北京协和医院骨科
简介：梁锦前，北京协和医院，副主任医师，骨科。
脊柱侧凸，脊柱后凸，脊柱肿瘤，脊柱结核，脊柱骨折，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，腰椎间盘突出等。
副主任医师骨科
混合型颈椎病是颈椎退变或损伤过程中，同时或先后累及神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等两种及以上解剖结构，出现对应类型典型症状的临床综合征。其核心特征是多类型病理改变叠加，导致症状复杂且诊断难度较高。 一、定义与分型特点 1. 定义 混合型颈椎病是颈椎退变或损伤过程中，同时或先后累及神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等两种及以上解剖结构，出现对应类型典型症状的临床综合征。 2. 常见类型组合 临床最常见组合为神经根型+脊髓型（约占60%），其次为神经根型+交感型（约25%），椎动脉型+交感型（约15%）等，不同组合症状叠加导致诊断难度增加。 二、病因与病理机制 1. 颈椎退变基础 颈椎间盘退变（髓核脱水、纤维环破裂）、椎体骨质增生、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化等病理改变可单独或联合影响不同结构。 2. 多因素叠加效应 长期低头、颈椎不稳、颈椎管狭窄等因素导致多节段受累，如颈椎C4~5节段椎间盘突出压迫神经根，同时C5~6节段骨质增生致椎管狭窄压迫脊髓，或合并交感神经末梢炎症引发交感型症状。 三、临床表现与诊断要点 1. 症状叠加表现 神经根型表现为颈肩部疼痛、上肢麻木（如C6神经根支配区），脊髓型出现手脚无力、行走踩棉花感，交感型伴随头晕、心悸、失眠，椎动脉型表现为体位性眩晕、耳鸣。 2. 诊断金标准 结合颈椎MRI明确病变节段及压迫程度，需排除脑血管病、胸廓出口综合征等；脊髓型需与脊髓空洞症鉴别，交感型需与自主神经功能紊乱鉴别。 四、治疗原则 1. 非药物干预优先 颈椎牵引（需在医生指导下进行，避免暴力）、颈椎理疗（超声波、低频电疗）、颈肩部肌肉功能锻炼（如靠墙站立收下巴训练），长期伏案者每30分钟起身活动颈肩。 2. 药物治疗 疼痛明显时短期使用非甾体抗炎药（如塞来昔布），伴神经水肿时可短期使用甘露醇静脉滴注，神经营养药物（甲钴胺）需遵医嘱服用，儿童及孕妇禁用肌松剂。 3. 手术干预指征 保守治疗3个月无效，脊髓受压导致行走困难（如ASIA分级A级），或合并颈椎反弓、椎体滑脱需行手术减压融合。 五、特殊人群注意事项 1. 中老年患者 60岁以上人群需每1~2年进行颈椎MRI筛查，避免自行盲目牵引（可能加重脊髓损伤），合并高血压、糖尿病者需控制基础病后再行非药物干预。 2. 青少年及儿童 因颈椎间盘含水量高，损伤后恢复快但需避免长期低头（如使用电子阅读器时保持30°仰角），发现颈部活动受限伴肢体麻木需立即就医，禁用成人牵引带。 3. 职业人群 长期伏案者（如程序员、教师）每工作45分钟做“米”字操放松颈肩，枕头高度以一拳为宜（侧卧时与肩同宽），避免高枕或无枕睡眠。
