北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
痛风治疗需以综合管理为核心，通过非药物干预与药物治疗相结合，长期控制尿酸水平并减少发作频率，同时兼顾特殊人群个体化需求。以下是关键治疗方法及科学依据： 一、非药物干预为治疗基础 1. 饮食控制：严格限制高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤等），每日嘌呤摄入量控制在150mg以内；适量选择中低嘌呤食物（如鸡蛋、低脂奶、新鲜蔬菜），避免食用加工肉制品（如香肠、腊肉）。高果糖饮料（如含糖碳酸饮料、果汁）会升高尿酸，应限制摄入；酒精（尤其是啤酒和白酒）会抑制尿酸排泄，需严格避免。 2. 水分摄入：每日饮水量保持在2000~3000毫升，以白开水、淡茶水或苏打水为主，促进尿酸排泄。出汗较多时需额外补充水分，避免脱水导致尿酸浓度升高。 3. 体重管理：肥胖是痛风的重要危险因素，超重或肥胖者需通过饮食控制与运动减重，目标BMI控制在18.5~23.9。减重需循序渐进，每周减重不超过0.5~1公斤，避免快速减重诱发尿酸波动。 二、药物治疗分阶段实施 1. 急性发作期快速缓解症状：首选非甾体抗炎药（如吲哚美辛、双氯芬酸）或秋水仙碱，必要时短期使用糖皮质激素（如泼尼松），以快速控制关节红肿热痛。药物选择需根据肾功能和合并症调整，避免同时使用多种非甾体抗炎药。 2. 长期尿酸控制：尿酸水平需长期维持在360μmol/L以下（有痛风石者目标值300μmol/L以下）。抑制尿酸生成药物（如别嘌醇、非布司他）适用于尿酸生成过多或肾功能不全者；促进尿酸排泄药物（如苯溴马隆）适用于尿酸排泄减少且无尿路结石者，用药期间需定期监测肾功能及尿常规。 三、生活方式调整贯穿全程 1. 运动管理：选择低强度有氧运动（如游泳、快走、骑自行车），避免剧烈运动（如短跑、举重）和无氧运动，运动强度以运动后心率不超过120次/分钟为宜，每次30分钟左右，每周3~5次。运动前后需适当补水，避免关节受凉和过度疲劳。 2. 避免诱发因素：注意关节保暖，避免受凉（如空调直吹关节）；避免熬夜和过度劳累，保证每日7~8小时睡眠；控制基础疾病（如高血压、高血脂、糖尿病），避免诱发尿酸升高。 四、特殊人群管理需个体化 1. 老年患者：优先非药物干预，控制基础疾病（如高血压、肾功能不全），药物选择以肾功能评估为前提，避免使用肾毒性药物，急性发作期可短期使用糖皮质激素。 2. 妊娠期女性：以非药物干预为主，控制体重和饮食，避免使用秋水仙碱和非甾体抗炎药（妊娠早期禁用），必要时在医生指导下短期使用低剂量药物。 3. 儿童患者：痛风在儿童中罕见，需排查继发性病因（如肾脏疾病、血液病），避免使用影响生长发育的药物，优先通过饮食和水分管理控制尿酸，必要时短期使用药物。 4. 肾功能不全者：避免使用苯溴马隆（肌酐清除率<30ml/min禁用），优先选择抑制尿酸生成药物，定期监测肾功能和尿酸水平，维持尿酸在300μmol/L以下。
未分化结缔组织病的治疗包括一般治疗和药物治疗及特殊人群注意事项。一般治疗有生活方式调整和心理调节；药物治疗包括非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂等，不同药物有相应作用及不良反应需关注；特殊人群如儿童、老年、女性患者治疗各有注意要点，儿童要谨慎用药和心理关怀，老年要考虑药物相互作用及预防骨质疏松等，女性备孕等需调整治疗方案。 心理调节：患者可能因疾病的不确定性等因素产生焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪可能影响病情。