河北医科大学第一医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病等疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
心肌痉挛（临床多表现为冠状动脉痉挛）的核心症状为发作性心肌缺血相关表现，典型症状包括胸骨后或心前区压榨性疼痛，可伴放射痛、呼吸困难等，多在安静状态下发作，持续数分钟至数十分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。 一、典型症状表现 1. 胸痛特征：疼痛部位常位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、下颌、颈部或上腹部；性质多为压榨感、憋闷感、紧缩感，偶伴烧灼感；发作无明显劳力诱因，常在夜间或凌晨静息状态下突发，持续时间通常5~15分钟，罕见超过20分钟；休息或含服硝酸甘油后可在数分钟内缓解，部分患者需数分钟至十余分钟自行缓解。 2. 伴随症状：可伴发呼吸困难（因心肌缺血导致心功能下降）、心悸（心率加快或心律失常）、冷汗、恶心呕吐（迷走神经反射），严重发作时可出现血压骤降、晕厥（心输出量锐减），极少数患者可因严重心肌缺血进展为恶性心律失常或心搏骤停。 二、特殊人群症状差异 1. 老年人群：症状常不典型，可表现为上腹痛、牙痛、咽痛等非特异性症状，易被误诊为胃炎、牙髓炎等；因心肌储备功能下降，症状持续时间可能延长，合并高血压、糖尿病者需警惕“无痛性心肌缺血”。 2. 女性患者：胸痛强度常较男性弱，更多伴随乏力、气短、焦虑等非特异性表现，对硝酸甘油反应敏感性降低，心电图ST段抬高表现可能更短暂，漏诊率较高，需结合心肌酶谱动态监测鉴别。 3. 合并基础疾病者：糖尿病患者因神经病变可能无疼痛主诉，但心肌缺血风险显著增加；高血压患者因血管弹性下降，痉挛发作频率更高，且易合并其他血管病变，需严格控制血压以减少发作。 三、诱发与加重因素 1. 常见诱因：吸烟（尼古丁刺激血管收缩）、酗酒（酒精诱发血管反跳性痉挛）、情绪激动（交感神经兴奋）、寒冷刺激（外周血管收缩反射性冠状动脉痉挛）、熬夜（自主神经紊乱）、睡眠呼吸暂停综合征（夜间低氧诱发痉挛）。 2. 发作特点：具有昼夜节律性，多在凌晨3~6时发作；发作频率个体差异大，部分患者仅偶发1~2次，部分可每日发作，长期反复发作可能进展为心肌梗死、心力衰竭或恶性心律失常。 四、需紧急干预的警示信号 若出现胸痛持续超过30分钟不缓解、伴大汗淋漓、血压＜90/60mmHg、意识模糊，或心电图提示ST段持续抬高、心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）显著升高，需立即就医，排除急性心肌梗死或严重心律失常，避免延误抢救时机。
冠状动脉狭窄的症状因人而异，常见的有胸痛、呼吸困难、心悸等，易与其他疾病混淆。其诊断主要依靠临床表现、心电图等检查，治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗，此外患者还需改变生活方式、定期复查、避免诱因。 1.胸痛：这是冠状动脉狭窄最常见的症状之一。疼痛通常发生在胸骨后或心前区，可能向左肩、左臂、颈部或下颌部放射。疼痛的性质可以是闷痛、压榨性疼痛或刺痛，持续时间可能为数分钟到数小时不等。在休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛通常可以缓解。 2.呼吸困难：患者可能会感到呼吸急促、气喘或胸闷。这是由于心肌缺血导致心脏功能下降，无法有效地泵血，从而影响肺部的氧气供应。 3.心悸：患者可能会感到心跳过快、过慢或不齐。这是由于心脏缺血导致心律失常。 4.其他症状：一些患者可能还会出现恶心、呕吐、出汗、乏力等症状。 需要注意的是，这些症状并不一定都同时出现，而且有些症状可能与其他疾病相似，因此容易被忽视或误诊。如果出现上述症状，尤其是在体力活动、情绪激动或饱餐后出现，应及时就医，进行相关检查，以明确诊断。 冠状动脉狭窄的诊断主要依靠临床表现、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查方法。