郑州大学第一附属医院内分泌科
简介：
高尿酸血症，痛风，高脂血症等疾病的诊治。
副主任医师内分泌科
甲减患者饮食需重点关注甲状腺激素合成关键营养素的合理摄入、避免影响吸收的食物及特殊人群的个性化调整。具体注意事项如下： 一、碘摄入的科学管理 碘是甲状腺激素合成的核心原料，但其摄入量需根据甲减病因和地区差异精准调控。缺碘地区（如内陆山区）甲减患者每日碘摄入建议控制在120~200μg，可通过加碘盐（每日5g左右）满足需求；非缺碘地区（如沿海）甲减患者（尤其桥本甲状腺炎相关甲减）应避免高碘饮食（如海带、紫菜每周食用≤1次），以防过量碘加重甲状腺自身免疫反应。《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议成人碘推荐量120μg/d，过量（＞600μg/d）可能诱发甲状腺抗体升高，临床研究表明此类患者TSH水平可能出现波动。 二、关键营养素的补充策略 1. 硒元素：硒参与甲状腺激素转化与抗氧化，每日补充100~200μg硒（如1颗巴西坚果/日，约含20~40μg硒）可改善甲减患者甲状腺功能指标，研究显示桥本甲状腺炎患者补充硒后FT3/FT4水平提升15%~20%。 2. 铁元素：缺铁会干扰甲状腺激素合成，甲减患者需额外摄入红肉（瘦肉每周3~4次，每次50g）、动物肝脏（每月1~2次，每次20g）等高铁食物，同时搭配富含维生素C的食物（如橙子、青椒）促进铁吸收，避免与茶/咖啡同服（鞣酸抑制铁吸收）。 3. 维生素D：甲减患者常伴随维生素D缺乏，每日暴露于阳光下15~20分钟（裸露面部、手臂）即可满足需求，必要时通过深海鱼（如三文鱼每周1次）补充。 三、限制影响营养吸收的食物 十字花科蔬菜（西兰花、卷心菜等）生食时含硫代葡萄糖苷，可能抑制甲状腺过氧化物酶活性，但煮熟后分解产物毒性降低，建议每周食用2~3次，每次50~100g为宜。高纤维食物（如过量粗粮、豆类）会吸附铁与钙，与含铁/钙剂食物间隔4小时以上食用可减少影响。 四、特殊人群的饮食调整 1. 儿童甲减：需满足生长发育需求，每日碘摄入按年龄调整（0~6月20μg/d，7~12月50μg/d），优先选择加碘盐，同时添加富含DHA的蛋黄（每日1个）、铁强化米粉等辅食，避免生食豆类（易胀气影响营养吸收）。 2. 老年甲减：消化功能减弱，建议少食多餐，增加优质蛋白（如清蒸鱼、豆腐）摄入，每日膳食纤维控制在25g以内，避免高糖高脂饮食（如蛋糕、油炸食品）预防代谢紊乱。 3. 孕妇甲减：每日碘摄入需增至230μg/d，加碘盐+海带汤（每周1次，每次10g干海带）为基础，同时补充富含叶酸的深绿色蔬菜（每日100g），保证胎儿神经系统发育所需的甲状腺激素前体。 五、药物与饮食的相互作用 甲减患者服用左甲状腺素钠片时，需与含铁、钙、膳食纤维的食物间隔4小时以上（如牛奶、菠菜、钙片），避免形成不溶性复合物降低药物生物利用度。建议早餐前30分钟空腹服药，服药后1小时再进食。
甲状腺T3、T4偏低可能提示甲状腺功能减退或激素合成不足，需结合病因综合干预。常见原因包括桥本甲状腺炎、碘摄入异常、垂体病变等，处理需遵循明确诊断→生活方式调整→必要时药物治疗的原则，优先通过均衡营养、规律作息改善，必要时在医生指导下使用左甲状腺素钠片。 明确指标异常的定义及常见原因：T3（三碘甲状腺原氨酸）和T4（甲状腺素）是甲状腺分泌的核心激素，参与调节代谢、生长发育等。不同实验室参考范围略有差异，成人T4正常范围约65~155nmol/L，T3约1.2~3.4nmol/L，低于参考值下限提示异常。