家属应给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。患者自身也可通过适当的心理调适方法，如听音乐、冥想等缓解不良情绪。 药物治疗 非甾体抗炎药：如果患者有关节疼痛、低热等症状，可使用非甾体抗炎药，如阿司匹林等，这类药物可以缓解关节疼痛和低热等症状，但要注意其可能引起的胃肠道不适等不良反应，在使用过程中需密切观察。 抗疟药：对于有皮疹等表现的患者，羟氯喹等抗疟药可能有一定疗效。羟氯喹可以改善患者的皮疹等症状，且相对不良反应较少，但需要定期监测眼底等，因为长期使用可能对眼底有一定影响。 糖皮质激素：当患者出现重要脏器受累，如肾脏、肺部等受累时，可能需要使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，但长期使用会带来较多不良反应，如骨质疏松、感染风险增加、血糖升高、血压升高、向心性肥胖等，在使用过程中要严格掌握适应证和剂量，并密切监测相关指标。 免疫抑制剂：对于病情较为严重或糖皮质激素疗效不佳的患者，可能会加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤等。免疫抑制剂可以抑制免疫系统，控制病情进展，但也有骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应，需要定期监测血常规、肝肾功能等指标。 特殊人群注意事项 儿童患者：儿童未分化结缔组织病患者在治疗时，药物的选择和剂量需要更加谨慎。例如，糖皮质激素的使用要权衡利弊，因为儿童处于生长发育阶段，长期使用可能影响生长发育。免疫抑制剂的使用也需要严格掌握适应证，密切监测药物不良反应，如甲氨蝶呤可能影响儿童的骨髓造血功能等，要定期进行血常规等检查。同时，儿童患者的心理关怀也很重要，要关注儿童的心理状态，给予心理支持。 老年患者：老年未分化结缔组织病患者多伴有其他基础疾病，在药物治疗时要考虑药物之间的相互作用。例如，使用非甾体抗炎药时，老年患者胃肠道功能相对较弱，更容易出现胃肠道出血等不良反应，需要密切观察。使用糖皮质激素时，老年患者骨质疏松风险更高，要注意预防骨质疏松，可补充钙剂和维生素D等。免疫抑制剂的使用也需要更谨慎评估其对肝肾功能的影响，因为老年患者肝肾功能可能有所减退。 女性患者：女性未分化结缔组织病患者如果有生育计划，需要在医生指导下调整治疗方案。例如，部分免疫抑制剂可能对胎儿有影响，在备孕和怀孕期间可能需要调整药物。同时，女性患者在月经周期等生理变化时，病情可能有一定波动，要注意观察病情变化，及时与医生沟通调整治疗。
肠炎脊柱关节炎（炎性肠病性关节炎）的治疗需结合肠道疾病控制与脊柱关节症状管理，主要通过非药物干预、药物治疗、手术治疗及生活方式调整综合管理。 一、非药物干预措施 1. 运动康复：建议进行低强度有氧运动如游泳、散步，每周3-5次，每次30分钟左右，可改善脊柱灵活性，维持关节功能。避免剧烈运动和负重活动，防止肠道症状加重。瑜伽中的温和脊柱伸展体式（如猫牛式）需在专业指导下进行，逐步增加幅度。 2. 物理治疗：在风湿科和康复科医生指导下进行热疗（急性期）或冷疗（慢性期），缓解关节疼痛；超声波、电疗等物理因子治疗可促进局部血液循环，减轻炎症。严重脊柱畸形患者可评估脊柱矫正器使用必要性。 3. 生活方式调整：严格戒烟，吸烟与炎性肠病活动度及脊柱关节炎进展相关，研究显示戒烟可降低疾病活动度。饮食上建议低脂、易消化、富含蛋白质的食物，避免辛辣、酒精及刺激性食物，补充维生素D和钙预防骨质疏松。 二、药物治疗策略 1. 