东南大学附属中大医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的诊治。
主任医师心血管内科
胸口左下方疼可能涉及消化系统、心脏、胸壁、呼吸系统及其他系统疾病，不同病因伴随症状与高危因素差异显著。以下从主要原因及应对方向展开说明： 一、消化系统疾病。胃食管反流病（GERD）是常见诱因，胃酸反流刺激食管或胃黏膜，疼痛多在餐后1小时左右出现，伴随反酸、烧心、嗳气，夜间或空腹时加重，长期反流可能引发食管炎、Barrett食管，胃镜可见食管黏膜损伤。胃炎或胃溃疡疼痛与饮食相关，胃溃疡典型表现为餐后半小时至1小时疼痛，十二指肠溃疡则为空腹或夜间痛，幽门螺杆菌感染与溃疡发病关联密切，血清胃蛋白酶原检测及呼气试验可辅助诊断。急性胰腺炎疼痛剧烈，常向腰背部放射，血清淀粉酶＞500U/L（Somogyi法）或脂肪酶＞1.5倍正常上限可确诊，CT可见胰腺水肿或渗出。 二、心脏系统问题。心绞痛多见于40岁以上男性、高血压或糖尿病患者，疼痛多为胸骨后压榨感，可向左肩、左臂内侧放射，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，运动后症状加重。急性心肌梗死疼痛剧烈且持续＞20分钟，伴随大汗、恶心、呼吸困难，心电图ST段抬高或心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）升高，需紧急就医。女性患者疼痛可能不典型，表现为下颌部、背部或上腹部不适，易被忽视。 三、胸壁及肌肉骨骼问题。肋软骨炎好发于20-40岁女性，疼痛局限于第2-4肋软骨处，按压或深呼吸时加重，局部无红肿，X线无异常。肋间神经痛沿肋间神经走行呈刺痛或灼痛，常因带状疱疹早期、病毒感染或胸椎病变诱发，疼痛区域皮肤可能出现疱疹。胸壁肌肉拉伤多有运动或突然扭转史，疼痛局限于损伤部位，活动时加重，休息后缓解。 四、呼吸系统疾病。胸膜炎疼痛随呼吸、咳嗽加重，可伴发热、咳嗽、胸腔积液，血常规提示白细胞升高，胸片可见肋膈角变钝或胸腔积液。自发性气胸多见于瘦高体型青少年或慢性阻塞性肺疾病患者，突发单侧胸痛、呼吸困难，胸部CT可见肺组织压缩＞15%。大叶性肺炎（肺炎链球菌感染）常伴随高热、咳嗽、咳铁锈色痰，胸片可见肺实变影，血常规提示中性粒细胞比例升高。 五、其他系统疾病。脾脏梗死多有血液高凝状态或疟疾病史，突发左上腹剧痛，伴发热、白细胞升高，超声或CT可见脾脏局部低回声区。胰腺尾部肿瘤早期多无症状，随肿瘤增大压迫周围组织可出现隐痛，肿瘤标志物CA19-9升高，增强CT可见占位性病变。带状疱疹累及左侧胸部时，疼痛1-3天后皮肤出现簇集性水疱，病毒学检测阳性可确诊。 特殊人群需注意：孕妇因子宫增大压迫胃部可能诱发GERD，建议少食多餐，餐后避免平躺；儿童若疼痛伴发热、咳痰，需警惕肺炎或胸膜炎，避免剧烈活动；糖尿病患者出现胸痛需优先排除心肌梗死，避免因神经病变掩盖典型症状。若疼痛持续＞24小时、伴随呼吸困难、呕血或黑便，应立即就医，避免延误治疗。
