. 孕妇：生理性早搏多无需治疗，若症状明显，需通过心电图、超声排除心脏结构异常，优先采用非药物干预。 4. 合并基础疾病者：心衰患者需严格控制液体入量，冠心病患者需避免情绪激动，药物选择兼顾早搏与原发病治疗。
心脏病猝死的主要原因是心脏结构或电活动异常导致的急性心功能衰竭，其中冠状动脉疾病、恶性心律失常、结构性心脏病是三大核心病因，此外遗传性因素和外部应激也可能诱发。 一、冠状动脉疾病相关因素 1. 急性心肌梗死：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定破裂，血栓形成堵塞血管，导致心肌急性缺血坏死，心搏骤停风险显著升高。临床数据显示，约80%的心源性猝死由急性心肌梗死引发，尤其前降支阻塞导致的左心室前壁心肌坏死时，猝死概率更高。长期高血压、糖尿病、吸烟等危险因素会加速斑块进展，使斑块更易破裂。 二、恶性心律失常 1. 室性快速心律失常：室颤、室性心动过速等电活动紊乱，心脏无法有效泵血，血液循环骤停。多见于冠心病患者（心梗后心肌电活动不稳定）、心肌病患者（心肌电传导异常），或无器质性病变的遗传性心律失常（如长QT综合征，由SCN5A等基因突变导致心肌钾离子通道功能异常，情绪激动或运动时易触发）。 三、结构性心脏病 1. 扩张型心肌病：心肌变薄扩张，收缩力下降，心输出量不足，同时易并发室速或室颤。男性患病率略高于女性，30-50岁人群高发，长期酗酒者风险增加3-5倍。 2. 肥厚型心肌病：心肌异常肥厚，尤其室间隔肥厚可导致左心室流出道梗阻，运动时血压骤升进一步加重梗阻，诱发血流动力学紊乱和猝死。青少年运动员中检出率约0.2%，家族遗传性突变（如MYH7基因）占比约70%。 四、遗传性心律失常综合征 1. 长QT综合征：QT间期延长，在应激、低氧等状态下触发尖端扭转型室速，夜间猝死风险较高。携带SCN5A突变的患者，猝死多发生于静息状态，而KCNQ1突变者更易在运动后发作。 2. 儿茶酚胺敏感性室速：由RYR2基因突变导致，运动或情绪激动时儿茶酚胺大量释放，诱发室速/室颤，青少年男性患者猝死率可达15%。 五、其他诱发因素 1. 严重电解质紊乱（低钾、低镁）：影响心肌细胞钾离子外流，导致复极延长，增加室颤风险。慢性肾病、长期利尿剂使用人群易发生，24小时尿量＞2000ml时需警惕低镁。 2. 药物与毒物影响：三环类抗抑郁药过量、抗精神病药（如氟哌啶醇）或抗心律失常药（如胺碘酮）副作用，可延长QT间期诱发室颤。 3. 感染与炎症：病毒性心肌炎（柯萨奇病毒、腺病毒）导致心肌弥漫性炎症，急性期心肌水肿、电传导障碍，约10%患者可直接猝死。 特殊人群提示：有冠心病家族史（男性一级亲属＜55岁患病）者，40岁后应每年检测血脂、血压；肥厚型心肌病患者避免剧烈竞技运动；长QT综合征女性患者孕期需监测QT间期，避免使用氟喹诺酮类抗生素。
冠心病检查方法主要包括以下几类： 1. 心电图及动态心电图检查：常规心电图可记录静息状态下心脏电活动，能初步筛查心肌缺血（ST-T段改变）、心律失常（如房颤、室早）等，对典型心绞痛发作患者敏感性较高，但可能漏诊非持续性心肌缺血。动态心电图（Holter）通过24~72小时连续监测，可捕捉阵发性胸痛患者的无症状心肌缺血，尤其适合女性、老年患者（症状不典型易被忽视）及高血压合并心律失常人群。检查期间避免剧烈运动，保持正常活动状态即可。 2. 心脏超声检查：通过超声波成像评估心脏结构（如左心室壁厚度、瓣膜形态）与功能（左心室射血分数、舒张功能），可发现心肌梗死导致的室壁运动异常（如节段性运动减弱）、心功能不全或瓣膜反流。