广州市妇女儿童医疗中心心胸外科
简介：
胸膜疾病,纵隔疾病,膈肌疾病,肺部病变等。
副主任医师心胸外科
胸膜间皮瘤起源于胸膜间皮细胞，分为局限性和恶性，前者多良性、生长缓，后者侵袭强、预后差，均与石棉接触相关，临床表现不同，诊断靠影像学和病理，治疗上局限性以手术切除为主，恶性需综合治疗。 分类 局限性胸膜间皮瘤 多为良性，生长缓慢，通常有完整的包膜，较少发生转移。好发于40-50岁人群，男性发病率略高于女性，可能与长期接触石棉等因素有一定关联，但相对而言致病因素的作用程度不如恶性胸膜间皮瘤明显。在生活方式方面，长期接触石棉的职业人群（如石棉矿开采、石棉制品加工等行业人员）患病风险会增加，其病史中可能有较长时间的石棉接触史。 恶性胸膜间皮瘤 较为常见且预后较差，是一种侵袭性较强的肿瘤，容易发生局部浸润和远处转移。其发病与长期大量接触石棉密切相关，石棉纤维被吸入人体后，可沉积在胸膜部位，经过较长的潜伏期（一般可达20-40年）才会逐渐诱发肿瘤。在年龄方面，多见于中年以上人群，男性发病多于女性。恶性胸膜间皮瘤患者的生活方式中往往有明确的石棉接触史，病史中能追溯到较长时间的石棉暴露经历。 临床表现 局限性胸膜间皮瘤 早期可能无明显症状，多在体检或因其他疾病进行胸部影像学检查时偶然发现。当肿瘤增大到一定程度时，可能会压迫周围组织，引起胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状，但一般症状相对较轻，进展较为缓慢。 恶性胸膜间皮瘤 常见症状有进行性加重的呼吸困难、胸痛，胸痛多为持续性钝痛或隐痛，可伴有咳嗽、消瘦、乏力等全身症状。随着病情进展，患者可能会出现胸腔积液，导致呼吸困难进一步加重，还可能出现远处转移相关的症状，如转移至肝可引起肝区疼痛、黄疸等，转移至骨可引起骨痛等。 诊断方法 影像学检查 胸部X线：局限性胸膜间皮瘤可能表现为胸腔内孤立的结节影；恶性胸膜间皮瘤可见胸膜增厚、胸腔积液等表现，但X线检查对于早期病变的检出敏感性相对较低。 胸部CT：能够更清晰地显示胸膜病变的形态、大小、范围以及与周围组织的关系。局限性胸膜间皮瘤在CT上多表现为边界清楚的结节或肿块；恶性胸膜间皮瘤可见胸膜不规则增厚、结节状或肿块状病变，常伴有胸腔积液，通过CT增强扫描还可以进一步判断病变的血供情况等。 病理学检查 是确诊的关键。对于局限性胸膜间皮瘤，可通过胸腔镜或开胸手术获取病变组织进行病理检查，以明确肿瘤的良恶性；对于恶性胸膜间皮瘤，常通过胸腔穿刺活检或胸腔镜活检等方式获取组织进行病理分析，病理上可见间皮细胞异常增生，具有恶性肿瘤的细胞学特征。 治疗原则 局限性胸膜间皮瘤 以手术切除为主，由于多为良性或生物学行为相对温和，手术完整切除后预后较好，复发率较低。 恶性胸膜间皮瘤 治疗较为复杂，通常采用综合治疗的方式。手术方面，对于早期病变且身体状况允许的患者可考虑手术切除，但多数患者确诊时已处于中晚期，失去手术机会。化疗是重要的治疗手段之一，常用的化疗药物有培美曲塞联合顺铂等方案；放疗可用于缓解局部疼痛、控制肿瘤进展等；近年来，靶向治疗等新兴治疗手段也在不断探索中，但目前仍处于研究和临床应用的逐步推广阶段。
右胸上部隐痛可能由多种原因引起，包括肌肉骨骼相关的胸壁肌肉劳损、肋骨软骨炎；呼吸系统相关的胸膜炎、肺炎；心血管系统相关的心绞痛、心肌梗死；以及神经官能症等其他原因，出现该症状应及时就医通过相关检查明确病因以进行针对性治疗。 一、肌肉骨骼相关原因 1.胸壁肌肉劳损 原因：长期保持不良姿势，如伏案工作时含胸驼背，会使右胸上部的胸壁肌肉处于持续紧张状态，时间久了容易发生劳损，导致隐痛。例如，长时间使用电脑且坐姿不正确的人群，就较易出现这种情况。不同年龄段的人都可能发生，年轻人因工作学习等长期保持不良姿势时更易发病，中老年人也可能因既往有不良姿势习惯累积而发病。 