心悸是患者自觉心脏跳动的不适感，分为生理性与病理性。生理性心悸由剧烈运动、精神紧张等诱因引发，去除诱因多可自行缓解；病理性心悸与心血管、内分泌等疾病相关，儿童心悸需警惕先心病等，老年人要重视心脏老化相关疾病，有基础病史者要考虑病情复发加重，出现心悸先判生理性或病理性，生理性靠休息调整缓解，病理性需就医依病因治疗。 一、心悸的定义 心悸是指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感，可表现为心跳过快、过慢、不齐或增强等情况。 二、生理性心悸的情况 1.诱因相关：剧烈运动时，身体代谢加快，心脏需加强收缩来满足机体需求，可引发心悸；精神过度紧张、焦虑时，神经内分泌调节变化会影响心脏节律导致心悸；过量饮酒、饮用浓茶或咖啡等，其中的酒精、咖啡因等成分会刺激心脏，引起心悸，此类情况去除诱因后通常可自行缓解。 2.年龄性别体现：儿童生理性心悸可能因剧烈玩耍等引发，一般不伴随严重基础疾病；成年人因生活节奏等因素，偶发的生理性心悸较常见，无明显性别特异性差异。 三、病理性心悸的相关疾病 1.心血管疾病：心律失常是常见原因，如早搏（包括房性早搏、室性早搏等），心电图可发现心脏电活动异常；房颤时心房跳动紊乱，患者会有明显心慌感；心力衰竭患者心脏泵血功能下降，为维持机体供血，心脏代偿性加快跳动，从而出现心悸，这类患者多有基础心脏病史，如冠心病、心肌病等。 2.内分泌疾病：甲状腺功能亢进时，甲状腺激素分泌过多，机体代谢亢进，心脏负担加重，导致心跳加快引发心悸，患者常伴多汗、消瘦等表现；贫血患者因血液携氧能力下降，心脏需通过增快心率来弥补氧供不足，进而出现心悸，常见于缺铁性贫血等情况。 四、不同人群心悸的特点及注意事项 1.儿童：儿童出现心悸需警惕先天性心脏病等，若伴随口唇发绀、活动耐力下降等表现，应及时就医进行心脏超声等检查排查；儿童生理性心悸多因剧烈哭闹、玩耍等引起，家长需注意观察诱因并避免孩子过度兴奋。 2.老年人：老年人心脏功能逐渐衰退，出现心悸时更要重视，可能是心血管系统老化相关疾病所致，如冠心病进展、心律失常加重等，应及时就医完善心电图、心脏彩超等检查明确病因。 3.有基础病史人群：有心脏病史者出现心悸，要考虑病情复发或加重，需评估原发病控制情况；有内分泌病史者（如甲亢患者）出现心悸，要检查甲状腺功能，调整相关治疗方案。 五、心悸的应对原则 出现心悸时，首先要初步判断是生理性还是病理性。生理性心悸通过休息、调整生活方式多可缓解；病理性心悸需及时就医，医生会通过详细问诊、心电图、血液检查（如甲状腺功能、血常规等）等明确病因，针对不同病因进行相应治疗，如心律失常需根据具体类型采取药物或非药物（如射频消融等）治疗，内分泌疾病导致的则针对原发病进行处理。
功能性心悸不是器质性疾病，而是由自主神经功能紊乱引发的功能性症状，患者主观感觉心悸但心脏及其他器官检查无器质性病变，多见于长期情绪紧张、压力大的人群，通常通过生活方式调整和心理干预可有效改善。 一、定义与临床特征 功能性心悸是指无心脏、甲状腺等器官器质性病变，因自主神经（交感神经与副交感神经）调节失衡，导致心脏节律短暂紊乱或心率加快，引发的主观心悸症状。临床特点包括：症状反复发作但无持续性器质性证据，如心电图、心脏超声等检查均正常；症状常与情绪（焦虑、紧张）、体位变化（站立时）、疲劳或饮食（咖啡因摄入）相关，发作时间短暂（数秒至数分钟），休息或情绪平复后可自行缓解。 二、常见诱发因素 1.生理因素：年轻人群（15-35岁）因交感神经兴奋性高、激素水平波动（如女性月经周期、妊娠期）更易出现；长期熬夜、过度疲劳导致自主神经功能失调。 2.心理因素：长期精神压力、焦虑抑郁倾向者，其交感神经持续激活，导致心率加快、血管收缩，诱发心悸；部分患者存在“心血管神经官能症”，将生理不适过度解读为疾病，形成焦虑-心悸的恶性循环。 3.生活方式：过量摄入咖啡因（咖啡、浓茶、能量饮料）刺激交感神经；吸烟、酗酒、缺乏运动等不良习惯破坏自主神经平衡。 