抗炎止痛：非甾体抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布、双氯芬酸可缓解关节疼痛，但需注意胃肠道刺激，建议短期使用，优先选择对肠道影响较小的选择性COX-2抑制剂，有活动性肠道炎症时需谨慎，必要时联用胃黏膜保护剂。 2. 免疫调节：甲氨蝶呤可用于中重度病例，每周10-15mg口服，需定期监测血常规和肝功能，避免骨髓抑制风险。硫唑嘌呤适用于合并肠道炎症的患者，维持缓解期使用。 3. 生物制剂：TNF-α抑制剂如英夫利昔单抗、阿达木单抗，对合并克罗恩病或溃疡性结肠炎的脊柱关节炎疗效明确，可降低肠道炎症活动度并改善关节症状，需在专科医生指导下使用，治疗期间需监测感染风险。 三、肠道疾病控制 1. 氨基水杨酸制剂：如柳氮磺吡啶、美沙拉嗪，适用于溃疡性结肠炎合并关节症状的患者，需根据肠道炎症程度调整剂量，常见副作用为胃肠道不适。 2. 糖皮质激素：泼尼松用于急性肠道炎症发作期，短期使用可控制病情，长期使用需监测骨质疏松、感染等副作用，避免突然停药。 四、手术治疗指征 1. 肠道并发症：对于药物无法控制的肠梗阻、肠穿孔、肛周脓肿等，需外科手术切除病变肠段，如回肠造瘘术、结肠切除术等，术后需评估脊柱关节症状是否改善。 2. 脊柱畸形矫正：严重脊柱后凸畸形影响呼吸功能时，可考虑脊柱截骨术，但需在风湿科和骨科医生共同评估后进行，术前需确保肠道炎症完全缓解。 五、特殊人群管理 1. 儿童患者：优先采用物理治疗和运动康复，避免使用免疫抑制剂如甲氨蝶呤，非甾体抗炎药需严格遵医嘱，监测生长发育指标。 2. 老年患者：优先选择胃肠道安全性较高的药物，如塞来昔布，同时注意心血管风险，避免联用多种NSAIDs，定期复查肝肾功能。 3. 孕妇：妊娠前需风湿科和产科医生评估，生物制剂在妊娠中晚期（20周后）使用需权衡利弊，优先选择对胎儿影响较小的药物，如硫唑嘌呤可在医生指导下使用。
痛风患者可以运动，低强度有氧运动中散步要选平坦路面且出现不适即停；游泳时关节受冲击力小，急性发作期不宜进行；太极拳动作缓慢柔和，练习要选合适环境且出现不适停，运动时要关注自身状况并做好热身放松。 低强度有氧运动 适合运动：散步是较为适合痛风患者的低强度有氧运动。痛风患者在缓解期可进行适量散步，一般每次散步时间可控制在30-60分钟，速度以自我感觉轻松为宜。研究表明，适当的散步能促进血液循环，帮助身体代谢废物，对尿酸的排泄有一定积极作用。对于不同年龄的痛风患者，年龄较小的痛风患者身体机能相对较好，可适当增加散步的频率，但每次时间不宜过长；年龄较大的痛风患者则要根据自身身体状况调整，避免过度劳累。性别方面，男性和女性痛风患者在散步时无特殊性别差异，但都要根据自身情况调整。生活方式方面，长期久坐的痛风患者更应通过散步来改善身体代谢状况。 注意事项：散步时应选择平坦的路面，避免关节损伤。如果在散步过程中出现关节疼痛等不适症状，应立即停止散步。 游泳 适合运动：游泳是对痛风患者较为友好的运动方式，因为在游泳时关节受到的冲击力较小。痛风患者可以进行游泳运动，每次游泳时间可控制在20-40分钟，每周可进行3-5次。水的浮力能减轻关节的负担，使关节在相对无压力的情况下活动，有助于保持关节的灵活性和肌肉的力量。不同年龄的痛风患者，儿童痛风患者进行游泳运动时要注意安全，在成人陪同下进行，且运动强度不宜过大；老年痛风患者游泳时要注意水温，避免受凉，同时要控制好游泳时间和强度。性别方面，男女痛风患者游泳时注意事项无明显差异，但都要注意游泳后的保暖。生活方式方面，长期缺乏运动的痛风患者可通过游泳来改善身体状况。 注意事项：游泳后要及时擦干身体，避免受凉引发关节不适。如果痛风处于急性发作期，不建议进行游泳运动。 太极拳 适合运动：太极拳动作缓慢、柔和，对关节的损伤较小，适合痛风患者练习。