常见原因包括：①原发性甲减（甲状腺自身受损，如桥本甲状腺炎、放射性碘治疗后）；②中枢性甲减（垂体或下丘脑病变致促甲状腺激素TSH分泌不足，TSH正常或降低）；③碘摄入异常（长期缺碘或过量碘摄入）；④药物影响（胺碘酮、锂剂等）；⑤严重应激状态（感染、创伤等）。 优先进行医学评估与诊断确认：单次检测异常可能受误差、应激影响，建议1~2周内复查甲状腺功能（含TSH、游离T3、游离T4），并检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）排查自身免疫性病因。若TSH升高（原发性甲减典型表现），需进一步检查甲状腺超声（观察形态、血流）；若TSH正常或降低（中枢性甲减），需垂体MRI排除垂体病变；TPOAb显著升高支持桥本甲状腺炎诊断。 综合干预措施：①饮食调整：适量摄入含碘食物（海带、紫菜等，每日碘摄入量50~100μg），避免过量或长期缺碘；均衡营养，补充富含铁、维生素B12的食物（瘦肉、动物肝脏）。②规律作息：避免熬夜，适度运动（每周3~5次，每次30分钟快走、瑜伽），增强代谢调节能力。③药物治疗：若确诊甲减且症状明显（乏力、怕冷等），需在医生指导下使用左甲状腺素钠片，目标维持TSH在成人0.5~2.0mIU/L、老年人0.5~4.0mIU/L、妊娠期0.5~2.5mIU/L，定期（1~3个月）复查指标调整剂量。 特殊人群注意事项：妊娠期女性需在孕早期（12周前）干预，目标TSH<2.5mIU/L，避免缺碘或过量补碘，每4周监测甲状腺功能；老年患者症状不典型，优先小剂量用药，避免因药物过量诱发心律失常；合并糖尿病、类风湿关节炎者，需联合内分泌科与专科管理，避免药物相互作用；儿童及青少年甲减需尽早干预，目标维持TSH在0.8~4.0mIU/L（5岁以下），避免缺碘影响生长发育。 定期监测与长期管理：治疗初期每4~6周复查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），稳定后每6~12个月复查。出现体重短时间内显著变化（±5%）、心率异常（静息<50或>100次/分）、情绪波动明显等需及时就医。桥本甲状腺炎、甲状腺切除术后患者需终身服药，不可自行停药或调整剂量。
最近十几天出现多饮、多食、多尿及体重下降（三多一少）症状，可能提示糖尿病，但需结合检查确诊。三多一少是一组临床症状，糖尿病患者因胰岛素分泌异常导致血糖升高，引发渗透性利尿、脱水及代谢紊乱，而其他疾病如甲亢、尿崩症也可能引起类似表现。 一、三多一少症状的临床定义及特征 1. 多饮：24小时饮水量持续＞2000ml，伴随口干感，排除环境高温、运动等生理性因素。 2. 多食：食欲较既往明显亢进，每日主食量增加50%以上，进食后仍有饥饿感。 3. 多尿：每日尿量＞2000ml，夜尿次数≥2次，尿色淡且泡沫增多。 4. 体重下降：无刻意减重情况下，1个月内体重下降＞5%，或近10天内下降＞2kg。 二、糖尿病相关三多一少的病理机制 1. 胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗导致血糖＞8.9-10.0mmol/L，超过肾小管重吸收能力，尿糖升高引发渗透性利尿，每日尿量增加1500-3000ml。 2. 尿糖排泄增加导致体内水分丢失，刺激下丘脑口渴中枢，表现为持续多饮，饮水量与尿量大致平衡。 3. 葡萄糖不能被细胞有效利用，机体分解脂肪及蛋白质供能，每日约消耗500-700kcal，蛋白质分解导致肌肉萎缩，表现为体重下降。 三、需排除的其他可能病因 1. 