糖尿病患者因血管病变常累及心肌，建议每1~2年检查一次；孕妇禁用经食道超声，需采用经胸超声（安全无辐射）；肾功能不全者无额外禁忌，但检查前无需禁食禁水。 3. 冠状动脉CT血管造影检查：通过静脉注射造影剂后多层CT扫描，无创显示冠状动脉狭窄部位、程度及钙化斑块分布，钙化积分（如≥65岁人群＞400提示高风险）可作为冠心病筛查指标。该检查辐射剂量约5~10mSv（相当于自然辐射1~2年累积量），肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、造影剂过敏者禁用，糖尿病患者需提前48小时水化（口服或静脉补水）以降低造影剂肾病风险。 4. 冠状动脉造影检查：将导管经动脉（多为桡动脉或股动脉）送入冠状动脉，注射造影剂后动态成像，是诊断冠心病的金标准。适用于心电图/运动试验提示高危（如ST段压低＞1mm、运动后心绞痛）、药物治疗效果不佳或疑似复杂病变者。检查后需注意穿刺点压迫止血，股动脉入路者需制动6小时，术后需监测心率、血压及穿刺部位渗血；女性患者血管直径较细，可能增加穿刺难度。 5. 心肌标志物及功能负荷试验：肌钙蛋白（I型或T型）是心肌细胞损伤的特异性指标，急性心肌梗死发病后2~4小时即可升高，结合心电图动态演变及临床症状可确诊。功能负荷试验通过运动（运动平板）或药物（如腺苷）增加心肌耗氧，诱发缺血并记录心电图变化，适合静息心电图正常但运动耐量下降者。低龄儿童（＜8岁）或严重心律失常（如三度房室传导阻滞）患者禁用运动试验，需采用药物负荷替代。 以上检查方法需结合患者年龄（如老年患者血管钙化影响CTA准确性）、性别（女性症状不典型需延长动态心电图监测）、生活方式（吸烟者冠状动脉狭窄进展更快需提前干预）及病史（糖尿病患者造影剂肾病风险高需预防）综合选择，最终检查方案由临床医生根据具体情况制定。
胸痛并非均由心脏病引起，常见原因包括心脏疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼问题及其他因素，其中心脏病虽危险但需结合具体症状鉴别。 一、心脏源性胸痛：1. 冠心病（心绞痛/心肌梗死）：心绞痛表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌，常在劳累、情绪激动后发作，休息或含服硝酸甘油可缓解；心肌梗死疼痛更剧烈、持续超20分钟，伴出汗、呼吸困难，含服硝酸甘油效果不佳。2. 心律失常（如室性早搏、房颤）：少数情况下可引发心前区不适，多伴随心悸。3. 心包炎：疼痛随呼吸、体位变化，可能伴发热、心包摩擦音。4. 其他少见心脏问题：如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等，可因血流动力学改变诱发胸痛。 二、呼吸系统疾病相关胸痛：1. 气胸：多见于瘦高体型青壮年男性，突发单侧胸痛，吸气时加重，伴呼吸困难，部分患者症状轻微易被忽视。2. 胸膜炎：多伴随发热、咳嗽，疼痛沿胸膜范围放射，深呼吸或咳嗽时加剧，胸片可见胸膜渗出影。3. 肺炎：下叶肺炎可刺激胸膜引发胸痛，常伴咳嗽、咳痰（黄脓痰或铁锈色痰）、高热。 三、消化系统疾病相关胸痛：1. 胃食管反流病：胸骨后烧灼感，餐后或平卧时加重，伴反酸、嗳气，夜间发作更明显，与食管下括约肌功能障碍相关。2. 胆囊炎：右上腹疼痛，可放射至右肩背，多在油腻饮食后诱发，部分患者伴随恶心、呕吐，Murphy征阳性。3. 急性胰腺炎：疼痛剧烈且持续，位于上腹部，可向腰背部放射，常因暴饮暴食或酗酒诱发，血淀粉酶升高。 四、肌肉骨骼与神经因素：1. 胸壁肌肉拉伤：近期有剧烈运动、外力撞击史，按压疼痛部位时疼痛加重，休息后缓解。