痛风患者可选择简化太极拳等相对温和的套路进行练习，每次练习时间可控制在20-30分钟，每天可练习1-2次。太极拳的动作能帮助痛风患者调节呼吸，促进气血流通，对改善身体的代谢功能有一定帮助。不同年龄的痛风患者，年轻痛风患者可选择更具挑战性的太极拳套路，但要注意循序渐进；老年痛风患者要选择简单的招式，注重动作的准确性和稳定性。性别方面，男女痛风患者练习太极拳时无特殊差异，但都要根据自身身体状况调整动作幅度和强度。生活方式方面，经常处于紧张状态的痛风患者通过练习太极拳可缓解压力，改善身体的代谢和关节状况。 注意事项：练习太极拳时要选择空气流通良好的环境，避免在寒冷、潮湿的环境中练习。如果在练习过程中出现关节疼痛加剧等情况，应停止练习并咨询医生。 痛风患者在运动时要密切关注自身身体状况，根据病情和身体反应调整运动方式和运动量，同时在运动前后要做好热身和放松活动，以减少运动损伤的发生。
痛风结晶消除可通过药物、生活方式调整、手术等方法。药物用降尿酸药需遵医嘱，肾功能不全者用药谨慎；生活方式要低嘌呤饮食、限酒、多喝水；结晶大致关节功能障碍等时手术，手术有适应证等；还需定期监测血尿酸、肾功能等指标调整治疗。 一、药物治疗 痛风结晶的消除可通过药物来实现，常用的药物主要是降尿酸药物。例如别嘌醇，它能抑制尿酸合成，从而降低血尿酸水平，随着血尿酸水平的降低，沉积的痛风结晶有可能逐渐溶解；非布司他也是一种有效的抑制尿酸合成的药物，通过减少尿酸生成来帮助降低血尿酸，进而促进痛风结晶的消除；苯溴马隆则是通过促进尿酸排泄来降低血尿酸，当血尿酸水平下降后，也有助于痛风结晶的溶解。但药物的使用需在医生的指导下进行，医生会根据患者的具体情况，如肾功能、血尿酸水平等选择合适的药物。对于有肾功能不全的患者，使用某些降尿酸药物时需要特别谨慎，因为不同的降尿酸药物对肾功能的影响不同。 二、生活方式调整 1.饮食控制： 低嘌呤饮食是关键。应避免食用高嘌呤食物，如动物内脏（肝、肾等）、海鲜（贝类、虾蟹等）、浓肉汤等。多食用低嘌呤的食物，如蔬菜（大部分蔬菜）、水果、牛奶及奶制品等。例如，每天应保证摄入足够的蔬菜，如菠菜、白菜等，水果可以选择苹果、香蕉等。研究表明，严格遵循低嘌呤饮食可以降低血尿酸水平，从而有利于痛风结晶的消除。对于肥胖的痛风患者，控制饮食还有助于减轻体重，因为体重减轻也有利于血尿酸水平的控制。 限制饮酒，尤其是啤酒，因为啤酒中含有较高的嘌呤，饮酒会使血尿酸水平升高，不利于痛风结晶的消除。 2.增加水分摄入： 每天应保证充足的水分摄入，建议每天饮水量在2000-3000毫升以上。充足的水分可以增加尿量，促进尿酸的排泄。对于有心血管疾病等基础疾病的患者，在增加水分摄入时要注意适量，避免因短时间内大量饮水加重心脏等器官的负担。例如，可以分多次饮水，每次饮用200-300毫升左右，保持尿液呈淡黄色或无色。 三、手术治疗 当痛风结晶较大，引起明显的关节功能障碍或压迫周围组织时，可能需要进行手术治疗。手术可以直接取出痛风结晶，解除对关节等组织的压迫。但手术治疗有一定的适应证和禁忌证，医生会评估患者的具体情况来决定是否进行手术。对于老年患者，手术风险相对较高，需要充分评估患者的心肺功能等全身状况；对于有凝血功能障碍等基础疾病的患者，手术前需要先纠正相关的凝血异常等情况，以降低手术风险。 四、定期监测 在采取上述措施消除痛风结晶的过程中，需要定期监测血尿酸水平、肾功能等指标。一般建议每1-3个月复查一次血尿酸，根据血尿酸水平调整治疗方案。例如，如果血尿酸水平控制不理想，可能需要调整降尿酸药物的剂量或种类。对于有慢性肾功能不全的患者，还需要更频繁地监测肾功能，因为降尿酸药物可能对肾功能有一定影响，及时监测可以早期发现肾功能的变化并采取相应的措施。