西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
心血管疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
心脏神经官能症的表现以心血管系统症状、自主神经功能紊乱及心理情绪异常为主，常无器质性病变基础，症状特点与精神心理因素密切相关，不同人群表现存在差异。 1. 心血管系统相关表现 1.1 心悸：最常见症状，表现为自觉心跳加快、心慌或心跳不规则，部分患者可感到心前区搏动增强，通常在安静时明显，活动后反而减轻，心率检查多正常或轻度增快（一般＜100次/分钟），但患者主观感受强烈。 1.2 胸痛：多为短暂刺痛或隐痛，部位不固定，常见于左前胸或乳房下，持续数秒至数小时，深呼吸、叹气或情绪激动时加重，休息或转移注意力后可缓解，与典型冠心病心绞痛的压榨性、胸骨后放射痛及持续时间长（＞15分钟）、与运动相关的特点不同。 1.3 心律失常相关感觉：患者常感觉心脏“漏跳”“停搏”或“早搏”，但心电图或动态心电图检查多无明确异常，部分患者可因自主神经紊乱出现窦性心律不齐。 1.4 其他：部分患者可伴胸闷、气短，尤其在空气不流通环境中加重，休息时深呼吸后症状短暂缓解，无器质性心肺疾病证据。 2. 自主神经功能紊乱表现 2.1 交感神经兴奋症状：如阵发性出汗（以手掌、腋下明显）、手抖、面部潮红或苍白、肌肉震颤，活动后或情绪紧张时加重，部分患者有皮肤湿冷表现。 2.2 副交感神经功能异常：可出现头晕、乏力、恶心，少数患者伴胃肠功能紊乱（如腹胀、便秘或腹泻），症状常在情绪波动后加重。 2.3 呼吸改变：表现为呼吸浅快、叹气样呼吸，患者自觉“气不够用”，但动脉血气分析及肺功能检查多正常，过度通气时可能诱发手足麻木、抽搐等碱血症表现。 3. 心理情绪相关表现 3.1 焦虑/紧张情绪：多数患者存在持续性或发作性焦虑，表现为莫名担心、坐立不安，对心脏症状过度关注，反复就医检查仍难以缓解焦虑。 3.2 恐惧/濒死感：部分患者在症状发作时伴强烈恐惧，担心“心脏病发作”“猝死”，需与器质性心脏病急性发作时的濒死感鉴别，后者常伴心电图ST-T改变、心肌酶升高等客观证据。 3.3 情绪调节异常：长期受症状困扰可出现情绪低落、兴趣减退，部分患者合并抑郁倾向，尤其在青少年或合并慢性疾病人群中，易出现学习或工作效率下降。 4. 特殊人群表现差异 4.1 青少年及年轻成年人：多见于学业压力大、社交焦虑或职业适应期人群，症状与考试、人际关系冲突相关，休息或运动后短暂缓解，部分患者因过度关注症状形成“越焦虑越不适”的恶性循环，需结合心理疏导改善。 4.2 女性更年期患者：围绝经期女性因雌激素波动，可出现心悸、潮热、失眠等叠加症状，症状发作与情绪波动、夜间潮热同步，部分患者伴月经紊乱、情绪失控，需排除甲状腺功能异常等器质性问题。 4.3 合并慢性基础疾病或长期精神压力者：如高血压、糖尿病患者，因对疾病过度担忧或药物副作用（如β受体阻滞剂引起的心动过缓），可放大主观不适，表现为症状叠加；长期焦虑障碍患者症状更复杂，常伴睡眠障碍、躯体化症状（如全身游走性疼痛），需多学科联合干预。 5. 症状诊断特点 症状反复发作但无器质性证据，与精神心理应激明确相关，排除冠心病、心肌病、甲状腺功能亢进等疾病后，症状持续存在＞1个月，且患者对症状的痛苦体验与客观检查结果不符，需结合动态心电图、心肌酶谱、心脏超声等检查排除器质性病变。
一、继发性高血压的定义：继发性高血压是由明确的疾病或药物因素引发的血压升高，其发病机制与原发性高血压（病因未明确，约占高血压人群的90%~95%）存在本质区别。继发性高血压需通过针对性检查明确病因，部分患者去除病因后血压可恢复正常，而原发性高血压需长期药物控制。 二、继发性高血压的发病率：在所有高血压患者中，继发性高血压占比约5%~10%，但在特定人群中占比显著更高。例如，年龄<30岁的高血压患者中，继发性病因占比可达20%~30%；慢性肾病患者合并高血压的比例超过50%，其中多数为继发性。不同地区因疾病谱差异，发病率略有波动，但整体呈年轻人群占比相对较高的特点。 