北京大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病及冠心病的介入治疗、结构性心脏病、高血压、血脂异常。
主任医师
房颤的治疗方法主要包括控制心室率、节律控制、抗凝治疗、非药物干预及特殊人群个体化管理等，以降低症状、预防血栓栓塞及改善长期预后。 一、控制心室率 1. 药物治疗：通过β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等药物维持心室率稳定，适用于心室率控制不佳的患者。药物选择需结合基础疾病，如合并心衰时慎用β受体阻滞剂，老年患者优先选择长效制剂。 2. 生活方式调整：避免饮酒、控制体重、规律运动，减少交感神经兴奋诱发的心室率波动，尤其对合并高血压、肥胖的患者效果显著。 二、节律控制 1. 药物治疗：使用Ⅰc类、Ⅲ类抗心律失常药物（如普罗帕酮、胺碘酮），需监测QT间期避免致心律失常风险，适用于阵发性房颤且无严重基础疾病的患者。 2. 非药物治疗：导管消融术（如肺静脉隔离术）成功率约70%~90%，适用于症状明显、药物疗效不佳的阵发性房颤患者，永久性房颤效果有限。 三、抗凝治疗 1. 药物选择：根据CHA2DS2-VASc评分决定，≥2分的非瓣膜性房颤患者推荐华法林或新型口服抗凝药；瓣膜性房颤患者需优先选择华法林。 2. 出血风险管控：HAS-BLED评分≥3分者需定期监测凝血指标，避免与阿司匹林、非甾体抗炎药联用，老年患者慎用华法林，优先选择新型口服抗凝药。 四、非药物干预 1. 生活方式调整：限制咖啡因摄入、规律作息，减少焦虑、避免情绪激动诱发房颤发作。 2. 基础疾病管理：控制高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，减少房颤诱因。 3. 心脏电复律：紧急情况下通过电击恢复窦性心律，适用于血流动力学不稳定或药物无效的房颤患者。 五、特殊人群管理 1. 老年患者：多合并肾功能不全、出血风险增加，优先选择新型口服抗凝药并定期监测肝肾功能，避免过度抗凝。 2. 儿童房颤：罕见，多为先天性心脏病或电解质紊乱所致，需排查结构性心脏病变，避免使用Ⅰc类抗心律失常药。 3. 合并心衰患者：优先控制心室率，慎用胺碘酮等负性肌力药物，必要时联用利尿剂改善症状。
戒烟戒酒能有效帮助防治高血脂，其核心机制在于改善血脂谱异常，具体表现为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低及甘油三酯（TG）下降，同时降低心血管事件风险。 一、戒烟对血脂指标的改善作用。戒烟后4周内，HDL-C可升高5%~10%，LDL-C降低8%~12%，TG下降10%~15%，其中HDL-C升高与戒烟持续时间呈正相关，持续戒烟1年以上者HDL-C改善幅度达15%~20%。研究显示，吸烟者戒烟后血脂异常缓解率较未戒烟者高30%~40%，尤其对LDL-C氧化修饰的抑制作用显著。 二、戒酒对血脂的调节效果。每日酒精摄入＞20g者，戒酒3个月后TG水平可降低15%~25%，而轻度饮酒者（每日≤25g男性/15g女性）戒酒6个月后LDL-C也能下降5%~10%。长期酗酒者（每日酒精＞50g）戒酒1年后，血脂异常缓解率达55%~60%，显著高于非酗酒者的30%~35%。 三、不同生活方式人群的获益差异。长期吸烟（每日≥10支，持续＞5年）且酗酒者，戒烟戒酒后血脂改善最显著，LDL-C降幅15%~20%，TG下降25%~30%；偶吸烟（每周＜1次）或少量饮酒者，戒烟戒酒后血脂改善幅度为上述人群的1/3~1/2。合并糖尿病、高血压的高脂血症患者，戒烟戒酒可使LDL-C进一步降低5%~8%，协同提升心血管保护效果。 四、与非药物干预的协同作用。戒烟戒酒配合低脂肪饮食（饱和脂肪＜总热量10%）时，血脂达标率较单纯饮食控制提高25%~30%；联合规律运动（每周≥150分钟快走、慢跑等）后，HDL-C升高10%~15%，促进外周血脂代谢。 五、特殊人群的注意事项。孕妇及哺乳期女性需严格戒烟戒酒，二手烟暴露可导致胎儿出生后血脂异常风险增加；老年人群（≥65岁）长期饮酒者，戒酒需在医生指导下逐步减量，避免戒断反应；儿童青少年应避免二手烟暴露，家长戒烟可减少其未来血脂异常风险。
心绞痛患者的饮食应以低钠低脂、高纤维、富含抗氧化物质和健康脂肪为原则，可多选择全谷物、深海鱼类、新鲜果蔬等食物，避免高盐高糖高脂食物，以减轻心脏负荷并保护血管功能。 1. 增加富含Omega-3脂肪酸的食物 1.1 深海鱼类如三文鱼、沙丁鱼每周食用2~3次，其含有的EPA和DHA可调节血脂代谢，降低甘油三酯水平，减少血管炎症反应，研究显示此类食物能降低心绞痛发作频率。 1.2 亚麻籽、核桃等坚果每日食用约20克，α-亚麻酸可转化为Omega-3脂肪酸，改善血管弹性，辅助降低血压。 2. 摄入高膳食纤维食物 2.1 全谷物如燕麦、糙米、藜麦每日50~100克，其中β-葡聚糖等可溶性纤维可结合肠道胆固醇，促进其排出，降低动脉粥样硬化风险。 