颈椎失稳是指颈椎椎体、椎间盘、韧带、关节突关节等稳定性结构因退变、损伤或先天异常受损，导致颈椎在生理活动中出现椎体间相对位移超出正常范围（过伸过屈位X线显示椎体位移＞3mm或角度＞11°）的病理状态，常伴随神经、血管受压风险。 一、定义与病理基础：颈椎稳定性由椎体、椎间盘、韧带、关节突关节等共同维持，当椎间盘退变（水分减少、弹性下降）、椎体边缘骨质增生、黄韧带肥厚、韧带松弛或先天发育异常（如颈椎融合）等导致结构功能下降，颈椎在低头、转头等活动中无法维持力学平衡，椎体间位移超出正常范围，即形成失稳。 二、常见致病因素：1. 年龄相关退变：随年龄增长，椎间盘、韧带逐渐老化，稳定性结构功能下降，多见于中老年人；2. 不良生活方式：长期伏案工作、低头使用电子设备，颈后肌群持续紧张，椎体间压力增加，加速韧带劳损；3. 外伤与劳损：颈椎急性外伤（如车祸、高处坠落）致椎体骨折、韧带撕裂，反复低头或颈部扭转（如长期玩游戏）造成慢性韧带劳损；4. 先天与代谢因素：先天性颈椎融合（如Klippel-Feil综合征）、椎管狭窄，或绝经后女性、老年男性骨质疏松致椎体强度下降，增加失稳风险；5. 疾病影响：类风湿关节炎等免疫性疾病破坏关节与韧带结构，感染或肿瘤也可能削弱颈椎稳定性。 三、典型临床表现：1. 局部症状：颈部疼痛、僵硬，活动时加重，休息后部分缓解；2. 神经压迫症状：压迫脊髓时出现上肢麻木无力、精细动作困难，下肢行走不稳、踩棉花感；压迫神经根则上肢放射性疼痛、麻木；3. 椎动脉供血不足：压迫椎动脉导致头晕、头痛、视物旋转，体位变动时症状加重；4. 吞咽/发声异常：椎体前方骨质增生压迫食管或喉返神经时，可能出现吞咽异物感、声音嘶哑。 四、诊断方法：通过颈椎过伸过屈位X线片筛查椎体位移，CT与MRI清晰显示椎间盘退变、韧带损伤及脊髓受压程度，结合体格检查（压颈试验、臂丛神经牵拉试验）判断神经压迫情况。 五、干预原则：1. 非药物干预优先：调整姿势（避免长期低头），进行颈椎牵引（需专业评估）、热敷、低频电疗缓解疼痛，坚持颈背肌训练（如靠墙收下巴、小燕飞）增强稳定性；2. 药物对症：疼痛明显时短期服用非甾体抗炎药（如布洛芬），但需遵医嘱，避免长期使用；3. 特殊人群管理：儿童颈椎失稳多因先天畸形或外伤，需支具固定，避免剧烈运动；老年骨质疏松患者加强骨密度管理（补充钙剂、维生素D），预防骨折；4. 手术干预：保守治疗无效、神经严重受压（如脊髓型颈椎病）或急性失稳（椎体骨折）时，可考虑椎间盘切除+融合术等手术修复稳定性结构。
脚后跟痛的原因有跟骨骨刺因跟骨长期负重磨损致骨质增生刺激软组织引起中老年人易患、足底筋膜炎因长时间行走等致足底筋膜反复牵拉无菌性炎症晨起及长时间活动后痛不同年龄段均有尤其常站立行走者易患、跟腱炎因跟腱过度使用等致炎症跟腱上方疼痛肿胀活动加剧运动员等爱好运动者易患、跟骨滑囊炎因滑囊受外伤等致炎症长期穿紧身过硬鞋或足部有畸形者易患各年龄段相关、全身性疾病如痛风因尿酸代谢紊乱尿酸盐沉积致突然剧痛红肿中老年人男性多与高嘌呤饮食饮酒有关类风湿关节炎可累及足部关节致痛各年龄段女性发病率高与自身免疫紊乱有关。 一、跟骨骨刺 跟骨骨刺是脚后跟痛较为常见的原因之一。人体的跟骨在长期的负重、磨损等情况下，局部骨质会发生增生，形成骨刺。当骨刺刺激周围的软组织，如肌腱、筋膜等时，就会引起疼痛。中老年人由于骨骼退变等因素，相对更容易出现跟骨骨刺导致脚后跟痛。 