西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
心血管疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
主动脉型心脏是胸部影像学检查（如胸部X线、心脏超声）中观察到的心脏形态学改变，核心特征为心尖向左下延伸（呈“靴形心”）、主动脉结突出及肺动脉段凹陷。其形成机制与主动脉或左心系统结构/功能异常密切相关，是多种心血管疾病的影像学表现之一。 一 定义与影像学特征：胸部X线显示心影呈靴形，主动脉结（主动脉弓部）扩张突出，肺动脉段轻度凹陷或平直，左心室段向左下延长、心尖远离膈肌。心脏超声可进一步观察左心室肥厚/扩张、主动脉内径增宽等结构异常。 二 常见病因：1. 高血压性心脏病：长期未控制的高血压导致左心室负荷增加，心肌肥厚与主动脉壁压力升高，逐渐引发主动脉扩张及左心室形态改变。2. 主动脉瓣病变：主动脉瓣狭窄或关闭不全时，血流动力学异常使左心室容量负荷/压力负荷增加，长期可致左心室肥厚并牵拉主动脉扩张。3. 马方综合征：遗传性结缔组织病，主动脉壁胶原纤维缺陷致主动脉瘤样扩张，累及升主动脉时可出现主动脉结突出。4. 慢性主动脉夹层：夹层血肿累及主动脉根部或弓部，破坏主动脉结构完整性，继发主动脉扩张与左心室形态改变。 三 临床意义：主动脉型心脏本身非独立疾病，而是心血管系统病变的间接征象。高血压患者若影像学呈现此特征，提示左心室肥厚或主动脉损伤已进展至较严重阶段；主动脉瓣狭窄/关闭不全患者出现此表现时，需警惕心功能下降风险。伴随症状可能包括胸闷、劳力性呼吸困难、心悸等，长期未干预可增加心力衰竭、心律失常（如房颤）及猝死风险。 四 鉴别诊断：与二尖瓣型心脏（常见于二尖瓣狭窄、肺心病，表现为肺动脉段突出、心影呈梨形）、普大型心脏（扩张型心肌病、严重心肌炎等导致全心扩大）相区分。关键鉴别点：主动脉型心脏以左心系统改变为主，伴随主动脉扩张；二尖瓣型心脏多伴右心负荷增加及肺淤血；普大型心脏无明显节段性突出。 五 特殊人群注意事项：1. 高血压患者：中老年男性及合并肥胖、糖尿病者风险更高，需严格控制血压（目标值＜130/80 mmHg），定期监测心脏超声及心电图，优先通过非药物干预（低盐饮食、规律运动）控制血压，避免情绪激动。2. 马方综合征高危人群：有家族史者需在12岁前完成首次超声心动图筛查，20岁后每1-2年复查，避免剧烈运动以防主动脉夹层破裂。3. 儿童患者：先天性主动脉缩窄等病变可能表现类似影像特征，强调优先非药物干预（如营养支持），低龄儿童禁用影响血管发育的药物（如某些激素），及时手术干预需结合影像学指标综合评估。4. 老年患者：合并冠心病、肾功能不全者需避免过度利尿等加重血容量波动的治疗，以药物控制血压、改善心肌重构为核心。
心脏冠状动脉CTA是一种通过静脉注射碘对比剂后进行多层螺旋CT扫描，以三维重建技术清晰显示心脏冠状动脉血管结构及血流情况的影像学检查，主要用于评估冠状动脉病变及冠心病风险。 一、检查原理与技术特点：通过静脉注射含碘造影剂增强血管显影，结合多层螺旋CT的快速扫描能力，生成冠状动脉血管的三维立体图像，可评估管腔狭窄程度、斑块性质（钙化或非钙化）及血流动力学变化，对冠状动脉解剖结构显示清晰。 二、主要临床应用场景： 1. 疑似冠心病筛查：对有胸痛、胸闷等症状但心电图无动态改变、心肌酶谱正常者，可初步排查冠状动脉狭窄或阻塞。 2. 高危人群风险评估：高血压、糖尿病、血脂异常、长期吸烟、早发冠心病家族史等高风险人群，用于筛查早期冠状动脉病变。 3. 术后疗效评估：冠状动脉支架植入或旁路移植术后，复查血管通畅性及有无再狭窄、血栓等并发症。 4. 鉴别诊断：对不明原因心律失常、晕厥患者，排除冠心病作为潜在病因。 三、检查过程与准备要求： 1. 检查前准备：检查前4小时禁食，避免进食影响图像；停用可能影响心率的药物（如β受体阻滞剂）需遵医嘱；提前告知医生过敏史、肾功能状况及用药史。 2. 检查流程：患者仰卧于检查床，静脉注射碘对比剂（注射速率约3-4ml/s），随后进行快速CT扫描（约10-30秒完成），扫描后通过重建技术生成血管图像供医师分析。 四、主要风险与禁忌人群： 1. 过敏反应：少数患者可能出现皮疹、恶心，罕见严重过敏反应（如过敏性休克），检查前需评估过敏史，有碘过敏史者慎用。 2. 