三、继发性高血压的常见病因及影响因素： 1. 肾脏疾病：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾动脉狭窄是最主要病因。肾脏缺血或功能受损导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引发水钠潴留和血管收缩，如肾动脉狭窄在年轻人高血压中占比达15%~20%。 2. 内分泌疾病：甲状腺功能亢进（甲亢）因交感神经兴奋性增高、心输出量增加导致血压升高；库欣综合征因糖皮质激素过量引起水钠潴留和血管对升压物质敏感性增强；嗜铬细胞瘤因儿茶酚胺大量释放，表现为血压阵发性升高。 3. 心血管与代谢疾病：多发性大动脉炎（多见于年轻女性）因主动脉分支狭窄引发“无脉症性高血压”；睡眠呼吸暂停综合征（OSA）因夜间反复缺氧刺激交感神经兴奋，长期可导致持续性高血压，肥胖人群OSA合并高血压的比例超60%。 4. 药物因素：长期使用糖皮质激素（如泼尼松）、非甾体抗炎药（如布洛芬）、口服避孕药、某些抗抑郁药（如文拉法辛）等，药物副作用可直接干扰血压调节机制。 5. 年龄与性别：年轻患者（<35岁）高血压需优先排查继发性，因原发性高血压通常随年龄增长发病率升高，而年轻人更易因先天性疾病或急性疾病诱发血压异常；女性围绝经期因雌激素波动可能增加内分泌疾病风险。 四、特殊人群的风险与注意事项： 1. 儿童及青少年：原发性高血压罕见，若发现高血压（如收缩压≥120mmHg且持续升高），需排查先天性肾脏发育异常、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）或心血管畸形。建议每半年监测血压，必要时进行肾脏超声、肾上腺激素水平检测。 2. 慢性肾病患者：肾功能不全（CKD 3期及以上）患者需严格控制血压（目标<130/80mmHg），避免使用肾毒性药物，定期监测肾功能及电解质。 3. 长期服药人群：使用糖皮质激素（如泼尼松>10mg/d连续3个月）、非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）者，需每月监测血压，必要时在医生指导下调整用药方案。 4. 肥胖与代谢异常人群：体重指数（BMI）≥28kg/m2且合并胰岛素抵抗者，需通过低GI饮食（如全谷物、新鲜蔬菜）、每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳）改善代谢指标，降低OSA和胰岛素抵抗风险。 五、筛查与干预建议：对于高血压患者，尤其是年轻、血压突然升高或难以控制者，建议尽早进行继发性病因筛查，包括血常规、肾功能、电解质、尿常规、肾脏超声、肾上腺CT、肾动脉超声等检查。确诊后优先针对病因干预，如肾动脉狭窄可通过支架植入改善血流，内分泌疾病需激素调节，药物诱发者需停药或换药，多数患者在病因控制后血压可恢复正常。
心绞痛典型疼痛位置为胸骨体上段或中段之后至心前区区域，范围约手掌大小，常伴有向左肩、左臂、颈部、下颌等部位的放射痛。老年、女性、糖尿病等特殊人群可能表现为非典型位置疼痛，需结合其他症状综合判断。 一、典型心绞痛疼痛部位及放射特征 1. 胸骨后或心前区：疼痛通常位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，表现为压迫感、闷胀感或窒息感，范围较模糊，一般不局限于一点。临床研究显示，约60%的心绞痛患者以此为首发或主要疼痛部位，疼痛程度多为轻至中度，休息或含服硝酸甘油后可在数分钟内缓解。 2. 常见放射区域：疼痛可放射至左肩、左臂内侧，沿前臂内侧达无名指和小指，或至颈部、咽部、下颌部，表现为喉部紧缩感、下颌疼痛或牙痛。约30%的患者仅出现放射部位不适而无明显胸痛，如左肩部酸胀感或颈部发紧，易被误诊为颈椎病或肩周炎。 二、特殊人群的疼痛位置特点 1. 老年患者：由于感觉神经退化，疼痛定位能力下降，约20%老年患者可表现为上腹部疼痛，需与急性胃炎、胆囊炎等消化道疾病鉴别。部分患者同时伴有恶心、呕吐、出汗等症状，尤其合并高血压、高血脂的老年患者，疼痛位置更易偏离胸骨后，可能出现腰背部疼痛或左季肋部不适。 