北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
一 识别典型初期症状 类风湿关节炎初期症状常表现为多关节受累，以对称性发作常见，主要累及手（近端指间关节、掌指关节）、腕、膝、踝等小关节。典型表现包括晨僵持续超1小时（经活动后缓解不明显），关节肿胀伴疼痛（疼痛多为钝痛或胀痛，活动后加重），部分患者可出现不明原因的疲劳、低热（37.5℃-38℃），长期忽视可进展为关节畸形。需注意与骨关节炎（非对称性、晨僵<30分钟）、痛风（急性单关节红肿热痛）等鉴别。 二 及时就医与检查 出现上述症状后应尽快至风湿免疫科就诊，医生会结合症状特点、体征及检查结果综合诊断。关键检查包括：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（特异性约90%），血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）（反映炎症程度），关节超声或MRI可显示滑膜增厚、积液等早期病变。儿童患者需额外检查抗核抗体排除系统性红斑狼疮等疾病。 三 非药物干预措施 优先采用非药物干预控制症状，急性期（关节肿胀明显时）需减少活动并制动，避免负重；缓解期可进行低强度运动（如游泳、骑自行车）及关节活动度训练（每日30分钟，以不引起疼痛为限）。物理治疗方面，急性期48小时内冷敷关节减轻肿胀，慢性期可热敷促进血液循环；专业康复师指导下进行肌力训练（如握力器锻炼），增强关节稳定性。生活方式调整：严格戒烟（吸烟使RA病情加重风险升高30%），控制体重（体重每降低5kg，膝关节负荷减少约20kg），适量摄入深海鱼类（含Omega-3脂肪酸，可能减轻炎症反应）。 四 药物治疗选择 确诊后需根据病情选择药物，以缓解症状并延缓进展。常用药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）短期缓解疼痛肿胀（需监测胃肠道、肾脏副作用）；传统合成抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤，作为基础用药，需定期监测血常规、肝功能；生物制剂（如TNF-α抑制剂）适用于病情进展快者，需评估感染风险；糖皮质激素短期用于急性炎症控制，长期使用需警惕骨质疏松、血糖升高等副作用。所有药物需在医生指导下使用，不得自行调整剂量。 五 特殊人群管理 儿童RA（幼年特发性关节炎）：优先非药物干预（物理治疗、心理支持），禁用阿司匹林（可能诱发Reye综合征），NSAIDs需严格遵医嘱，避免长期使用。老年患者：用药前评估肝肾功能，优先选择胃肠道刺激小的NSAIDs（如塞来昔布），定期监测骨密度。妊娠期女性：需风湿科与产科联合评估，妊娠晚期禁用NSAIDs，传统DMARDs在妊娠早期谨慎使用，生物制剂需严格遵循用药时机。合并糖尿病、高血压者：药物选择需兼顾基础病，避免使用影响血糖、血压的NSAIDs（如吲哚美辛）。
尿酸高需从饮食、生活方式及特殊人群等方面进行管理。饮食上限制高嘌呤食物、增加低嘌呤食物和水分摄入；生活方式上适度运动、控制体重；老年人要避免影响尿酸代谢药物、温和运动及选低嘌呤蛋白；女性不同生理阶段注意相应事项；有基础病史人群要兼顾基础病治疗并个性化制定方案。 一、饮食方面 1.限制高嘌呤食物摄入：高嘌呤食物是导致尿酸升高的重要因素，像动物内脏（猪肝、猪肾等）、部分海鲜（沙丁鱼、生蚝等）、浓肉汤等应严格控制食用量。研究表明，长期大量摄入高嘌呤食物会使体内尿酸生成增多，增加痛风等疾病的发生风险。对于有尿酸高问题的人群，每日应将嘌呤摄入量控制在较低水平，一般建议小于300毫克。 2.增加低嘌呤食物及水分摄入：多吃蔬菜（如白菜、芹菜等）、水果（如苹果、橙子等），它们富含维生素等营养成分且嘌呤含量低。同时要保证充足的水分摄入，每日饮水应在2000毫升以上，这样有助于促进尿酸通过尿液排出体外，降低尿酸浓度。 二、生活方式方面 1.适度运动：坚持适度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。运动可以促进新陈代谢，但要注意避免剧烈运动，因为剧烈运动可能会使乳酸产生增加，抑制尿酸排泄。一般建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动。