肾功能损伤：造影剂经肾脏排泄，可能导致肾功能不全者（eGFR<30ml/min）发生对比剂肾病，需提前水化治疗或选择低渗造影剂。 3. 辐射暴露：单次CT扫描辐射剂量约5-8mSv，孕妇、儿童需严格控制，建议在必要时由医生权衡利弊。 4. 禁忌人群：严重碘对比剂过敏、未控制的甲亢、急性心肌梗死（优先急诊造影）、严重肾功能衰竭（eGFR<30ml/min）。 五、特殊人群注意事项： 1. 儿童：因血管纤细、辐射风险高，仅在明确指征（如复杂先天性心脏病合并冠状动脉异常）下由专科医生评估后进行，不建议常规筛查。 2. 孕妇：妊娠中晚期（孕13周后）需严格评估，避免不必要检查；若必须检查，需在防护措施下进行，且需提前告知胎儿可能受辐射影响。 3. 肾功能不全者：检查前需通过实验室检测eGFR，糖尿病患者需额外监测血糖波动，避免造影剂诱发高渗性昏迷。 4. 老年患者：≥75岁者需评估心肾功能储备，优先选择低辐射剂量扫描方案，避免对比剂蓄积风险。
房颤的介入手术主要包括导管消融术和左心耳封堵术，前者通过消除异常电信号源恢复窦性心律，后者通过封堵左心耳降低血栓栓塞风险。 1. 导管消融术的核心操作流程： ① 术前评估：需完成心电图、心脏超声（评估左心房容积指数及左心室射血分数）、动态心电图及心脏CTA，明确房颤类型（阵发性/持续性）及肺静脉解剖特征，电生理检查中三维标测系统（如Carto3）构建左心房模型，标测肺静脉电位。 ② 术中操作：局部麻醉后经股静脉/动脉建立血管通路，导管送入右心房，通过肺静脉造影确认开口位置，采用冷盐水灌注消融导管（功率30-40W，温度43℃）消融肺静脉开口处，实现肺静脉隔离（成功率：阵发性房颤60%-85%，持续性房颤50%-70%），必要时加做左心房后壁、Marshall韧带等区域消融。 ③ 术后管理：常规服用胺碘酮3个月，期间监测24小时动态心电图，3个月后评估窦律维持情况，需持续抗凝至术后6个月，期间采用HAS-BLED评分监测出血风险。 2. 左心耳封堵术的临床应用与流程： ① 适应症：CHA2DS2-VASc评分≥2分且HAS-BLED评分≥3分的非瓣膜性房颤患者（CHA2DS2-VASc评分≥2分提示卒中风险高，HAS-BLED≥3分提示出血风险高，需权衡抗栓与出血利弊）。 ② 操作步骤：经食道超声确认左心耳形态（如梳状肌结构），选择匹配大小的封堵器（如Amplatzer或Watchman，直径20-30mm），通过股静脉送入输送鞘，在食道超声引导下释放封堵器，造影确认无残余分流及心包积液（心包积液发生率<1%）。 ③ 术后管理：双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）至少6个月，后改为单药（新型口服抗凝药或华法林），术后1、3、6个月复查食道超声评估封堵器稳定性。 3. 特殊人群注意事项： - 老年患者：术前需控制收缩压<160mmHg、空腹血糖<7.0mmol/L，术中采用多参数监护仪监测心率变异性，术后6小时内每30分钟监测血压，预防迷走神经反射（阿托品1mg备用）。 - 合并冠心病患者：优先完成冠脉造影，消融时避免损伤心肌桥血管（采用心内膜标测+压力监测），左心耳封堵术前需通过FFR评估冠脉缺血风险，封堵器释放后避免左心室流出道梗阻。 - 出血风险高者：左心耳封堵术前采用低分子肝素（100IU/kg）桥接抗凝，术中采用血管缝合器（如Angio-Seal）减少股动脉损伤，术后2小时内动态监测血红蛋白（每30分钟1次），血红蛋白下降>30g/L需紧急手术探查。
冠脉造影有术前准备（患者和物品准备）、操作过程（穿刺部位选择、穿刺与插管、注入造影剂并成像），不同人群有不同注意事项（儿童、老年人、女性各有特点），还有并发症及处理原则（血管并发症和造影剂相关并发症的不同处理）。 1.术前准备 患者准备：患者需禁食4-6小时，以避免术中呕吐引起误吸。要向患者操作过程，消除其紧张情绪，取得患者配合。对于有药物过敏史的患者，需提前告知医生。 物品准备：准备好冠脉造影所需的设备，如导管、导丝、造影剂等，同时准备好急救药品和设备，以应对可能出现的并发症。 2.操作过程 穿刺部位选择：通常选择桡动脉或股动脉进行穿刺。如果选择桡动脉穿刺，一般在手腕部的桡动脉处进行消毒、局麻；如果选择股动脉穿刺，则在腹股沟区的股动脉处进行消毒、局麻。 穿刺与插管：使用穿刺针穿刺相应动脉，成功后插入导丝，沿导丝送入动脉鞘管。