2. 肋间神经痛：沿肋间神经走行的刺痛，持续数秒至数分钟，深呼吸或转身时疼痛明显。3. 颈椎病：颈椎退变压迫神经，疼痛可放射至胸背部，伴随颈部僵硬、上肢麻木。 五、其他原因：1. 焦虑相关功能性胸痛：多见于长期精神紧张者，疼痛短暂刺痛，伴心慌、气短，休息或情绪放松后缓解，需排除器质性疾病。2. 带状疱疹：皮肤出现成簇疱疹，沿单侧神经分布，疼痛呈烧灼样，多见于免疫力低下人群（如老年人、糖尿病患者）。3. 主动脉夹层：突发“撕裂样”剧烈胸痛，可迅速进展至休克，伴血压异常，需紧急处理。 特殊人群提示：老年人、糖尿病患者胸痛可能不典型，如仅表现为恶心、乏力；女性心梗症状常不典型，如背痛、下颌不适；儿童青少年胸痛多为良性（如生长痛、肋间神经痛），但需警惕罕见的病毒性心肌炎（伴发热、心律失常）。出现胸痛时，应优先关注是否伴大汗、呼吸困难、晕厥等高危症状，及时就医明确病因。
早期心脏病症状表现多样，常见典型症状包括胸骨后压榨性疼痛、活动后呼吸困难、心悸、不明原因疲劳及水肿，特殊人群如女性、老年人、儿童可能表现出非典型症状，需结合个体情况综合判断。 一、典型胸痛症状 1. 稳定型心绞痛表现为胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，可放射至左肩、下颌、背部，常在劳累、情绪激动后出现，持续3~5分钟，休息或含服药物后缓解。此类症状多见于有高血压、高血脂、吸烟史的中老年人。 2. 非典型胸痛：女性、糖尿病患者或老年人可能表现为上腹部不适、牙痛、肩背痛，持续时间短（数分钟），休息后可缓解，易被误认为消化系统疾病或肌肉疼痛，需警惕心源性疼痛可能。 二、呼吸困难与体力活动相关症状 1. 活动耐力下降：日常活动如爬楼梯、快走后出现气促，休息后缓解，随着病情进展，活动范围逐渐缩小，尤其在合并高血压、肥胖人群中更易被忽视。 2. 夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突然因胸闷、憋气惊醒，坐起后数分钟缓解，可能与心功能不全有关，多见于老年患者或长期高血压控制不佳者，伴随夜间咳嗽、泡沫痰时需高度重视。 三、心律失常相关症状 1. 心悸：自觉心跳加快、漏跳或不规则，可在静息状态下出现，尤其在合并冠心病、心肌病的患者中常见，持续数秒至数分钟，可能影响睡眠质量。 2. 晕厥或头晕：因心脏泵血不足导致脑供血减少，表现为短暂意识丧失或头晕，常见于心律失常或严重冠心病患者，夜间或晨起时发生需排查心脏传导系统异常。 四、全身乏力与其他非特异性症状 1. 不明原因疲劳：日常活动后比同龄人更易感到疲惫，休息后难以恢复，尤其伴随食欲下降、体重减轻时需排查心脏问题，在甲状腺功能减退或慢性肾病患者中可能与心脏病叠加出现。 2. 水肿：脚踝、小腿或腹部水肿，按压后凹陷，常见于右心功能不全，老年患者因下肢动脉硬化或静脉曲张可能症状不明显，需结合体重短期内增加（如1周增加2kg以上）判断。 五、特殊人群症状特点 1. 女性患者：约40%女性心脏病患者以非典型症状起病，如极度疲劳、背痛、冷汗、恶心，而无典型胸痛，易延误诊断，此类症状在更年期女性中发生率更高。 2. 老年患者：因认知功能下降或合并慢性疾病，可能主诉“不舒服”而非明确胸痛，需观察心率（静息心率＞80次/分钟）、血压（收缩压波动＞20mmHg）及活动后呼吸频率（＞20次/分钟）异常。 3. 儿童患者：婴幼儿可能表现为喂养困难、多汗、反复呼吸道感染；学龄儿童出现运动后气促、生长发育迟缓，家长需警惕先天性心脏病可能，建议定期体检时关注心脏听诊有无杂音。