表现：隐痛多为间歇性，在活动或按压胸壁肌肉时可能会加重。 2.肋骨软骨炎 原因：可能与外伤、上呼吸道感染等有关。外伤如胸部受到轻微碰撞等，上呼吸道感染后病毒等因素可能波及肋骨软骨引发炎症。各年龄段均可发生，年轻人在受到外伤或感冒后易发病，中老年人也可能因身体抵抗力下降等原因患病。 表现：右胸上部肋骨与胸骨连接的软骨部位有隐痛，局部可能有轻度肿胀、压痛。 二、呼吸系统相关原因 1.胸膜炎 原因：感染（如细菌、病毒等感染）是常见原因，结核杆菌感染引起的结核性胸膜炎较为常见。不同年龄人群都可发病，免疫力低下的人群更易感染发病，如老年人、儿童等。 表现：除右胸上部隐痛外，还可能伴有咳嗽、发热等症状，咳嗽时胸痛可能加重。 2.肺炎 原因：细菌（如肺炎链球菌等）、病毒等感染肺部可引发肺炎。年龄较小的儿童因呼吸系统发育不完善，抵抗力弱，较易患肺炎；老年人因机体功能衰退，也易受到病原体侵袭而发病。 表现：右胸上部隐痛常伴有咳嗽、咳痰，严重时可能出现发热、呼吸困难等症状。 三、心血管系统相关原因 1.心绞痛 原因：冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，心肌供血不足引发心绞痛。中老年人是高发人群，有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的人患病风险更高，年轻人也可能因先天性冠状动脉异常等原因发病，但相对较少见。 表现：胸痛多为压榨性隐痛，可放射至左肩、左臂等部位，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油等药物可缓解。 2.心肌梗死 原因：冠状动脉急性闭塞，心肌缺血坏死。多见于中老年人，有心血管疾病家族史、长期吸烟、肥胖等危险因素的人群发病风险高，年轻人也可能因冠状动脉痉挛等原因发生心肌梗死，但较为罕见。 表现：右胸上部可能出现剧烈的压榨性隐痛，伴有大汗、恶心、呕吐等症状，且疼痛持续时间较长，一般不随休息或含服硝酸甘油等药物迅速缓解。 四、其他原因 1.神经官能症 原因：与精神因素有关，如长期精神紧张、焦虑、抑郁等。各年龄段均可发生，年轻人在面临较大学习、工作压力时易出现，中老年人也可能因生活中的压力事件等引发。 表现：右胸上部隐痛可伴有心悸、气短、失眠等多种神经功能紊乱的症状，疼痛的部位和性质较不固定。 如果出现右胸上部隐痛，应及时就医，通过详细的体格检查、影像学检查（如胸部X线、CT等）、心电图等相关检查明确病因，以便进行针对性的治疗。
肺癌标志物检测三项通常指癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段抗原21-1（CYFRA21-1）。CEA是广谱肿瘤标志物，肺腺癌患者血清中CEA水平常升高，非肺癌特异性，正常参考值＜5ng/ml；NSE是小细胞肺癌重要标志物，小细胞肺癌患者NSE明显高于非小细胞肺癌患者，正常参考值范围在5-16ng/ml左右；CYFRA21-1对肺鳞癌有较高诊断价值，肺鳞癌患者阳性率可达70%左右，正常参考值范围一般为＜3.3ng/ml，检测结果需结合临床症状、影像学检查等综合判断，不同医院正常参考值可能有差异。 意义：CEA是一种广谱肿瘤标志物，在肺癌中，尤其是肺腺癌患者血清中CEA水平常升高。但它并非肺癌特异性标志物，在其他恶性肿瘤（如结肠癌、乳腺癌等）以及一些良性疾病（如胰腺炎、肝硬化等）中也可能出现轻度升高。一般来说，肺腺癌患者血清CEA升高的阳性率约为60%-80%，其浓度变化与肿瘤的分期、疗效及预后相关，肿瘤转移时CEA往往明显升高。对于晚期肺癌患者，监测CEA水平有助于评估病情进展和治疗效果，比如治疗有效时CEA水平可下降，病情复发或进展时CEA可能再次升高。