甲状腺功能亢进症：伴随心慌、手抖、怕热、多汗，甲状腺功能指标（FT3、FT4）升高，TSH降低，血糖正常。 2. 中枢性尿崩症：尿量＞5000ml/日，尿比重＜1.005，禁水试验阳性，血浆渗透压正常或升高。 3. 慢性肾病：尿糖阴性，伴随尿蛋白阳性、血肌酐升高，肾小管功能指标异常（如尿钠排泄分数异常）。 四、关键诊断指标及检查建议 1. 血糖检测：空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L（需重复检测确认）。 2. 糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近2-3个月平均血糖，≥6.5%符合糖尿病诊断标准。 3. 必要时进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L可确诊。 五、特殊人群的注意事项及应对措施 1. 儿童青少年：1型糖尿病起病急，易伴随恶心呕吐、腹痛等酮症倾向，需立即就医，避免延误治疗导致酮症酸中毒。 2. 老年人群：2型糖尿病症状常不典型，可能仅表现为不明原因体重下降，需优先检查餐后2小时血糖及HbA1c，避免漏诊。 3. 妊娠女性：妊娠中晚期出现多饮多尿，需在孕24-28周进行75g OGTT筛查妊娠糖尿病，产后6-12周复查血糖，预防2型糖尿病发生。 4. 合并肥胖/高血压/高血脂人群：需同时筛查代谢综合征，控制体重（BMI＜24kg/m2），减少精制糖摄入，增加膳食纤维（每日25-30g）。
甲状腺结节初期症状多不典型，多数患者无明显自觉症状，仅少数可出现颈部局部不适、甲状腺功能异常或压迫相关表现。若出现以下情况需警惕并及时就医： 一、颈部局部症状 1. 结节触诊异常：甲状腺结节较小时（直径＜1cm），触诊时可发现甲状腺内质地中等或偏硬的小结节，边界可能清晰或模糊，活动度因结节位置（如靠近气管、食管或包膜外）而异。若结节位于甲状腺左/右侧叶或峡部，可表现为局部隆起或不对称，尤其在颈部脂肪较薄的人群中更易察觉。 2. 颈部外观改变：仅当结节直径超过2cm或生长速度较快时，可能在颈部前下方观察到轻微隆起，成人可通过照镜子自查发现，儿童或青少年因颈部相对纤细，也可能因结节较大出现颈部不对称肿胀。 二、颈部感觉异常 部分患者因结节刺激甲状腺包膜或周围组织，可出现颈部轻微压迫感、异物感或吞咽时的轻微不适。这种感觉通常在吞咽或仰头时稍明显，休息后缓解，易与咽炎、颈部肌肉劳损等症状混淆。需注意：若症状持续存在或逐渐加重，需结合甲状腺超声排除结节进展可能。 三、甲状腺功能相关症状 1. 功能正常结节：多数甲状腺结节患者甲状腺激素水平正常，无全身症状，仅表现为局部体征。 2. 毒性结节（如毒性腺瘤）：因结节自主分泌过多甲状腺激素，可出现心悸、手抖、多汗、体重下降、易饥等症状，多见于中老年女性，症状与甲亢相似但程度较轻。 3. 炎症性结节（如桥本甲状腺炎合并结节）：可能伴随甲状腺功能减退，表现为怕冷、乏力、便秘、皮肤干燥等，需结合甲状腺功能检查（TSH、T3、T4）判断。 四、压迫症状（进展期表现，初期少见） 当结节持续增大（直径＞2cm）并压迫周围组织时，初期可能出现： 1. 气管受压：胸骨后甲状腺肿或气管旁结节可导致轻微呼吸困难，尤其在平卧或剧烈活动后明显，儿童青少年需警惕气管受压影响呼吸功能。 2. 喉返神经/食管压迫：罕见于初期，但若结节侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑、饮水呛咳；压迫食管时表现为吞咽困难，多在结节位于甲状腺后方时发生。 