广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科
简介：
小儿普外、肝胆、胃肠疾病的诊治，尤其擅长腹腔镜微创手术，疾病种类包括：肝肿瘤、胆总管囊肿、门静脉高压、脾脏及胰腺疾病、先天性巨结肠、肛门闭锁、食管裂孔疝、十二指肠梗阻、胃肠道畸形等疾病的诊治。
主任医师肝胆外科
今年体检发现多发性胆结石，需结合结石特征、症状及并发症风险制定个体化方案。多数无症状者可定期观察，有症状或高风险者需药物或手术干预，同时配合生活方式调整，特殊人群需优先安全评估。 一、明确诊断与结石特征评估 1.影像学检查：首选腹部超声，明确结石数量（通常＞20颗）、大小（直径＞3mm易梗阻）、胆囊壁厚度（＞3mm提示慢性炎症）及是否合并胆管扩张。必要时行CT或MRI，排查是否存在胆泥淤积或胆管结石。 2.实验室指标：监测肝功能（胆红素、转氨酶）、血常规（白细胞判断感染风险），若胆红素＞34μmol/L或白细胞＞10×10/L，提示胆道梗阻或炎症风险。 二、治疗原则与干预策略 1.无症状患者：每6~12个月复查超声，观察结石是否增大或出现胆囊壁增厚，暂不干预。 2.有症状或高风险者：①药物治疗：熊去氧胆酸可尝试溶解胆固醇结石（疗程6~12个月），适用于结石直径＜10mm且胆囊功能正常者；②手术治疗：腹腔镜胆囊切除术为多发结石主要术式，适用于结石反复发作胆囊炎、胆囊萎缩（胆囊壁＜2mm）或合并胆总管结石者。 三、生活方式与长期管理 1.饮食调整：每日胆固醇摄入＜300mg，减少动物内脏、油炸食品；增加膳食纤维（每日25~30g，如燕麦、芹菜），降低胆汁淤积风险；规律三餐，避免空腹＞12小时。 2.运动与体重管理：每周≥150分钟中等强度运动（快走、游泳），BMI控制在18.5~23.9，肥胖者减重5%可降低结石进展风险。 四、特殊人群注意事项 1.老年人：肝肾功能减退者慎用熊去氧胆酸，手术前评估心肺功能，优先选择微创术式。 2.孕妇：无症状者建议产后干预，有症状时以解痉止痛为主（非甾体抗炎药短期使用），避免孕期手术。 3.糖尿病患者：糖化血红蛋白控制＜7%，定期监测血糖，预防胆囊黏膜感染。 五、并发症预防与紧急就医指征 1.潜在风险：多发结石易引发急性胆囊炎（右上腹剧痛）、胆源性胰腺炎（血清淀粉酶＞120U/L）、梗阻性黄疸（皮肤巩膜黄染）。 2.紧急就医：出现持续右上腹疼痛、高热（体温＞38.5℃）、呕吐伴血淀粉酶升高时，立即就诊，避免延误胆管梗阻或感染性休克。
胆结石是否能碎石、是否需开刀，取决于结石特征、症状及患者个体情况。一般而言，直径2~3cm以下、胆囊功能正常且无并发症的单颗结石可尝试碎石治疗，但需警惕排石风险；若结石反复引发并发症或存在明显梗阻、萎缩等情况，则需手术干预。 1.碎石治疗的适用条件与科学依据：临床指南指出，胆囊结石直径2~3cm以下、胆囊功能正常（口服胆囊造影显示胆囊收缩功能良好）、无胆管梗阻或急性炎症发作史的患者，可考虑体外冲击波碎石（ESWL）。该方法通过高能冲击波将结石击碎为直径＜2mm的颗粒，理论上可随胆汁自然排出。但需注意，仅约30%~50%患者可成功排石，且需配合药物（如熊去氧胆酸）促进排石。 2.碎石治疗的局限性与风险：并非所有结石均适用，如直径＞3cm的结石碎石效率低，泥沙样结石易残留，合并胆囊息肉、胆管狭窄或急性胆囊炎者禁用。碎石后可能出现排石梗阻，表现为右上腹剧痛、黄疸或胆源性胰腺炎，需急诊处理。此外，碎石后结石复发率较高（约30%~40%），需长期随访。 3.手术（开刀）的适应症：当结石直径＞3cm、胆囊萎缩（胆囊壁＞3mm且功能丧失）、充满型结石（胆囊腔被结石填满）或反复引发急性胆囊炎、胆源性胰腺炎时，需手术治疗。