北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
风湿病的治疗方法以综合管理为主，需结合疾病类型、病情严重程度及患者个体情况制定方案，主要包括以下几类： 一、药物治疗 常用药物分为几类：非甾体抗炎药（NSAIDs）可缓解疼痛、减轻炎症，但无法控制病情进展；改善病情抗风湿药（DMARDs）能延缓关节破坏，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等，适用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等；生物制剂针对特定炎症通路，如肿瘤坏死因子-α抑制剂、白细胞介素-6受体拮抗剂等，适用于中重度活动期患者；糖皮质激素短期用于快速控制急性炎症，但长期使用需警惕副作用；痛风患者需降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他）维持尿酸水平。药物选择需根据病情、合并症及药物耐受性调整，避免自行增减剂量。 二、非药物干预 物理治疗是重要辅助手段：运动疗法以低冲击性锻炼为主，如游泳、太极、关节活动度训练，可增强肌肉力量、维持关节功能；热疗、冷疗等局部理疗缓解疼痛；职业治疗帮助患者调整日常活动方式，减少关节负担；心理支持与患者教育可提升治疗依从性，缓解焦虑情绪。生活方式调整需贯穿全程：控制体重以减轻关节负荷，戒烟限酒降低炎症风险，均衡饮食限制高嘌呤食物（痛风）及高糖高脂摄入，同时补充钙与维生素D预防骨质疏松。 三、手术治疗 适用于药物与非药物治疗效果不佳的终末期患者：关节置换术（如膝关节、髋关节置换）用于关节严重畸形、功能障碍者，可显著改善生活质量；滑膜切除术针对类风湿关节炎滑膜增生明显、药物无法控制炎症者，减少滑膜炎症对关节的侵蚀；关节镜手术通过清理关节内游离体、滑膜组织，适用于早期关节腔病变患者。手术需严格评估适应症，术后仍需长期药物与康复配合。 四、特殊人群管理 儿童风湿病患者（如幼年特发性关节炎）需优先非药物干预，药物选择以安全性为核心，甲氨蝶呤在儿科规范使用下可有效控制病情，避免低龄儿童使用生物制剂；老年患者需加强肝肾功能监测，调整药物剂量以降低副作用风险，合并高血压、糖尿病者需同步管理基础疾病；孕妇风湿病患者需平衡治疗需求与胎儿安全，非甾体抗炎药妊娠晚期慎用，生物制剂需风湿科与产科联合评估；合并严重感染或免疫低下者需暂缓免疫抑制剂使用，优先控制基础感染。 五、长期随访与康复 定期复查关键指标（如类风湿因子、血沉、尿酸水平）以调整治疗方案，每3-6个月评估药物疗效及副作用；康复计划需个体化，结合功能锻炼、物理因子治疗及心理支持，避免过度活动导致关节损伤；终末期患者需建立多学科协作管理模式，整合骨科、康复科、营养科资源，提升生活自理能力。
血沉高并不等同于风湿，而是多种原因可导致血沉升高，其中风湿性疾病是常见原因之一，但需结合其他检查综合判断。 一、血沉的定义及检测意义：血沉即红细胞沉降率（ESR），指红细胞在一定条件下的沉降速度，是反映体内炎症反应或组织损伤的非特异性指标。正常参考值因性别、年龄存在差异，成年男性为0~15mm/h，成年女性为0~20mm/h，儿童参考范围更低（0~10mm/h）。血沉升高提示可能存在炎症、感染或组织损伤，但无法仅凭此判断具体病因。 二、血沉升高的常见原因：可分为风湿性疾病与非风湿性疾病两类。风湿性疾病中，类风湿关节炎（活动期血沉常显著升高，多＞30mm/h）、系统性红斑狼疮（活动期常见血沉升高）、强直性脊柱炎（炎症期血沉加快）等自身免疫性疾病均可能导致血沉升高。非风湿性疾病包括感染（如细菌感染、结核）、贫血（缺铁性、巨幼细胞性贫血因红细胞数量下降导致血沉加快）、恶性肿瘤（如肺癌、胃癌等实体瘤可刺激炎症因子分泌）、创伤（如骨折后局部炎症反应）、心血管疾病（急性心肌梗死后3~4天血沉升高）、慢性肾病（肾功能不全时蛋白异常导致血沉加快）等。 三、风湿性疾病中血沉升高的特点：多数风湿性疾病在活动期血沉显著升高，且与疾病活动度相关，如类风湿关节炎患者病情加重时血沉进一步升高，缓解期可降至正常范围。但需注意，部分早期风湿性疾病（如类风湿关节炎早期）或病情稳定期的患者，血沉可能正常，因此血沉正常不能排除风湿性疾病。 