2.2 绿叶蔬菜及菌菇类每日300~500克，芹菜、菠菜等含丰富植物甾醇，实验表明可抑制胆固醇吸收，保护血管内皮细胞功能。 3. 选择抗氧化食物 3.1 深色水果如蓝莓、草莓、猕猴桃每日200克，富含花青素和维生素C，可清除自由基，减少氧化应激对血管的损伤。 3.2 十字花科蔬菜如西兰花、紫甘蓝每周3~4次，含萝卜硫素，能增强血管舒张能力，改善心肌供血。 4. 控制钠摄入与限盐 4.1 每日盐摄入量严格控制在5克以内，避免腌制食品（咸菜、酱肉）、加工零食及高钠调味品，此类食物可升高血压，加重心脏负担。 4.2 采用香料（葱姜蒜、柠檬汁）替代部分盐调味，适合合并高血压的心绞痛患者，既保证风味又减少钠摄入。 5. 避免高风险食物与特殊人群调整 5.1 避免反式脂肪（油炸食品、植脂末）和高糖食物（甜点、含糖饮料），此类食物可升高血脂和血糖，诱发血管痉挛。 5.2 老年患者建议选择蒸、煮等烹饪方式，食用软烂的全谷物粥品和蔬菜泥，减轻消化负担；糖尿病患者需优先低GI食物（燕麦、豆类），控制碳水化合物总量，避免血糖波动加重心脏负荷。
冠心病的临床表现多样，主要包括心绞痛、急性心肌梗死、无症状心肌缺血、心律失常和心力衰竭等类型，具体表现因缺血程度、个体差异及合并疾病有所不同。 一、心绞痛：典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩部、背部、下颌或上腹部，常因劳累、情绪激动、饱食、寒冷等因素诱发，休息或含服硝酸甘油后通常3~5分钟内缓解。老年患者、糖尿病患者可能症状不典型，表现为胸闷、乏力或上腹痛；女性患者心绞痛发作时也可能以背痛、下颌痛为主，需警惕非典型症状。 二、急性心肌梗死：疼痛程度剧烈且持续时间长（多超过30分钟，可达数小时），休息或含服硝酸甘油无法缓解，常伴有大汗、恶心、呕吐、呼吸困难、濒死感，部分患者可出现心律失常、血压下降甚至休克。心电图显示ST段抬高或压低、T波倒置等特征性改变，心肌酶谱（如肌钙蛋白）升高是诊断关键依据，该类表现多见于有高血压、高血脂、吸烟史或冠心病家族史的人群。 三、无症状心肌缺血：患者无明显胸痛症状，但通过心电图运动负荷试验、动态心电图或心肌灌注显像可发现心肌缺血证据，常见于合并糖尿病、长期高血压、慢性肾病的患者，或长期大量吸烟者。此类患者因自主神经功能受损，对疼痛敏感性降低，需定期监测心血管指标以早期发现风险。 四、心律失常：冠心病可导致房性早搏、房颤、室性早搏、房室传导阻滞等心律失常，表现为心悸、头晕、乏力、黑矇，严重时可出现晕厥或血流动力学障碍。老年患者因窦房结、房室结退行性改变，更易发生心动过缓或传导阻滞；合并糖尿病的患者心律失常发生率显著高于普通人群。 五、心力衰竭：长期心肌缺血可致心脏扩大、收缩/舒张功能减退，初期表现为劳力性呼吸困难、活动耐力下降，随病情进展出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿。诱发因素包括感染、过度劳累、电解质紊乱等，老年患者合并高血压、肾功能不全时，症状更易加重，需通过BNP（脑钠肽）、心脏超声等检查评估心功能状态。
心脏不舒服的常见症状包括胸痛、心悸、呼吸困难、胸闷、头晕/乏力等，这些症状可能提示心肌缺血、心律失常、心功能异常等心脏问题，需结合诱因和持续时间综合判断。 一、胸痛类症状：胸骨后或心前区出现压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂内侧、下颌或背部放射。典型心绞痛多在劳累、情绪激动后发作，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解；心肌梗死则疼痛剧烈且持续不缓解（>20分钟），伴出汗、恶心，部分患者无明显疼痛仅表现为胸闷。老年人、糖尿病患者可能无典型胸痛（无痛性心梗），需警惕突发呼吸困难、意识模糊。 二、心悸相关症状：自觉心跳加快、减慢或节律不齐，常见于心律失常（如早搏、房颤）、心脏神经官能症或贫血、甲亢等。生理性诱因包括运动、饮酒、情绪紧张；病理性因素如房早、室早可导致“漏跳感”，房颤则表现为心率绝对不齐、强弱不等。持续心悸伴头晕、血压下降时需警惕恶性心律失常。 三、呼吸功能异常：活动后气短、喘息，平卧时加重，夜间憋醒需坐起缓解（夜间阵发性呼吸困难），提示心功能不全（如心衰）。左心衰竭时肺淤血导致气体交换障碍，随病情进展出现静息时气短，严重时端坐呼吸。慢性阻塞性肺疾病合并心衰时症状叠加，需结合基础疾病鉴别。 四、全身伴随症状：头晕、黑矇或晕厥（脑供血不足），多由严重心动过缓（<50次/分）或快速性心律失常（>180次/分）引起；乏力、活动耐力下降（心肌收缩力减弱）；冷汗、恶心（交感神经兴奋或心肌缺血刺激迷走神经）。儿童先天性心脏病患儿可能伴喂养困难、体重不增、反复呼吸道感染。 五、特殊人群症状差异：女性冠心病患者约40%无典型胸痛，以背痛、下颌痛为主；孕妇因血容量增加、膈肌上抬，早期心衰可能仅表现为轻微气短；糖尿病患者因神经病变，心梗症状可能不典型，需监测心肌酶谱；老年患者（尤其合并高血压、高血脂者）若突发极度乏力、出汗，即使无胸痛也需警惕急性冠脉综合征。