五、特殊人群症状差异 1. 儿童青少年：甲状腺结节恶性风险（约5%-10%）高于成人，初期可能无自觉症状，仅因颈部无痛性肿块或淋巴结肿大（转移灶）就诊，需尽早行细针穿刺活检明确性质。 2. 老年患者：因对症状耐受性高，多在体检超声中偶然发现，若合并甲状腺功能异常，可能出现淡漠、乏力等非特异性症状，需结合病史排除其他系统疾病。 3. 孕妇及哺乳期女性：孕期甲状腺激素水平升高可能刺激结节生长，初期可出现颈部轻微肿胀，哺乳期激素波动可能加重症状，需在产科和内分泌科联合监测。 4. 有甲状腺癌家族史者：即使结节无症状，也建议缩短随访间隔（6个月），重点排查结节形态（如边界不清、微小钙化）等恶性征象。
孕妇亚临床甲减需要重视，其可能增加妊娠并发症风险及胎儿神经发育异常，建议早筛查、早干预。 一、亚临床甲减的定义与诊断标准 亚临床甲减指甲状腺功能指标异常但无明显临床症状，孕妇诊断标准参考《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（2021）》：TSH>2.5mIU/L且游离T4（FT4）正常时诊断为亚临床甲减；若同时存在甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性，即使TSH>4.2mIU/L也需重视。TPOAb阳性提示自身免疫性甲状腺炎，即使TSH处于临界值也可能影响妊娠结局。 二、对妊娠结局及胎儿发育的影响 1. 对孕妇：TPOAb阳性的亚临床甲减孕妇，妊娠高血压、胎盘早剥风险升高2倍以上，早产率增加1.5倍；TPOAb阴性者虽风险相对较低，但仍可能增加妊娠糖尿病、产后出血发生率。2. 对胎儿：前瞻性研究（Haddow等，2009）显示，孕早期TSH>4.2mIU/L的孕妇，胎儿7-9岁时平均智商（IQ）降低6.2分，语言能力、运动技能评分显著下降，且这种影响随TSH水平升高呈梯度增加。 三、筛查与诊断的关键节点 1. 筛查对象：所有孕妇均建议首次产检（孕8周前）完成甲状腺功能（TSH、FT4）及TPOAb检测；高危人群（有甲状腺疾病史、自身免疫病、TPOAb阳性、肥胖（BMI≥30kg/m2）、反复流产史）需提前至孕6周前筛查。2. 诊断确认：首次检测异常者需2周内复查，排除检验误差，必要时结合甲状腺超声评估甲状腺形态，明确是否合并甲状腺肿大或结节。 四、治疗原则与目标 1. 治疗指征：符合以下任一条件建议干预：①TPOAb阳性且TSH>4.2mIU/L；②TPOAb阴性但TSH>2.5mIU/L（孕早期）或TSH>4.2mIU/L（孕中晚期）；③既往有流产、早产、胎儿畸形史。2. 药物选择：首选左甲状腺素（L-T4），不建议使用其他甲状腺激素制剂。3. 治疗目标：孕早期TSH控制在0.1~2.5mIU/L，孕中晚期0.2~3.0mIU/L，FT4维持在正常参考范围（一般为12~22pmol/L）。治疗期间每4~6周复查甲状腺功能，避免因TSH过低（<0.1mIU/L）增加骨质疏松风险。 五、特殊人群注意事项 1. 无症状亚临床甲减：即使无疲劳、怕冷等症状，符合治疗指征者仍需干预，因隐匿性甲状腺功能异常可能长期影响妊娠。2. 肥胖孕妇：BMI≥30kg/m2者因代谢改变可能导致TSH波动，建议每4周复查甲状腺功能，根据结果调整药物剂量。3. 自身免疫性甲状腺疾病患者：需严格遵医嘱治疗，避免因抗体水平波动加重病情，加重妊娠风险。4. 哺乳期女性：治疗期间可正常哺乳，无需因药物影响中断，停药可能导致甲减症状加重，影响母体健康。