四、血沉升高的临床评估方法：血沉仅为辅助诊断指标，需结合患者症状（如关节疼痛、晨僵、皮疹、发热）、体征（关节肿胀、晨僵持续时间＞1小时）及其他检查综合判断。例如，类风湿关节炎诊断需符合ACR/EULAR分类标准，包括血沉、类风湿因子、抗核抗体谱、关节超声或MRI等检查；系统性红斑狼疮需结合抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体及狼疮带试验等。 五、特殊人群的注意事项：老年人因生理性代谢特点，血沉可能轻度升高，需结合关节疼痛等症状判断是否为病理性升高；儿童血沉正常范围与成人不同，检测时需参考年龄标准，避免误判；女性月经期、妊娠期（孕中后期）因雌激素水平变化或纤维蛋白原增加，血沉可能生理性升高；贫血患者（尤其是缺铁性贫血）需通过铁代谢检查明确贫血类型，排除缺铁性贫血导致的血沉加快；长期吸烟、肥胖者因炎症因子水平升高，血沉可能偏高，建议控制生活方式后复查；有感染、肿瘤等基础疾病者，血沉升高需警惕原发病进展，建议及时就医排查感染源或肿瘤病灶。
类风湿关节炎治疗需采用多维度综合策略，包括药物干预、非药物管理及特殊人群个体化方案，以控制炎症、延缓关节破坏并提升生活质量。 1. 药物治疗： 1. 改善病情抗风湿药：作为基础治疗，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等药物需长期规律使用，可延缓滑膜增生与关节侵蚀，用药期间需定期监测血常规、肝肾功能，避免骨髓抑制或肝损伤。 2. 生物制剂：针对肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等通路的抑制剂（如阿达木单抗、托珠单抗），适用于传统药物疗效不佳者，需在专科医生指导下使用，治疗期间需评估感染风险。 3. 非甾体抗炎药：短期缓解疼痛与炎症，如塞来昔布、布洛芬，用于急性发作期，长期使用需警惕胃肠道损伤、肾功能影响，老年患者慎用非选择性COX抑制剂。 4. 糖皮质激素：短期小剂量用于控制急性炎症（如泼尼松），长期使用可能引发骨质疏松、血糖升高，需逐步减量以避免反跳现象。 2. 非药物干预： 1. 运动康复：炎症缓解期进行低冲击运动（如游泳、太极拳），增强关节周围肌肉力量，维持关节活动度，避免过度负重或剧烈运动加重损伤。 2. 物理治疗：热疗（如温水浴）、冷疗（急性期冷敷）结合超声波治疗，可改善局部血液循环，缓解晨僵与疼痛。 3. 营养管理：均衡摄入富含钙、维生素D的食物（如奶制品、深绿色蔬菜），补充Omega-3脂肪酸（如深海鱼类），减少饱和脂肪酸摄入，有助于减轻炎症反应。 4. 心理干预：通过认知行为疗法缓解焦虑情绪，提升治疗依从性，必要时寻求专业心理支持。 3. 特殊人群管理： 1. 儿童患者：优先采用非药物干预（如温水浴、关节活动训练），避免使用影响骨骼发育的糖皮质激素，必要时选择低毒性药物（如羟氯喹），定期监测生长发育指标。 2. 老年患者：合并肾功能不全者需调整药物剂量，避免肾毒性NSAIDs，加强骨密度筛查，预防性补充钙剂与维生素D，降低骨质疏松风险。 3. 孕妇患者：妊娠中晚期慎用TNF-α抑制剂，可短期使用低剂量泼尼松，产后根据哺乳需求选择对乳汁影响小的药物，避免哺乳期长期使用甲氨蝶呤。 4. 合并心血管疾病者：慎用非甾体抗炎药，优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），生物制剂需评估感染风险，避免增加血栓事件。 5. 治疗过程中需根据患者年龄、性别、生活方式（如吸烟、酗酒）及病史（如糖尿病、感染史）调整方案，定期复查炎症指标（如血沉、C反应蛋白）与关节影像学变化，确保治疗安全有效。