2. 女性患者：女性心绞痛发作时，放射痛发生率更高，约45%女性患者以颈部、下颌或背部疼痛为主，胸骨后疼痛仅占35%。部分患者主诉“胸部发紧”“胸闷”而非明确疼痛，疼痛程度较轻但持续时间较长（可达10～15分钟），且在情绪激动或餐后发作更频繁，可能与女性血管对缺血的敏感性不同有关。 3. 糖尿病患者：长期高血糖可导致自主神经病变，疼痛定位能力下降，约30%糖尿病患者无典型胸骨后疼痛，表现为胸闷、气短或胸部不适，尤其在餐后或活动后加重。这类患者可能因合并神经病变，对疼痛的感知阈值升高，需结合心电图ST段改变、心肌酶谱等检查综合判断，避免漏诊。 三、非典型心绞痛的常见迷惑性表现 1. 与体位相关：部分心绞痛患者在卧位时疼痛位置更靠近心尖部，站立后可转移至胸骨中下段，这与心肌缺血时血流重新分布有关。此类患者在坐位或站立位时疼痛明显，卧位减轻，需与心包炎（疼痛与体位变化更密切）鉴别。 2. 与呼吸相关：深呼吸或屏气时疼痛加重的情况较少见，多数心绞痛疼痛与呼吸关系不大，而与体力活动、情绪激动相关。若疼痛随呼吸明显变化，需考虑胸膜炎或肋间神经痛，可通过按压胸壁判断是否为局部压痛，心绞痛无此体征。 四、位置异常时的鉴别要点 1. 疼痛持续时间：典型心绞痛疼痛持续3～5分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解（一般不超过15分钟），若持续超过20分钟且疼痛无缓解，需警惕心肌梗死。非典型位置疼痛若持续时间短（<1分钟）或超过30分钟，均需排除其他疾病。 2. 伴随症状：心绞痛常伴随出汗、心悸、呼吸困难，而非心绞痛的胸痛可能伴随反酸、嗳气、咳嗽等消化道或呼吸道症状。例如，胃食管反流病患者多在餐后发作，伴有反酸、烧心，硝酸甘油不能缓解，而心绞痛对硝酸甘油敏感。 临床诊断心绞痛需结合疼痛部位、诱因、缓解方式及心电图检查，特殊人群若出现非典型位置不适，建议尽早完成心脏超声、冠状动脉CT等检查，避免延误病情。
窦性心律过缓是指窦性心律频率低于次/分正常窦性心律频率为次/分不同年龄段人群意义不同无症状者通常无需特殊治疗但需定期随访观察有症状者可通过寻找并去除诱因、运动调整等非药物干预或使用提高心率药物治疗严重时可能需安装心脏起搏器处理需根据患者具体情况包括年龄症状基础疾病等综合判断采取个体化措施。 一、明确窦性心律过缓的定义与正常范围 窦性心律过缓是指窦性心律的频率低于60次/分。正常窦性心律的频率为60-100次/分，其起源于窦房结。不同年龄段人群窦性心律过缓的意义可能不同，儿童的窦性心律正常范围相对较高，随着年龄增长逐渐接近成人范围。例如，新生儿窦性心律可在120-160次/分，婴儿为110-150次/分，幼儿为100-140次/分，学龄儿童为80-120次/分，成人则为60-100次/分。 二、评估无症状的窦性心律过缓 如果窦性心律过缓的患者没有任何不适症状，如头晕、黑矇、乏力等，且心率不是极度缓慢（如不低于40次/分等情况），通常无需特殊治疗，但需要定期随访观察心率变化以及是否出现相关症状。对于儿童来说，要关注其生长发育情况，因为某些先天性心脏结构异常可能导致窦性心律过缓，定期进行心脏超声等检查有助于早期发现问题。 三、针对有症状的窦性心律过缓的处理 （一）非药物干预 1.寻找并去除诱因 对于因药物引起的窦性心律过缓，如某些降压药（β受体阻滞剂等）、抗心律失常药等，需要由医生评估后调整药物剂量或更换药物。例如，一些高血压患者长期服用β受体阻滞剂后出现窦性心律过缓，医生会根据血压控制情况等综合判断是否调整用药。 对于因颅内压增高、低温等因素引起的窦性心律过缓，要针对病因进行处理。如降低颅内压、复温等。对于儿童，要特别注意其体温情况，因为儿童体温调节中枢发育不完善，容易因环境温度过低导致窦性心律过缓，应注意保暖。 2.运动调整 适当的运动可能对部分窦性心律过缓患者有一定好处，但要在医生指导下进行。对于成人，如果没有严重的心脏基础疾病，可进行适度的有氧运动，如快走、慢跑等，但要避免过度运动。对于儿童，要选择适合其年龄和身体状况的运动，如跳绳、游泳等，但运动强度不宜过大，且要确保在安全的环境下进行。 （二）药物治疗（仅提及药物名称，不涉及具体服用指导） 如果窦性心律过缓导致患者出现明显症状，如头晕、黑矇等，可考虑使用提高心率的药物，但需严格掌握适应证。例如，阿托品等药物可用于提高心率，但对于儿童使用要谨慎，因为儿童对药物的耐受性和反应与成人不同，需根据儿童的体重、病情等由医生评估后决定是否使用及使用剂量等。 四、严重窦性心律过缓的处理 当窦性心律过缓非常严重，心率极慢（如低于40次/分），出现明显的血流动力学障碍，如晕厥等情况时，可能需要考虑安装心脏起搏器。对于儿童，如果出现严重的窦性心律过缓导致生长发育受影响或频繁出现症状，也可能需要评估是否安装心脏起搏器，安装起搏器时要充分考虑儿童的身体发育情况，选择合适的起搏器类型和规格。 总之，对于窦性心律过缓的处理要根据患者的具体情况，包括年龄、症状、基础疾病等多方面因素综合判断，采取个体化的处理措施。
高盐、高糖、高脂肪饮食对高血压、高血脂、高血糖患者均有不良影响，分别会加重病情等；老年人、肥胖人群、已有并发症的患者作为特殊人群，在饮食禁忌方面需更严格，如老年人要控制重口味饮食，肥胖人群要控制总热量等，已有并发症患者需遵医嘱制定个性化饮食方案。 一、高盐饮食禁忌 对高血压患者的影响：高盐饮食会使人体钠离子增多，导致体内水钠潴留，血容量增加，进而加重心脏和血管的负担，使血压进一步升高。例如，有研究表明，高盐摄入人群患高血压的风险比低盐摄入人群高出数倍。对于高血压患者，每日盐摄入量应控制在5克以下，应避免食用咸菜、咸鱼、腌肉等高盐食品。 对高血脂患者的影响：高盐饮食可能会间接影响血脂代谢，不利于血脂的控制。长期高盐饮食可能导致肥胖等问题，而肥胖是高血脂的危险因素之一。高血脂患者同样需要限制盐的摄入，遵循低盐饮食原则。 对高血糖患者的影响：高盐饮食会影响胰岛素的敏感性，不利于血糖的控制。高血糖患者也要注意减少盐的摄入，保持饮食清淡。 二、高糖饮食禁忌 对高血压患者的影响：过多摄入糖分会转化为脂肪，导致体重增加，而肥胖是高血压的重要危险因素。同时，高糖饮食可能引起血糖波动，进一步影响血压的稳定。高血压患者应避免食用糖果、甜饮料、糕点等高糖食品。 对高血脂患者的影响：高糖饮食容易引发甘油三酯升高，加重高血脂病情。高血脂患者要控制糖分摄入，少吃甜食。 对高血糖患者的影响：高糖饮食会使血糖迅速升高，不利于血糖的控制，还可能导致血糖波动过大，增加糖尿病并发症的发生风险。高血糖患者需严格控制糖分摄入，避免食用各种含糖量高的食物。 三、高脂肪饮食禁忌 对高血压患者的影响：高脂肪饮食会导致血脂升高，尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高，进而损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的形成，加重高血压病情。高血压患者应避免食用动物内脏、油炸食品、肥肉等高脂肪食品，每日脂肪摄入量应控制在总热量的30%以下。 对高血脂患者的影响：高脂肪饮食是导致高血脂的主要原因之一，会使血液中胆固醇、甘油三酯等脂质成分升高，加重高血脂。高血脂患者要严格限制高脂肪食物的摄入，选择低脂肪、低胆固醇的食物，如瘦肉、鱼类、豆类等。 对高血糖患者的影响：高脂肪饮食会影响胰岛素的敏感性，不利于血糖的控制，还可能导致体重增加，进一步加重病情。高血糖患者也需要避免高脂肪饮食。 四、特殊人群注意事项 老年人：老年人各器官功能减退，对三高的耐受能力较差，在饮食禁忌方面需更加严格。例如，老年人的味觉减退，可能更倾向于重口味饮食，要特别注意控制盐、糖、脂肪的摄入，家人应帮助老年人选择清淡、健康的饮食。 肥胖人群：肥胖是三高的高危因素，这类人群除了遵循上述三高饮食禁忌外，更要严格控制总热量的摄入，增加运动量，同时注意饮食的均衡，保证营养的同时控制体重。 已有并发症的患者：如果三高患者已经出现了心脑血管疾病、肾病等并发症，饮食禁忌更加严格。例如，出现肾病的患者需要严格限制蛋白质、盐的摄入；出现心脑血管疾病的患者要更加严格控制脂肪、盐的摄入等，需在医生和营养师的指导下制定个性化的饮食方案。