三、鉴别诊断要点 需通过客观检查排除器质性疾病：1.器质性心悸常伴随胸痛、晕厥、呼吸困难等症状，且检查可见异常：如心律失常（房早、室早）、心电图ST-T段改变（心肌缺血）、心脏超声提示心腔扩大或瓣膜反流等；2.功能性心悸无上述伴随症状，动态心电图（Holter）监测多为偶发或生理性心动过速，心脏酶学（肌钙蛋白）、甲状腺功能（TSH）检查均正常。若检查结果异常，需进一步转诊心内科或内分泌科明确病因。 四、处理与干预原则 1.非药物优先干预：①心理调节：通过正念冥想、深呼吸训练（缓慢吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒）降低交感神经活性；②生活方式调整：规律作息（避免熬夜）、减少咖啡因摄入、适度运动（每周≥150分钟中等强度运动）；③认知行为干预：通过科普教育减少对症状的过度关注，避免“灾难性思维”。 2.药物干预：仅在症状严重影响生活时短期使用，如β受体阻滞剂（美托洛尔）、镇静安神药物（阿普唑仑），但需严格遵医嘱，且禁用低龄儿童（＜12岁）。 五、特殊人群注意事项 1.青少年：学业压力、人际关系紧张是主因，建议家长减少过度关注症状，通过心理咨询师引导情绪管理，避免药物依赖。 2.孕妇：激素波动与孕期焦虑叠加，优先通过听音乐、散步等非药物方式缓解，需警惕咖啡因摄入（每日＜200mg）。 3.老年人：多合并高血压、糖尿病等基础病，需先排查器质性病变（如冠心病），再考虑功能性可能，用药前需评估肝肾功能。
心悸治疗需以明确病因并综合干预为核心，优先通过非药物手段改善症状，必要时结合药物治疗，同时需针对不同人群（如儿童、老年人、孕妇等）调整策略，确保治疗安全有效。 一、病因诊断与基础疾病管理 1.全面排查引发心悸的潜在病因，包括通过心电图、动态心电图监测心律失常类型，甲状腺功能检查排除甲亢，电解质检测评估心肌细胞电生理状态，以及结合病史排除贫血、高血压等基础疾病。 2.对确诊基础疾病（如房颤、早搏、甲状腺功能亢进等），需优先控制原发病进展，例如甲状腺功能亢进患者需通过抗甲状腺药物调节激素水平，从而缓解心悸症状。 二、非药物干预措施 1.心理调节与压力管理：长期焦虑、应激状态是心悸常见诱因，可通过正念冥想、渐进式肌肉放松训练等心理疗法降低交感神经兴奋性，研究表明每周3次、每次20分钟的正念练习可使心悸发作频率降低约30%。 2.呼吸与行为干预：采用4-7-8呼吸法（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒）调节自主神经功能，减少心悸发作；避免饮用含咖啡因、酒精的饮品，减少浓茶、辛辣刺激食物摄入，避免剧烈运动或过度劳累。 三、药物治疗原则 1.仅在非药物干预无效或症状严重时使用药物，需根据心律失常类型选择针对性药物，如β受体阻滞剂用于控制窦性心动过速、早搏，Ⅰ类抗心律失常药用于房性心律失常，需注意药物可能的副作用（如心动过缓、房室传导阻滞）。 2.儿童患者应优先非药物干预，避免使用可能影响心脏电生理的药物（如奎尼丁）；老年患者需评估肝肾功能，调整药物剂量，避免药物蓄积导致的心悸加重。 四、特殊人群治疗注意事项 1.儿童（＜12岁）：心悸多与发热、哭闹、剧烈活动相关，需优先排除感染、电解质紊乱，避免使用成人抗心律失常药，必要时在心电图监测下短期使用安全性较高的药物（如胺碘酮）。 2.