二、足底筋膜炎 足底筋膜炎多因长时间行走、跑步、站立等，使足底筋膜受到反复的牵拉，导致筋膜发生无菌性炎症。患者会感觉脚后跟疼痛，尤其在早晨起床后第一次踩地时，疼痛较为明显，行走一段时间后可能会有所缓解，但长时间活动后又会加重。长期穿不合适的鞋子，如鞋底过硬或过软、鞋跟过高或过低等，会增加足底筋膜炎的发生风险，不同年龄段的人都可能患病，尤其以经常需要长时间站立或行走的人群多见。 三、跟腱炎 跟腱是连接小腿肌肉与跟骨的重要结构，跟腱炎通常是由于跟腱过度使用、突然增加运动强度等原因引起。跟腱发生炎症后，会出现脚后跟上方疼痛、肿胀，活动时疼痛加剧。运动员、经常进行剧烈运动的人群是跟腱炎的高发人群，不同年龄中，爱好运动的人群相对更易患病。 四、跟骨滑囊炎 跟骨周围有多个滑囊，起到缓冲和减少摩擦的作用。当滑囊受到外伤、长期摩擦、感染等因素影响时，会发生炎症，即跟骨滑囊炎，导致脚后跟痛。比如长期穿紧身、过硬的鞋子，会反复摩擦跟骨周围的滑囊，引发滑囊炎；一些足部有畸形的人，也容易出现跟骨滑囊炎。各年龄段都可能发病，具体与个体的足部受力情况、鞋子穿着等因素相关。 五、全身性疾病 某些全身性疾病也可能引起脚后跟痛，如痛风。痛风是由于体内尿酸代谢紊乱，尿酸盐沉积在关节等部位引起的炎症反应。当尿酸盐沉积在跟骨周围关节时，会导致脚后跟突然出现剧烈疼痛，还可能伴有红肿等表现。痛风多见于中老年人，男性发病相对多于女性，常与高嘌呤饮食、饮酒等生活方式有关；类风湿关节炎也可能累及足部关节，导致脚后跟痛，类风湿关节炎可发生于各个年龄段，女性发病率相对较高，与自身免疫功能紊乱等因素有关。
要判断是否膝盖骨折，可先观察症状表现，如膝盖骨折疼痛剧烈且持续、肿胀明显且可能加重、严重时出现畸形外观；还可进行初步检查动作，如活动受限、按压有明显压痛；特殊人群需额外注意，儿童骨折症状可能不典型，老年人因骨质疏松骨折症状可能隐匿，一旦怀疑膝盖骨折应立即停止活动并尽快就医行影像学检查确诊。 一、观察症状表现 1.疼痛程度：膝盖骨折通常会引起剧烈且持续的疼痛，相较于一般的膝盖扭伤或挫伤，骨折导致的疼痛更为严重，患者往往难以忍受，且休息后疼痛也难以明显缓解。例如在一些骨折案例中，患者受伤后膝盖部位疼痛剧烈，无法正常站立或活动。 2.肿胀情况：骨折会导致局部血管破裂出血，进而引起明显肿胀。受伤后较短时间内（数小时内）膝盖就可能出现明显肿胀，且肿胀会逐渐加重。与单纯软组织损伤引起的肿胀不同，骨折导致的肿胀范围可能更大，皮肤可能会有紧绷感。 3.畸形外观：严重的膝盖骨折可能会出现膝盖部位的畸形，比如膝盖形态异常，与正常膝盖的外观有明显差异。这是因为骨折端移位等原因导致膝盖的正常结构被破坏，从外观上就能看出异常，但这种明显畸形在一些不完全骨折等情况中可能不明显。 二、进行初步检查动作 1.活动受限：尝试活动膝盖时会发现明显受限，正常情况下可以进行的屈伸等动作在膝盖骨折时无法正常完成，或者活动时会引起剧烈疼痛而不敢活动。比如正常能弯曲到90度的膝盖，骨折后可能弯曲角度明显减小，甚至无法弯曲。 2.按压检查：轻轻按压膝盖周围的重要部位，如膝盖的髌骨、胫骨平台等部位，若出现明显压痛，尤其是按压骨折部位时有剧烈疼痛，提示可能有骨折情况。但要注意按压力度适中，避免加重损伤。 