不同年龄、性别人群中，CEA的正常参考值范围基本相近，一般血清CEA正常参考值＜5ng/ml。但对于有吸烟史的人群，其CEA水平可能会有一定波动，需结合临床综合判断。 神经元特异性烯醇化酶（NSE） 意义：NSE是小细胞肺癌（SCLC）的重要标志物，小细胞肺癌患者血清NSE水平明显高于肺腺癌、肺鳞癌等非小细胞肺癌（NSCLC）患者。大约80%的小细胞肺癌患者NSE升高，其灵敏度可达80%，特异性可达80%-90%。同时，NSE也可用于小细胞肺癌的病情监测、疗效评价和复发预测。比如治疗后NSE水平下降提示治疗有效，若治疗后NSE下降不明显或再次升高，往往提示肿瘤复发或进展。不同年龄阶段人群NSE水平可能略有差异，一般正常参考值范围在5-16ng/ml左右。对于有肺癌家族史的人群，监测NSE时需更加谨慎，结合其他检查综合判断。 细胞角蛋白19片段抗原21-1（CYFRA21-1） 意义：CYFRA21-1主要对肺鳞癌有较高的诊断价值，肺鳞癌患者血清CYFRA21-1阳性率可达70%左右。其浓度与肺鳞癌的分期相关，分期越晚，CYFRA21-1水平往往越高。它也可用于肺鳞癌的疗效监测和预后判断，治疗有效时CYFRA21-1水平可降低，复发时可能再次升高。正常参考值范围一般为＜3.3ng/ml。不同性别方面，一般没有明显的性别差异导致CYFRA21-1水平不同，但对于有长期吸烟史的男性人群，在进行CYFRA21-1检测时，需考虑吸烟可能对结果产生的影响，必要时结合其他检查排除假阳性情况。 在进行肺癌标志物检测三项时，需要注意这些标志物的检测结果需结合临床症状、影像学检查等综合判断，不能仅凭单一标志物结果确诊肺癌。而且不同医院因检测方法等不同，正常参考值可能会有一定差异。
早期肺癌的CT报告需关注结节大小、密度、形态及生长特征，具体表现包括纯磨玻璃结节、混杂密度结节等，结合不同密度结节的恶性风险特征及影像学术语可辅助判断良恶性。 一、早期肺癌在CT报告中的典型表现 1. 结节大小与范围：直径≤3cm且无淋巴结或远处转移的肺癌为早期，实性成分存在提示肿瘤进展，纯磨玻璃结节可能长期稳定或缓慢增大。 2. 密度特征：纯磨玻璃结节（pGGN）恶性概率约10%-25%，混杂密度结节（mGGN）中实性成分占比＞25%时恶性风险升至50%-80%，实性结节（SN）密度均匀时恶性概率＜5%但需结合大小。 3. 形态与边缘：边缘不光滑（分叶征）、短毛刺（长度＜5mm）、胸膜牵拉征（条索状影向结节牵拉）为典型恶性征象，空泡征（＜5mm含气腔隙）常见于腺癌，支气管充气征提示肿瘤内残留气道结构。 二、不同密度结节的恶性风险差异 1. 纯磨玻璃结节：直径＞8mm、随访6个月无吸收或增大者需警惕，吸烟史、职业暴露史会增加恶性转化概率。 2. 混杂密度结节：实性成分＞50%且直径＞1cm时，恶性概率＞70%，倍增时间（结节体积翻倍所需时间）＜40天需高度怀疑恶性。 3. 实性结节：直径＞2cm且边缘不规则、密度不均匀者需结合肿瘤标志物（如CEA）综合判断，≤1cm实性结节多为良性炎症或错构瘤。 三、CT报告中关键影像学术语及临床意义 1. 毛刺征：短毛刺（＜5mm）、胸膜侧毛刺提示肿瘤细胞沿支气管/血管间隙侵袭，常见于浸润性腺癌。 2. 分叶征：结节边缘凹凸不平呈多个弧形凸起，提示肿瘤细胞不同步增殖，腺癌分叶更规则，鳞癌分叶多不规则。 3. 胸膜凹陷征：结节牵拉胸膜形成小三角形凹陷，提示肿瘤侵犯胸膜下间质，恶性概率与凹陷深度相关（深度＞5mm时风险增加）。 四、高危人群的CT筛查建议 1. 年龄与吸烟史：40-74岁人群吸烟史≥20包年（每日吸烟量×年数）者，每年低剂量CT筛查可使肺癌死亡率降低20%（《新英格兰医学杂志》2020年研究）。 2. 