红斑狼疮早期症状具有多样性和隐匿性，常见于育龄期女性，早期表现可能包括皮肤黏膜症状、全身症状、关节肌肉症状、血液系统异常及肾脏受累迹象，这些症状缺乏特异性，易被忽视。 一、皮肤与黏膜表现 1. 面部蝶形红斑：多见于鼻梁和双颊，呈对称分布，光照后加重，红斑消退后可能留色素沉着或萎缩性瘢痕。部分患者早期仅为局部红斑或盘状红斑，需与其他皮肤疾病鉴别。 2. 光敏感：皮肤暴露于日光或紫外线后出现红斑、瘙痒或原有皮疹加重，是常见早期症状之一，需注意区分生理性晒斑与病理性光敏感。 3. 口腔溃疡与黏膜损害：反复发作的无痛性口腔溃疡（多见于颊黏膜、舌缘），部分患者出现鼻腔、生殖器黏膜溃疡，易与复发性阿弗他溃疡混淆。 二、全身症状 1. 不明原因发热：约80%患者早期出现发热，以低热（37.5~38.5℃）为主，部分表现为持续性低热，抗生素治疗无效，需结合其他症状综合判断。 2. 乏力与体重下降：早期常感明显乏力，休息后难以缓解，伴体重非刻意下降（1个月内＞5%），需排除其他慢性疾病如感染、肿瘤。 三、关节与肌肉症状 1. 对称性关节炎：多见于手、腕、膝、踝等关节，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，呈非侵蚀性（X线无关节破坏），晨僵持续时间通常＜1小时，易与类风湿关节炎混淆。 2. 肌痛与肌炎：少数患者出现肌痛或轻度肌炎，表现为近端肌无力，如抬臂困难，肌酸激酶（CK）可能轻度升高，但一般无明显肌酶显著升高。 四、血液系统异常 1. 贫血：多为正细胞正色素性贫血，与疾病活动或慢性炎症相关，部分患者因肾脏受累导致促红细胞生成素减少或铁利用障碍。 2. 白细胞与血小板减少：白细胞（尤其是淋巴细胞）降低，血小板减少可能与免疫复合物破坏或脾脏清除有关，易合并感染风险。 五、其他系统早期迹象 1. 肾脏受累：早期可无明显症状，尿常规检查可见蛋白尿、镜下血尿或管型尿，需定期监测肾功能指标（如血肌酐、尿素氮）。 2. 心血管系统：心包炎早期可能仅超声心动图提示少量心包积液，无明显胸痛；肺动脉高压罕见但需警惕。 特殊人群提示： - 儿童患者：以发热、皮疹、关节痛为主，可伴溶血性贫血，肾脏受累较成人更早出现，需加强早期筛查。 - 老年患者：症状隐匿，多器官受累（如肺部、心血管）表现突出，误诊率较高，需关注血清学指标（如抗核抗体谱）。 - 有家族史者：直系亲属患病者需定期检查抗核抗体（ANA）、补体C3/C4，早期发现亚临床异常。
风湿热的5个主要表现包括关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈病。这些表现多与A组链球菌感染后的免疫反应相关，常累及心脏、关节等多个系统，需结合年龄、病史等综合评估。 1. 关节炎：是风湿热最常见的表现，多为游走性、多发性大关节炎，累及膝、踝、肘、腕等关节，表现为关节红肿、疼痛、活动受限，局部皮温升高，可伴压痛。儿童患者关节症状更明显，疼痛常导致活动减少，家长需观察其步态是否异常。症状通常在链球菌感染后1~6周出现，抗生素治疗后可缓解，但易反复发作，水杨酸类药物可辅助缓解症状。 2. 心脏炎：是风湿热最严重的表现，可累及心肌、心内膜、心包。急性期表现为心肌炎（心动过速、心音减弱、心电图ST-T段改变）、心内膜炎（二尖瓣或主动脉瓣关闭不全杂音）、心包炎（心包摩擦音、少量积液），严重时引发心力衰竭，出现呼吸困难、水肿等。儿童和青少年心脏炎发生率更高（约40%~70%），若未及时治疗，慢性期可形成风湿性心脏病，导致瓣膜永久性损害。 3. 皮下结节：为特征性表现，多位于肘、腕、膝等关节伸侧皮下组织，呈圆形、质硬、无痛性结节，直径0.5~2cm，可推动，常对称分布。多见于风湿活动期，与心脏炎并存，持续数周至数月，消退后不留痕迹。成人发生率较低（2%~10%），儿童发生率约5%~10%，需与类风湿结节鉴别（后者质硬伴疼痛，多位于关节隆突部）。 4. 环形红斑：表现为淡红色环状或半环状皮疹，边缘稍隆起，中心苍白，直径2~10cm，多见于躯干及四肢近端，无瘙痒，可反复发作，消退后不留色素沉着。皮疹多在链球菌感染后1~4周出现，与免疫复合物沉积相关，儿童和青少年多见（女性略多），需排除猩红热、玫瑰糠疹等其他红斑性疾病。 5. 舞蹈病：多见于5~15岁儿童，女性发病率是男性的2~3倍，表现为突发、无目的、快速的不自主动作，如挤眉弄眼、伸舌、耸肩、肢体舞动，情绪紧张时加重，睡眠时消失。可单独发生或与心脏炎并存，与锥体外系功能紊乱有关，可导致肌力下降、动作笨拙，严重影响日常生活。患儿需注意安全，防止因动作失控跌倒，症状通常持续数周至数月，少数可反复发作。 特殊人群提示：儿童患者需密切监测心脏功能，避免剧烈活动；舞蹈病患儿需专人看护，防止意外伤害；成人患者应定期复查心脏超声，警惕瓣膜后遗症；有链球菌感染史（如咽峡炎、扁桃体炎）者需及时治疗，避免风湿热发作。早期识别和治疗可显著降低心脏瓣膜损害等严重后遗症风险。