三、特殊人群需额外注意 1.儿童：儿童膝盖骨折时症状可能不太典型，因为儿童的骨骼柔韧性较好，骨折可能为青枝骨折等不完全骨折，肿胀和畸形可能不明显，但疼痛和活动受限可能相对更明显。而且儿童表述疼痛的准确性可能较差，家长需密切观察儿童膝盖受伤后的活动情况等，若儿童膝盖受伤后不愿活动、哭闹明显，要高度怀疑骨折可能。 2.老年人：老年人往往伴有骨质疏松，即使受到较轻的外力也可能发生骨折，其膝盖骨折后症状可能相对隐匿，但疼痛和活动受限通常存在。老年人本身可能有其他基础疾病，在检查和判断时要综合考虑其整体健康状况，且老年人恢复相对较慢，一旦怀疑骨折需及时就医。 需要注意的是，自检只是初步判断，一旦怀疑膝盖骨折，应立即停止活动，避免进一步损伤，并尽快前往医院进行X线、CT等影像学检查以明确诊断，因为影像学检查是确诊膝盖骨折的金标准。
拇外翻手术不能简单判定为小手术，需综合手术复杂程度、风险及不同人群情况判断，轻度简单术式相对小手术范畴，重度、老年、儿童等特殊情况手术风险高或复杂程度不同，要依患者具体病情、拇外翻程度、身体状况等多方面综合考量。 一、从手术复杂程度看 拇外翻手术有多种术式，简单的拇外翻矫正术相对而言可视为小手术范畴。例如，对于一些轻度拇外翻患者，采用软组织手术方式，手术操作相对局限，主要是对拇囊软组织进行松解、切除等操作，手术涉及的解剖结构范围较窄，操作相对简单，手术时间较短，这类手术可归为小手术。但如果是重度拇外翻，合并有跖骨内翻等复杂情况，需要进行截骨矫形等操作，手术涉及的解剖结构较多，操作相对复杂，就不能简单认为是小手术。 二、从手术风险角度 1.轻度拇外翻手术风险：轻度拇外翻手术风险较低，术后恢复相对较快。手术相关的出血风险较小，感染等并发症发生概率较低。对于一般身体状况较好的患者，这类小范围的手术风险可控，术后恢复对日常生活的影响较小。 2.重度拇外翻手术风险：重度拇外翻手术风险相对较高。截骨矫形手术涉及到骨骼的操作，术后有骨折愈合不良的风险，比如截骨端不愈合等情况。同时，由于手术涉及较多结构的调整，术后出现神经损伤、关节僵硬等并发症的可能性也相对增加。对于老年患者或者合并有糖尿病、心血管疾病等基础疾病的患者，手术风险会进一步升高，这类情况就不能将其等同于小手术。 三、不同人群的情况差异 1.年轻患者：年轻患者身体状况一般较好，轻度拇外翻手术恢复相对较快，可较好地耐受手术。但如果是需要复杂处理的重度拇外翻，年轻患者也需要面临较长时间的康复以及手术相关的各种风险。 2.老年患者：老年患者常合并有基础疾病，如高血压、糖尿病等。对于老年患者的拇外翻手术，需要更加谨慎评估。轻度拇外翻手术相对风险较低，但如果是重度拇外翻手术，由于老年患者身体机能下降，术后恢复慢，并发症风险更高，不能简单认为是小手术。 3.儿童患者：儿童拇外翻相对较少见，若发生拇外翻多与先天性因素等有关。儿童处于生长发育阶段，手术需要特别谨慎。一般轻度的先天性拇外翻可能需要观察为主，严重的先天性拇外翻手术需要充分考虑生长发育的影响，手术方式的选择和操作都与成人不同，不能按照成人小手术的概念来简单界定，其手术风险和复杂程度需要根据具体病情精细评估。 总之，拇外翻手术不能一概而论地定义为小手术，需要根据患者的具体病情、拇外翻的程度、患者的身体状况等多方面因素来综合判断。