然后通过动脉鞘管将造影导管送至主动脉根部，选择性地插入左冠状动脉或右冠状动脉开口处。 注入造影剂并成像：通过造影导管向冠状动脉内快速注入造影剂，同时利用X线心血管造影机拍摄冠状动脉的影像，从而清晰显示冠状动脉的形态、有无狭窄等病变情况。 不同人群的注意事项 1.儿童：儿童进行冠脉造影的情况相对较少，若有特殊情况需要进行，需在充分评估患儿身体状况的基础上进行。要特别注意儿童的体重、心肺功能等，确保穿刺等操作的安全性，同时要安抚儿童情绪，减少其因紧张带来的不良影响。 2.老年人：老年人常伴有多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。术前要充分评估其心、肝、肾等重要脏器功能。在穿刺过程中要动作轻柔，避免因血管弹性差等原因导致并发症。术后要密切观察老年人的生命体征变化，注意穿刺部位的出血、血肿等情况。 3.女性：女性在进行冠脉造影时，要注意穿刺部位的选择可能会因个体差异与男性有所不同，同时要考虑到女性的心理特点，给予更多的心理支持，缓解其紧张焦虑情绪。 并发症及处理原则 1.血管并发症 出血、血肿：若出现穿刺部位出血、血肿，要立即压迫止血，根据血肿大小采取相应的处理措施，小的血肿可自行吸收，大的血肿可能需要进一步处理。 血管痉挛、夹层：如果出现血管痉挛，可注入硝酸甘油等药物缓解；对于血管夹层，可能需要根据情况采取进一步的介入治疗或外科治疗。 2.造影剂相关并发症 过敏反应：轻度过敏反应可给予抗组胺药物等治疗，重度过敏反应需立即进行抢救，如使用肾上腺素、糖皮质激素等。 肾功能损害：对于有肾功能不全风险的患者，术前要充分水化，术后密切监测肾功能，必要时采取血液净化等措施来保护肾功能。
量血压的正确方法需遵循测量前准备、规范操作、多次验证及特殊人群调整，以确保结果准确反映血压水平。 1. 测量前准备 1.1 环境与状态：选择安静环境（噪音≤40分贝），室温保持22~25℃；测量前30分钟内避免剧烈运动、吸烟、饮酒、喝咖啡等，排空膀胱，休息10分钟以上，保持情绪平稳。研究显示，餐后30分钟内测量可能使收缩压升高5~10mmHg。 1.2 设备与校准：使用经过认证的电子血压计或经校准的水银柱血压计，袖带尺寸需适配上臂周径（成人常用13~15cm宽，儿童按身高体重选择对应袖带），电子血压计应每年校准一次，水银柱血压计需定期检查汞柱是否完整。 2. 测量时规范操作 2.1 体位与姿势：取坐位，背部挺直，双脚平放地面，手臂自然下垂，肘部弯曲90°，袖带缠绕于上臂，下缘距肘窝2~3cm，与心脏位置平齐（可用高度尺标记）；袖带松紧度以能容纳1~2指为宜，过松会使收缩压偏高10~20mmHg，过紧则使舒张压偏低5~15mmHg。 2.2 测量过程：电子血压计需绑好袖带后开机，待设备自动充气至压力达180mmHg左右（或根据设备提示），缓慢放气，观察屏幕数值变化，读取收缩压（柯氏音第一音）和舒张压（柯氏音消失音）；水银柱血压计需将听诊器膜片置于肘窝肱动脉处，充气至柯氏音消失后再升高20~30mmHg，缓慢放气，以第一音和消失音作为双读数。测量时保持身体放松，避免交谈、握拳或移动肢体。 3. 测量后记录与分析 3.1 重复测量与均值：单次测量可能受偶然因素影响，建议同一时间间隔1~2分钟内重复测量2次，取平均值作为参考值；血压波动较大者（如高血压患者）可每日早晚各测量1次，连续3天记录后取平均值。 3.2 记录与对比：详细记录每次测量的时间、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率，对比自身既往基线数据（如无既往数据，首次测量建议间隔2周复查），若SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，需及时就医排查。 4. 特殊人群调整要点 4.1 儿童与青少年：使用适合年龄的小儿袖带（如3~12岁袖带宽度5~10cm），测量时取仰卧位，避免强迫体位；新生儿或婴幼儿建议采用卧位，袖带覆盖前臂，确保与心脏同高。 4.2 孕妇：孕中晚期子宫增大可能影响测量，建议取左侧卧位，袖带覆盖腹部时需在胎儿位置对侧放置，避免因血管受压导致收缩压假性升高。 4.3 糖尿病/肾病患者：测量前需排空膀胱，避免因膀胱充盈影响血压；若存在外周动脉病变，可能出现袖带充气后血压读数异常，建议结合踝臂指数（ABI）综合评估。