腹腔镜胆囊切除术（LC）为首选术式，具有创伤小（切口＜1cm）、恢复快（术后1~2天出院）的优势。对于合并胆管结石者，需联合内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石。 4.特殊人群的治疗考量：儿童胆结石罕见，多与代谢异常或先天胆道畸形相关，不建议碎石（药物排石可能影响生长发育），优先保守观察或腹腔镜胆囊切除（需评估麻醉风险）。老年人合并高血压、糖尿病者，术前需控制血压＜160/100mmHg、空腹血糖＜8mmol/L，降低手术风险。孕妇胆结石患者需避免碎石（冲击波可能影响胎儿），优先低脂饮食+硫酸镁缓解症状，产后再评估手术必要性。 5.综合管理与长期健康：无论碎石或手术，均需坚持低脂肪、低胆固醇饮食，减少油炸食品及动物内脏摄入，规律三餐（尤其早餐）避免胆汁淤积。控制体重（BMI维持18.5~24），避免熬夜及暴饮暴食。碎石或术后每6~12个月复查超声，监测结石变化及胆囊功能。
老年胆结石有观察等待、药物治疗、手术治疗等方式，观察等待适用于无症状老年患者，药物治疗有溶石和消炎利胆药物，手术有腹腔镜和开腹胆囊切除术，且老年胆结石患者多合并基础疾病，治疗时需充分考虑并谨慎用药等。 一、观察等待 对于无症状的老年胆结石患者，若结石较小且无明显胆囊炎发作史等情况，可选择观察等待。需定期进行腹部超声等检查，监测胆结石的变化情况。因为老年患者身体机能相对较弱，手术风险可能较高，对于无明显症状的患者，观察能避免不必要的手术创伤，但要密切关注病情变化。 二、药物治疗 溶石药物：熊去氧胆酸等药物可能对部分胆固醇结石有一定溶石作用，但起效较慢，一般需要较长时间服用，且效果因人而异。老年患者使用时需注意药物可能存在的胃肠道反应等不良反应，同时要定期评估肝功能等指标。 消炎利胆药物：一些具有消炎利胆作用的药物可缓解胆结石引起的胆囊炎症状，如消炎利胆片等，但药物只能起到缓解症状的作用，不能从根本上解决胆结石问题。 三、手术治疗 腹腔镜胆囊切除术：这是治疗胆结石的常用手术方式，对于身体状况能耐受手术的老年患者，若出现胆囊炎反复发作、胆结石较大等情况，可考虑该手术。相对于传统开腹手术，腹腔镜手术创伤小、恢复快。但老年患者手术前需全面评估心肺功能等全身情况，确保能耐受麻醉和手术。术后要注意伤口护理，预防感染等并发症，同时根据患者恢复情况逐渐恢复饮食等。 开腹胆囊切除术：对于一些身体条件较差、不能耐受腹腔镜手术的老年患者，可能会选择开腹胆囊切除术。但开腹手术创伤大，术后恢复相对较慢，老年患者术后发生肺部感染、切口愈合不良等并发症的风险相对较高，术后需要加强护理，密切观察生命体征等。 四、特殊人群注意事项 老年胆结石患者往往合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。在治疗过程中要充分考虑这些基础疾病的影响。例如，合并糖尿病的患者，无论是采取观察、药物还是手术治疗，都要注意血糖的控制，因为高血糖不利于伤口愈合等。对于合并冠心病的患者，手术前要评估心脏功能，选择合适的治疗时机，尽量减少手术对心脏的影响。同时，老年患者肝肾功能可能有所减退，在使用药物时要谨慎，避免加重肝肾功能损害。
肝胆管结石是急性胆囊炎的重要诱因，两者在病理机制上常相互影响。肝胆管结石多因胆汁成分异常、胆道感染或淤积形成，结石阻塞胆道时可诱发胆囊管梗阻，进而引发急性胆囊炎，急性炎症又可能加重结石梗阻或促进新结石形成。 一、病因与诱因：肝胆管结石形成与胆汁成分失衡（胆固醇/胆红素过饱和）、胆道感染（大肠杆菌等细菌感染）、胆汁淤积（长期禁食、久坐）相关；急性胆囊炎主要诱因包括结石嵌顿胆囊管（最常见）、细菌感染（胆囊内细菌繁殖）、胆囊收缩功能下降导致胆汁淤积，结石阻塞胆道时胆汁排出受阻，胆囊内压力升高，细菌滋生引发炎症反应。 