对于不同年龄的人群，运动强度和方式需适当调整，年轻人可选择较具活力的运动方式，老年人则更适合相对舒缓的运动。 2.控制体重：肥胖是尿酸高的危险因素之一，通过合理饮食和运动将体重控制在正常范围内（体质指数BMI保持在18.5~23.9kg/m2）有助于降低尿酸水平。对于有超重或肥胖问题的尿酸高人群，减轻体重可从减少热量摄入和增加能量消耗两方面着手。 三、特殊人群注意事项 1.老年人：老年人尿酸高时，要特别注意避免使用可能影响尿酸代谢的药物。在运动方面要更加温和，避免过度运动导致关节损伤等问题。饮食上要兼顾营养需求和尿酸控制，保证摄入足够的蛋白质但要选择低嘌呤的蛋白质来源，如鸡蛋、牛奶等。 2.女性：女性在不同生理阶段尿酸高的注意事项有所不同。如更年期女性，由于体内激素变化可能影响尿酸代谢，更要注重饮食和生活方式的调整。在选择运动方式时，要考虑到女性的身体特点，避免对关节造成过大压力的运动。同时，要关注自身激素变化对尿酸水平的影响，定期监测尿酸指标。 3.有基础病史人群：对于本身患有高血压、糖尿病等基础疾病且尿酸高的人群，在控制尿酸的同时要兼顾基础疾病的治疗。例如，服用降压药或降糖药时要注意药物对尿酸代谢可能产生的影响，定期监测尿酸及基础疾病相关指标，在饮食和运动方面要综合考虑两种疾病的需求，制定个性化的方案。
痛风早期症状主要表现为高尿酸血症相关的无症状期、急性单关节炎发作及关节周围软组织炎症，具体特征因个体差异、生活方式及基础疾病不同而有所区别。 一、无症状高尿酸血症期 1. 尿酸值特征：男性血尿酸＞420μmol/L、女性＞360μmol/L时可诊断高尿酸血症，多数患者早期无明显关节症状，仅表现为血尿酸持续升高，持续时间从数月到数十年不等。 2. 风险因素：肥胖（尤其是腹型肥胖）、高血压、糖尿病、高脂血症、肾功能不全、长期高嘌呤饮食（如动物内脏、海鲜）、过量饮酒（尤其是啤酒）、家族遗传（如嘌呤代谢酶基因变异）等人群进展风险更高。 3. 特殊人群：儿童痛风罕见，多与遗传代谢病（如Lesch-Nyhan综合征）相关，早期可能仅表现为血尿酸升高；老年患者因肾功能减退尿酸排泄减少，尿酸值易持续升高但症状隐匿。 二、急性单关节炎发作 1. 典型发作特点：多在夜间或清晨突然起病，关节剧痛、红肿、皮温升高，活动严重受限，最常见于第一跖趾关节（大脚趾内侧），其次为足背、踝、膝等关节，疼痛呈“刀割样”或“烧灼样”，数小时内达高峰。 2. 诱发因素：高嘌呤饮食、剧烈运动、受凉、外伤、感染、利尿剂或阿司匹林等药物可能诱发，部分患者无明确诱因。 3. 症状持续时间：未经治疗者通常持续3-7天自行缓解，关节活动恢复正常，但易反复发作，间隔期逐渐缩短，间隔期内可无明显症状。 三、关节周围软组织炎症 1. 皮下结节（痛风石前期）：尿酸盐结晶在关节周围软组织沉积形成无痛性皮下结节，质地较硬，常见于耳郭、鹰嘴滑囊、第一跖趾关节附近，随病程进展可破溃流出白色尿酸盐结晶，局部皮肤变薄、色素沉着。 2. 慢性炎症表现：反复发作的急性关节炎可导致关节软骨和骨质破坏，老年患者常累及多关节，出现关节僵硬、活动范围缩小，需与类风湿关节炎鉴别，血尿酸检测可明确诊断。 四、特殊人群早期症状差异 1. 老年患者：症状不典型，疼痛程度轻但炎症持续久，常合并肾功能不全，需警惕尿酸排泄障碍导致的高尿酸血症。 2. 女性患者：绝经前因雌激素保护尿酸排泄较多，早期多无关节症状，仅血尿酸轻度升高；绝经后尿酸排泄能力下降，症状与男性相似。 3. 合并基础病患者：高血压、糖尿病患者早期可能仅表现为血尿酸升高，无关节症状，需定期监测尿酸及关节超声，避免进展为痛风。 早期干预以非药物措施为主，包括低嘌呤饮食、每日饮水2000ml以上、控制体重、避免酒精及高果糖饮料，必要时在医生指导下进行降尿酸治疗，可降低急性发作风险。