冠状动脉造影是诊断冠状动脉狭窄的金标准，可以明确狭窄的部位、程度和范围。 对于冠状动脉狭窄的治疗，主要包括药物治疗、介入治疗和手术治疗三种方法。药物治疗主要是通过使用抗血小板药物、他汀类药物、硝酸酯类药物等，缓解症状，预防心肌梗死等并发症的发生。介入治疗是通过经皮冠状动脉介入术（PCI），将狭窄的血管扩张或置入支架，恢复血管的通畅性。手术治疗主要是冠状动脉旁路移植术（CABG），通过在心脏表面的血管上搭桥，绕过狭窄的血管，改善心肌的血液供应。 除了治疗外，冠状动脉狭窄患者还需要注意以下几点： 1.改变生活方式：戒烟限酒，低盐、低脂饮食，适量运动，控制体重，保持心情舒畅。 2.定期复查：按照医生的建议定期进行心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查，了解病情的变化。 3.避免诱因：避免过度劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等诱因，以免加重病情。 总之，冠状动脉狭窄是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能会导致心肌梗死、心力衰竭等严重后果。因此，如果出现上述症状，应及时就医，进行相关检查和治疗。同时，患者还需要注意改变生活方式，定期复查，避免诱因，以预防病情的加重。
病史采集需了解一般情况、症状、既往病史等；观察早搏相关症状；体格检查通过心脏听诊初步发现；心电图检查中常规心电图及动态心电图可诊断早搏类型、频率等；其他检查包括超声心动图观察心脏结构功能、血液检查排查甲状腺功能异常等，不同年龄患者检查有不同特点及意义。 症状观察 早搏相关症状：早搏患者可能有心悸、心跳暂停感、胸闷等症状，部分患者可能无明显自觉症状。要注意观察这些症状出现的频率、与活动的关系等。比如在活动后症状是否加重，休息时是否缓解等。 体格检查 心脏听诊：医生通过听诊器进行心脏听诊，可初步发现早搏。早搏时可听到提前出现的心跳，其后有较长的代偿间歇，第一心音增强，第二心音减弱或消失等特征性表现。不同年龄患者的心脏听诊表现可能因心脏结构和功能的差异而有一定区别，例如儿童心脏相对较小，听诊时需要更细致地辨别。 心电图检查 常规心电图：这是诊断早搏最常用的方法。常规心电图可记录到心脏电活动的变化，能明确早搏的类型，如房性早搏、房室交界性早搏、室性早搏等。通过心电图可以看到提前出现的P波（房性早搏）、无P波的QRS波群提前出现（室性早搏）等特征。对于一些偶发早搏的患者，可能需要多次心电图检查或长时间心电图监测来捕捉到早搏。例如，24小时动态心电图（Holter）监测，可连续记录24小时的心电图，能够提高早搏的检出率，了解早搏发生的频率、规律以及与患者活动、症状的关系等。在儿童进行Holter监测时，要注意电极的固定和患儿的配合情况，确保监测结果准确。 其他检查 超声心动图：对于怀疑有心脏结构异常导致早搏的患者，需要进行超声心动图检查。通过超声心动图可以观察心脏的结构和功能，如心室壁的厚度、心脏各腔室的大小、瓣膜的情况等。例如，心肌病患者可能出现心室壁增厚、心腔扩大等超声心动图表现，这些异常可能与早搏的发生相关。不同年龄患者的超声心动图表现解读也需考虑其生长发育阶段的特点，如儿童的心脏结构处于不断发育的过程中，与成人有一定差异。 血液检查：包括甲状腺功能检查等，因为甲状腺功能异常（如甲状腺功能亢进）可引起早搏。通过检测甲状腺激素水平等指标来排除甲状腺疾病导致的早搏可能。对于不同年龄的患者，甲状腺功能检查的临床意义相似，但在儿童中，甲状腺功能异常可能对生长发育产生影响，需要更加关注和准确诊断。