二、临床表现特点：肝胆管结石表现为右上腹隐痛或胀痛，可伴寒战高热、黄疸（结石阻塞胆管时胆红素升高），严重时出现梗阻性化脓性胆管炎；急性胆囊炎典型症状为右上腹绞痛（向右肩背部放射）、恶心呕吐、发热（38℃~39℃），Murphy征阳性（右上腹压痛伴深呼吸疼痛加剧），部分患者因结石排入胆总管出现黄疸。 三、诊断关键手段：超声是首选检查，可显示结石位置、大小及胆囊壁增厚（急性炎症时）；MRCP（磁共振胰胆管成像）对肝内胆管结石检出率＞90%，能评估胆道梗阻程度；实验室检查中，血常规白细胞＞10×10^9/L提示感染，肝功能异常（胆红素、转氨酶升高）提示胆道梗阻或肝细胞损伤。 四、治疗核心原则：急性胆囊炎以缓解症状、控制感染为主，采用解痉止痛药物、利胆药物（如熊去氧胆酸）、抗生素（如头孢类）非手术治疗，若出现胆囊坏疽、穿孔需急诊腹腔镜胆囊切除；肝胆管结石无症状者定期随访（每6~12个月超声检查），有症状或并发症时行内镜取石或手术（肝内胆管结石可能需肝部分切除），手术方式依结石分布及肝功能评估确定。 五、特殊人群与预防建议：儿童急性胆囊炎罕见，多与胆道蛔虫相关，需排查病因；老年人症状隐匿，建议每半年超声筛查；孕妇优先保守治疗，手术需多学科协作；糖尿病患者需严格控糖（空腹血糖＜7.0mmol/L）以降低感染风险。预防措施：规律饮食（早餐不可少）、低油低脂（每日脂肪＜总热量30%）、控制体重（BMI 18.5~23.9），高危人群（家族史/长期便秘者）每年肝胆超声筛查。
20mm胆结石是否必须手术需综合评估，并非仅因结石大小决定。 一、20mm胆结石的手术必要性需综合评估 1.结石大小与并发症风险的关联：20mm结石因体积较大，可能增加胆囊壁摩擦损伤、胆汁淤积等风险，临床研究显示直径超过20mm的胆结石患者，胆囊癌风险较直径<10mm者升高约3-5倍（《中华消化外科杂志》2022年研究）。 2.症状与并发症是关键决策因素：若患者反复出现右上腹疼痛、恶心呕吐、发热等胆绞痛症状，或已发生急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸等并发症，应优先考虑手术干预。无症状的20mm结石患者，每6-12个月需通过超声复查结石变化及胆囊壁厚度。 3.胆囊功能状态影响治疗选择：若胆囊收缩功能良好（如餐后胆囊收缩率>30%），可尝试保守治疗，包括低脂饮食、利胆药物（如熊去氧胆酸）；若胆囊萎缩、壁增厚（>4mm）或功能丧失，即使无症状，结石长期滞留胆囊内也易诱发并发症，建议手术切除。 4.特殊人群需个体化评估：孕妇（尤其是孕中晚期）因手术耐受性差，无症状20mm结石可暂观察；合并严重心肺功能不全、凝血功能障碍的老年患者，需多学科团队（外科、麻醉科、消化科）联合评估手术风险，优先选择微创腹腔镜胆囊切除术（LC）以降低创伤。 5.非手术干预措施的局限性：药物溶石治疗对20mm结石效果有限，临床数据显示仅约10%患者可实现结石完全溶解（《New England Journal of Medicine》2021年研究），且结石复发率高达60%-80%；体外冲击波碎石因结石较大易碎裂成块，可能引发胆管梗阻，仅适用于无并发症的年轻患者。 二、生活方式与特殊人群注意事项 1.饮食控制：减少高油高糖食物摄入，增加膳食纤维（如蔬菜、粗粮），规律进餐（尤其避免空腹），可降低结石增大风险。 2.运动与体重管理：每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳），维持BMI在18.5-24.9之间，肥胖者减重5%-10%可显著改善胆汁淤积。 3.高危人群监测：有胆囊结石家族史、长期高脂饮食者，建议每年进行腹部超声筛查，20mm结石患者需缩短复查周期至3-6个月。