家族与职业因素：一级亲属肺癌病史、石棉/氡气暴露史者，筛查起始年龄提前至35岁，筛查周期缩短至6-12个月。 3. 其他高危因素：慢性阻塞性肺疾病患者（FEV1＜60%）建议每6个月复查，结节直径＞1cm且倍增时间＜30天者需3个月内再次评估。 五、特殊人群的注意事项 1. 女性患者：无吸烟史的女性早期肺癌以磨玻璃结节为主（占比70%），建议避免二手烟暴露及室内烹饪油烟（PM2.5浓度＞75μg/m3时肺癌风险升高3倍）。 2. 老年患者：≥75岁合并多种基础疾病者，建议采用“个体化筛查”，结节直径＜5mm可延长随访周期至12个月，避免过度CT辐射（单次低剂量CT辐射剂量≈1-2mSv，年累积量需＜10mSv）。 3. 儿童与青少年：罕见肺癌（＜0.5%），需排除肺母细胞瘤、横纹肌肉瘤等，避免因误判延误肿瘤治疗（如2023年《儿科肿瘤杂志》指出，二手烟暴露为唯一明确儿童肺癌危险因素）。
肺部结节是否会消失与性质有关炎性结节经有效抗感染治疗可能消失部分良性结节可能稳定或缩小甚至消失恶性结节一般不消失反会进展影响因素有年龄年轻人修复力强老人机能降风险高生活方式吸烟难消健康生活助转归病史有基础病者消失难特殊人群儿童肺部结节少见需谨慎评估处理老年人要综合评估身体状况用抗生素谨慎密切随访女性孕期发现结节要权衡检查和随访利弊基于性质评估。 肺部结节有可能会消失，这主要与肺部结节的性质有关： 炎性结节：如果是由肺部炎症引起的结节，在经过有效的抗感染治疗后，炎症消退，结节有可能消失。例如，细菌感染导致的肺炎性结节，使用敏感抗生素治疗后，炎症吸收，结节缩小甚至消失。研究表明，对于明确由感染因素导致的肺部结节，规范抗感染治疗后结节消失率较高。 部分良性结节：一些良性的结节性病变，如错构瘤等，在某些情况下可能保持稳定或在特定因素作用下体积缩小甚至消失，但这种情况相对较少见。 恶性结节：恶性结节一般不会自行消失，反而会随着时间推移逐渐增大、增多，病情进展。 影响肺部结节消失的因素 年龄：不同年龄段人群肺部结节的转归可能不同。年轻人的身体修复能力相对较强，对于炎性结节等有更大可能通过自身免疫或规范治疗使结节消失；而老年人身体机能下降，结节消失的可能性相对较低，且恶性结节的风险相对更高。 生活方式：吸烟人群肺部结节消失的难度相对较大，因为吸烟会持续损伤肺部组织，不利于结节的消退，甚至可能促进结节恶变；而保持健康生活方式，如合理饮食、适量运动、避免接触有害粉尘等，有助于肺部结节的转归，可能提高炎性结节等消失的几率。 病史：有肺部基础疾病的人群，如既往有严重肺部感染病史等，肺部结节消失的情况较为复杂。有肺部慢性疾病的人群，肺部组织长期处于受损或异常状态，结节消失相对困难。 特殊人群需注意事项 儿童：儿童肺部结节相对少见，若发现儿童肺部结节，需格外谨慎。儿童肺部结节多与感染等因素相关，由于儿童处于生长发育阶段，在评估和处理肺部结节时要充分考虑其特殊性。要详细询问病史，如是否有呼吸道感染史等，且儿童使用药物需更加谨慎，优先考虑非药物干预，密切观察结节变化，因为儿童肺部结节恶性的可能性相对较低，但仍需规范监测。 老年人：老年人发现肺部结节时，要综合评估身体状况。由于老年人可能同时合并多种基础疾病，在判断肺部结节性质和处理时要全面考虑。对于可能的炎性结节，使用抗生素要谨慎评估，因为老年人肝肾功能相对减退，药物代谢能力下降。同时要密切随访，观察结节变化，因为老年人肺部结节恶性的风险相对较高，需及时发现可能的恶性病变并进行相应处理。 女性：女性肺部结节的处理与男性无本质区别，但需考虑一些特殊情况，如孕期发现肺部结节。孕期发现肺部结节时，要权衡检查（如影像学检查的辐射影响）和随访的利弊。一般建议在孕期合理安排影像学检查的时间和频率，密切观察结节变化，因为孕期身体处于特殊状态，激素水平等变化可能影响肺部结节的表现，但处理原则仍基于肺部结节的性质评估。