心肌炎是心肌的炎症性疾病，主要因病毒感染、自身免疫反应或理化因素诱发，症状包括胸痛、心悸、呼吸困难等，严重时可进展为心力衰竭或心源性休克，需结合病因与临床表现综合诊断。 1. 诱发因素：病毒感染是最常见诱因，柯萨奇病毒A组（尤其是A2、A4型）、腺病毒（如血清型3、7）及新冠病毒（SARS-CoV-2）感染后心肌炎发生率分别约为0.3%~1%、0.5%~1.2%（研究数据）；自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎可通过免疫复合物沉积心肌引发炎症，约5%~10%患者出现心肌受累；理化因素包括抗肿瘤药物（如阿霉素）、放射治疗、一氧化碳中毒等；其他如结节病、过敏反应及HLA-B27阳性等遗传因素也可能增加风险。 2. 典型症状与体征：轻症表现为活动后心悸、乏力、低热；中度出现胸痛（多为胸骨后钝痛，深呼吸时加重）、气短、心率异常（过快或早搏）；重症可引发急性心力衰竭（端坐呼吸、下肢水肿）、室性心动过速等恶性心律失常，甚至心源性休克（血压<90/60mmHg、四肢湿冷）。体征可见心音减弱、舒张期奔马律，合并心包炎时可闻及心包摩擦音。 3. 特殊人群表现差异：儿童（尤其5岁以下）多以发热、呕吐、精神萎靡起病，约30%无胸痛主诉，易被误诊为“胃肠型感冒”；老年人因基础病多，约60%以“不明原因乏力”或“晕厥”首诊，症状进展快且恢复慢；孕妇感染新冠后心肌炎风险升高约2~3倍，可能与妊娠免疫紊乱及心肌负荷增加有关；合并心脏病、糖尿病者症状更重，肌钙蛋白升高幅度大，需加强24小时动态心电图监测。 4. 诊断关键指标：需结合心肌酶谱（肌钙蛋白I/T升高>0.01ng/mL为诊断界值）、心电图（ST段抬高或压低、心律失常）、心脏磁共振（T2加权像显示心肌水肿）及病毒核酸检测（咽拭子、粪便PCR阳性）。研究显示，肌钙蛋白阳性患者1年内心力衰竭发生率较阴性者高2.3倍。 5. 特殊人群预防与处理：儿童应避免接触呼吸道感染患者，及时接种流感、肺炎球菌疫苗；老年人需控制血压、血糖至目标值（血压<140/90mmHg、糖化血红蛋白<7%）；孕妇感染后需每2周监测心肌酶，避免过度劳累；用药方面，非甾体抗炎药（如布洛芬）可能掩盖症状，儿童禁用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素），糖尿病患者慎用糖皮质激素。
胸痛是临床常见症状，可能由心脏、胸壁、肺部、消化或心理等多系统问题引起，不同原因的疼痛特点与高危因素存在差异，需结合具体表现及背景判断。 一、心脏及心血管系统疾病： 冠心病是中青年及老年人胸痛的重要原因，冠状动脉粥样硬化致心肌缺血，典型表现为胸骨后压榨样疼痛，常在体力活动、情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解，多见于中老年人、高血压/糖尿病患者、长期吸烟者，男性发病年龄较女性早，女性绝经后因雌激素水平下降，风险显著升高。心律失常（如室上速）、心肌炎（病毒感染后1-3周出现，伴发热）、心包炎（胸骨后疼痛，深呼吸或体位改变加重）也可能引发胸痛，需心电图、心肌酶等检查明确。 二、胸壁及肌肉骨骼问题： 肋间神经痛/肋软骨炎表现为沿肋间神经走行的刺痛或灼痛，按压胸壁特定点时疼痛加重，常见于剧烈运动、长期伏案、受凉后，青壮年及长期姿势不良者高发，女性因乳腺组织密度差异可能更易感知胸壁疼痛。胸壁软组织损伤（如撞击、咳嗽导致的肌肉拉伤）疼痛局限于受伤部位，活动或按压时加重，恢复时间与损伤程度相关。 三、呼吸系统疾病： 气胸突发单侧胸痛，伴呼吸困难，多见于瘦高体型青壮年、长期吸烟者或有肺部基础疾病者，剧烈运动或屏气后易诱发，需胸部CT确诊。胸膜炎/肺炎疼痛随呼吸、咳嗽加重，伴发热、咳痰，肺炎多见于儿童及免疫力低下者，胸膜炎可由病毒或细菌感染引起，需血常规、胸片检查。 四、消化系统疾病： 胃食管反流病因胃酸反流刺激食管，疼痛多在餐后1-2小时出现，平卧或弯腰时加重，伴反酸、烧心，肥胖、暴饮暴食、长期饮酒者高发，夜间发作可能影响睡眠。胆囊疾病（胆囊炎/胆石症）可放射至右胸/右肩疼痛，常与高脂饮食相关，中老年女性因雌激素变化影响胆囊功能，风险略高。 五、心理与躯体化症状： 长期焦虑、抑郁状态下，自主神经功能紊乱可引发“功能性胸痛”，表现为短暂刺痛、游走性疼痛，无器质性病变，女性因情感表达差异更易出现此类症状，需结合心理评估及生活方式调整。 特殊人群提示：儿童胸痛多为良性（如生长痛、支气管炎），应优先排除呼吸道感染；孕妇因子宫增大压迫膈肌或孕期激素变化导致反流性胸痛，需避免紧身衣物，少食多餐；老年人尤其是合并基础疾病者，突发胸痛伴大汗、恶心需立即就医，排除急性心梗。