拔火罐不能直接去除风湿病因，对风湿症状可能有一定短期缓解作用，但无法替代规范的风湿性疾病治疗。 一、风湿性疾病的医学本质与治疗原则 风湿性疾病是一类以关节、肌肉、骨骼疼痛为主要表现的慢性疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等，其核心病因是免疫系统异常激活导致的慢性炎症反应，涉及自身抗体产生、炎症因子释放等复杂病理过程。治疗需针对具体疾病类型，如类风湿关节炎需使用甲氨蝶呤、生物制剂等抗风湿药物，系统性红斑狼疮需激素联合免疫抑制剂，核心目标是控制炎症、延缓病情进展，拔火罐无法从根本上干预风湿病因。 二、拔火罐的作用机制及临床证据 拔火罐通过罐内负压刺激局部皮肤及皮下组织，使毛细血管扩张、局部血液循环加快，同时可能激活皮肤神经末梢，通过神经反射暂时缓解肌肉紧张。目前支持拔火罐对风湿症状作用的研究多为小样本观察或个案报道，缺乏大规模随机对照试验证实其对风湿病因的干预效果。2021年《中国康复医学杂志》发表的研究指出，物理因子治疗（含拔罐）可短期改善慢性肌肉骨骼疼痛，但未发现其对类风湿关节炎患者的关节炎症指标（如血沉、C反应蛋白）有显著影响。 三、拔火罐对风湿症状的影响特点 拔火罐对风湿患者的作用局限于局部肌肉紧张缓解和短期疼痛减轻，尤其对风寒湿邪型痹症（中医概念）的肌肉僵硬可能有暂时改善。但需注意，在风湿活动期（关节红肿热痛明显），拔罐可能加重局部充血和炎症反应，导致疼痛加剧；关节腔内积液或皮肤破损部位绝对禁止拔罐，以免诱发感染或关节损伤。 四、特殊人群使用注意事项 儿童（尤其是3岁以下婴幼儿）皮肤娇嫩、免疫力低，拔罐易导致皮肤破损、感染，且无法配合耐受负压操作，不建议使用。孕妇腰骶部、腹部拔罐可能刺激子宫收缩，增加流产风险，需严格禁止。患有血小板减少、凝血功能障碍（如血友病）的患者，拔罐可能导致皮下出血或血肿，应避免使用。老年人皮肤松弛、代谢减慢，拔罐时需控制负压强度（建议使用轻罐）和留罐时间（不超过10分钟），避免皮肤起疱。 五、科学使用建议 若风湿患者希望尝试拔罐缓解症状，需在正规医疗机构由专业人员操作，选择非关节重点区域（如肩背、腰骶部肌肉丰富处），避免在红肿、变形关节处施术。拔罐后需注意局部保暖，避免受凉加重关节僵硬；拔罐频率建议每周1-2次，单次留罐时间不超过15分钟。风湿患者应优先选择非药物干预手段，如规律运动（游泳、太极等低冲击运动）、热疗、合理膳食（补充Omega-3脂肪酸抗炎）等，同时严格遵循风湿科医生指导，以抗风湿药物控制疾病进展，不可依赖拔罐延误治疗。
双侧骶髂关节炎并非等同于强直性脊柱炎，二者存在关联但并非完全等同。强直性脊柱炎可表现为双侧骶髂关节炎，而双侧骶髂关节炎也可能由其他疾病或生理因素引发。 一、强直性脊柱炎中的双侧骶髂关节炎特征。AS是脊柱关节炎的代表性疾病，双侧骶髂关节炎是其典型影像学表现。根据修订的纽约标准，骶髂关节Ⅲ-Ⅳ级双侧病变是AS诊断的核心依据，常伴随HLA-B27基因阳性（阳性率约90%），炎症指标（血沉、C反应蛋白）升高，临床以隐匿性下腰背痛为主，休息后加重、活动后减轻，夜间痛及晨僵明显，随病情进展可出现脊柱强直。 二、双侧骶髂关节炎的其他常见病因。包括：1. 其他脊柱关节炎，如反应性关节炎（多伴肠道/尿道感染史）、银屑病关节炎（皮肤银屑病）、炎性肠病性关节炎（克罗恩病/溃疡性结肠炎），均可能累及骶髂关节但伴随不同特征性表现；2. 退行性关节炎（骨关节炎），多见于中老年人，非对称性或单侧受累，以关节间隙变窄、骨赘形成为主，炎症指标正常，HLA-B27阴性；3. 创伤或劳损导致的继发性改变，如既往骨折、长期负重；4. 感染性关节炎（如布鲁氏菌感染），可单侧或双侧受累，伴发热、局部红肿。 三、鉴别诊断要点。1. 炎症指标与基因：AS患者血沉、C反应蛋白常升高，HLA-B27阳性率高；退行性关节炎及创伤性改变指标正常，HLA-B27阴性；2. 影像学：AS多为对称性进展性，早期关节面模糊、侵蚀，后期融合；退行性以关节间隙变窄、骨赘为主；3. 症状特点：AS下腰背痛持续≥3个月，晨僵≥30分钟，夜间痛明显；退行性活动后痛、休息缓解，晨僵＜30分钟。 四、治疗原则。1. AS以抗炎、延缓进展为主，非药物干预（游泳、腰背肌锻炼）、NSAIDs缓解症状，生物制剂（TNF-α抑制剂等）控制炎症；2. 其他病因：退行性以体重管理、肌肉训练为主，NSAIDs短期使用；反应性关节炎控制感染，物理治疗；创伤性改变以休息、康复为主，必要时手术。 五、特殊人群注意事项。1. 老年人群：避免过度负重，加强臀肌、腰背肌力量训练，定期监测关节退变进展，避免长期使用强效非甾体抗炎药增加胃肠道风险；2. 儿童与青少年：若存在幼年型骶髂关节炎，需警惕幼年特发性关节炎或幼年型强直性脊柱炎可能，HLA-B27阳性者需加强随访，早期干预可减少脊柱畸形风险；3. 孕妇：优先选择非药物干预（如热疗、轻柔按摩），药物使用需严格评估致畸风险，妊娠晚期禁用非甾体抗炎药；4. 长期吸烟者：吸烟会加重炎症反应，增加脊柱融合风险，需尽早戒烟，戒烟后炎症指标可改善。