孕妇：妊娠期间心悸可能与血容量增加、激素变化相关，优先通过休息、左侧卧位等非药物手段缓解，禁用可能影响胎儿的药物，需在产科与心内科联合评估后用药。 3.合并基础疾病患者：糖尿病患者需避免低血糖诱发心悸，通过血糖监测与规律饮食管理；高血压患者需严格控制血压（＜130/80 mmHg），避免血压波动加重心悸。 五、生活方式长期管理 1.规律作息：保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜，研究显示长期睡眠不足6小时者心悸发生率是正常睡眠者的1.8倍。 2.适度运动：选择低强度有氧运动（如步行、太极拳），每周3-5次，每次30分钟，改善心血管调节能力，但需避免剧烈运动或突然运动诱发心律失常。 3.定期复查：对频发心悸或基础疾病患者，建议每3-6个月复查心电图、动态心电图，监测病情变化，及时调整治疗方案。
胸口疼是胸壁、心血管、呼吸系统等多系统结构异常或功能紊乱的典型症状，不同病因的疼痛表现差异显著，需结合疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状初步判断。 一、胸痛的主要病因分类 1.心源性胸痛：由心脏或大血管病变引发，常见于冠心病（心绞痛、心肌梗死）。疼痛多位于胸骨后，呈压榨性、闷胀性或濒死感，可向左肩、左臂、下颌放射，伴随呼吸困难、大汗、恶心，常在劳累、情绪激动后发作，休息或含服硝酸甘油可缓解（心绞痛持续3~5分钟，心梗持续超20分钟且不缓解）。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史人群风险更高，中老年人尤其是男性风险显著增加。 2.非心源性胸痛：胸壁肌肉骨骼问题（如肋间肌拉伤、肋软骨炎），疼痛局限于胸壁某点，按压或深呼吸时加重，常见于剧烈运动、姿势不当后；呼吸系统疾病（如肺炎、气胸），疼痛随呼吸加重，伴随咳嗽、咳痰、呼吸困难，气胸突发时疼痛尖锐，患侧呼吸音减弱；消化系统疾病（如胃食管反流病），疼痛与进食相关，伴随反酸、烧心，夜间或空腹时加重，肥胖、长期饮酒者风险高。 二、特殊人群的胸痛特点 1.儿童及青少年：罕见心源性胸痛，多为胸壁肌肉骨骼问题或轻微呼吸道感染，疼痛短暂、定位模糊，活动后加重但休息后缓解，无持续压榨感，需排除外伤史（如撞击、运动损伤）。 2.孕妇：需考虑围产期心脏负担加重、仰卧位低血压综合征或妊娠期高血压，伴随水肿、血压升高等症状时需警惕子痫前期，突发胸痛伴呼吸困难可能提示肺栓塞。 3.老年女性：因雌激素水平下降，冠心病症状常不典型，如仅表现为胸闷、后背痛而非典型胸骨后疼痛，需加强心电图及心肌酶谱检查，避免漏诊急性冠脉综合征。 三、初步自我鉴别要点 1.疼痛性质：压榨性、濒死感多提示心源性；刺痛、牵扯痛多为胸壁或神经痛；胀痛伴反酸为消化系统。 2.持续时间：心绞痛通常3~5分钟，心梗持续超20分钟；胸壁疼痛多持续数秒至数小时，随呼吸或体位变化。 3.诱发因素：劳累、情绪激动后出现多为心源性；按压胸壁或特定姿势加重多为胸壁问题；空腹、餐后或弯腰时加重多为消化系统。 4.伴随症状：心源性伴随冷汗、气促、晕厥；胸壁疼痛局部压痛明显；呼吸相关疼痛伴咳嗽、咯血多为呼吸系统。 四、紧急就医指征 出现以下情况需立即拨打急救电话：1.胸骨后压榨性疼痛持续超20分钟，含服硝酸甘油无缓解；2.伴随严重呼吸困难、晕厥、大汗淋漓；3.疼痛突然加重，伴口唇发紫、血压骤降；4.孕妇突发胸痛伴下肢水肿、血压异常。日常需记录胸痛发作时间、诱因、缓解方式，就诊时提供给医生，辅助诊断。