广州市妇女儿童医疗中心内分泌科
简介：
主任医师，医学博士，广州医科大学硕士生导师，广州医科大学兼职教授。
儿童矮小、性早熟、甲亢、甲低、肥胖、糖尿病、低血糖、肾上腺疾病、甲状旁腺疾病、性发育障碍、代谢性肝病、脑白质病、骨骼畸形及骨质疏松、尿崩症、代谢性酸中毒等内分泌遗传代谢病的诊治。
主任医师内分泌科
脖子右侧肿胀可能是甲状腺肿大，但需结合具体表现和检查鉴别，不可仅凭单侧肿胀直接判定。甲状腺肿大是甲状腺体积增大的统称，典型表现为颈部前方或侧方可触及包块，随吞咽上下移动，而颈部其他结构异常（如淋巴结肿大、软组织病变等）也可能引发单侧肿胀。 一、甲状腺肿大的典型特征 1. 位置与形态：甲状腺位于颈部前方喉结下方、气管两侧，正常不可触及，单侧肿大时可在气管右侧或左侧触及包块，质地多偏韧，表面光滑或呈结节状。 2. 核心鉴别点：随吞咽上下移动是甲状腺肿大的关键特征（因甲状腺附着于气管软骨），若包块不随吞咽移动，需优先考虑其他颈部病变。 3. 常见病因：碘缺乏（尤其山区人群）、自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎，可伴甲减）、甲状腺结节（部分结节单侧生长）、Graves病（甲亢，伴心悸、手抖）。 4. 伴随症状：肿大明显时可能有颈部压迫感，严重时出现吞咽/呼吸困难、声音嘶哑（压迫喉返神经）、体重骤变（甲亢体重下降、甲减体重增加）等。 二、需排除的其他颈部肿胀原因 1. 颈部淋巴结肿大：多位于颈部侧方（下颌角、锁骨上窝），与局部感染（如扁桃体炎、牙龈炎）相关，触诊质地偏硬，可推动，一般无吞咽移动性，可能伴局部疼痛或发热。 2. 甲状腺炎：亚急性甲状腺炎多伴发热、颈部触痛（按压时疼痛明显），疼痛可放射至耳部；桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）初期无痛，长期可进展为甲减，甲状腺质地偏硬。 3. 颈部软组织病变：如肌肉拉伤（近期颈部活动史）、脂肪瘤（皮下软包块，无痛）、皮脂腺囊肿（表面可见毛孔堵塞痕迹，红肿时疼痛）。 4. 甲状舌管囊肿：先天性疾病，多见于儿童，位于颈部中线（舌骨至甲状腺峡部之间），质地柔软，随吞咽或伸舌活动，一般无明显症状。 三、自我初步鉴别要点 1. 位置定位：甲状腺肿大多在气管前方及两侧，单侧肿大可能在气管右侧或左侧；淋巴结肿大多在颈部侧方（如耳后、下颌下）。 2. 移动性判断：吞咽时观察肿大部位是否随喉结上下移动（甲状腺特性），不移动者多为淋巴结或其他包块。 3. 伴随症状：发热、咽痛提示淋巴结炎；心慌、手抖、怕热提示甲亢；颈部疼痛、发热提示甲状腺炎；持续半年以上无痛性肿大需警惕结节或肿瘤。 四、就医检查建议 1. 首选检查：甲状腺超声（明确肿大部位、性质，鉴别结节/囊肿/炎症），同时排查颈部淋巴结。 2. 辅助检查：甲状腺功能（TSH、T3、T4）、抗体（TPOAb、TgAb）评估甲亢/甲减，必要时细针穿刺活检（明确结节良恶性）。 3. 检查时机：单侧肿大持续超过2周、伴随压迫感/疼痛/声音嘶哑、有甲状腺癌家族史、儿童或老年人无痛性肿大，需及时就医。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童：单侧颈部包块需优先排除甲状舌管囊肿（先天性）、颈部淋巴结炎（多由感染引起），避免盲目按压，及时超声检查。 2. 孕妇：孕期甲状腺肿大可能与妊娠甲亢相关，建议孕早期筛查甲状腺功能，避免辐射检查，首选超声评估。 3. 老年人：长期无痛性单侧甲状腺肿大需警惕甲状腺癌（乳头状癌多见），建议尽早行超声+细针穿刺明确性质。 4. 碘摄入异常者：缺碘地区人群需确保碘盐摄入，高碘饮食（如长期海带/紫菜过量）也可能诱发肿大，建议结合饮食史综合判断。
空腹血糖6.9mmol/L不属于糖尿病，属于糖尿病前期，需通过生活方式干预延缓或阻止疾病进展。 1. 空腹血糖6.9mmol/L的临床意义：正常空腹血糖范围为3.9~6.1mmol/L，6.1~7.0mmol/L属于糖尿病前期（空腹血糖受损），6.9mmol/L处于该区间内，提示糖代谢调节能力下降，但尚未达到糖尿病诊断标准。糖尿病前期人群是2型糖尿病、心血管疾病的高危人群，研究显示每年约5%~10%的此类人群会进展为糖尿病，且心血管疾病风险是非糖尿病人群的2~3倍。 2. 糖尿病诊断标准及空腹血糖区间分类：根据美国糖尿病协会（ADA）及中国2型糖尿病防治指南标准，糖尿病诊断需满足以下条件之一：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%。其中，6.1~6.9mmol/L为糖尿病前期，7.0mmol/L及以上为糖尿病诊断标准，3.9~6.1mmol/L为正常糖代谢范围。 3. 糖尿病前期的风险影响因素： -年龄：40岁以上人群风险显著增加，随年龄增长，胰岛素敏感性下降及β细胞功能减退导致糖代谢异常风险升高。 -性别：女性更年期后（45岁以上）雌激素水平下降可能加重胰岛素抵抗，男性随年龄增长肌肉量减少、脂肪堆积也增加风险。 -生活方式：长期高碳水化合物饮食（尤其是精制糖、甜饮料）、久坐不动（每周运动＜150分钟）、肥胖（BMI≥28）是主要诱因，此类人群需优先调整生活方式。 -病史：有妊娠糖尿病史、高血压、血脂异常（甘油三酯≥2.26mmol/L）者，糖尿病前期进展风险更高，且心血管疾病风险叠加。 4. 针对性干预建议： -非药物干预优先： -饮食调整：每日减少精制糖摄入（如甜饮料、糕点），增加全谷物（燕麦、糙米）、蔬菜（每日≥500g）及优质蛋白（鱼、蛋、豆制品），控制总热量摄入，避免高盐高脂饮食（每日盐＜5g）。 -规律运动：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率控制在100~130次/分钟），结合2~3次抗阻运动（如哑铃训练，增强肌肉量以提高胰岛素敏感性）。 -体重管理：BMI维持在18.5~23.9，男性腰围＜90cm、女性＜85cm，每减轻5%~10%体重可使糖尿病前期转化率降低30%~50%。 -特殊人群注意事项： -老年人（65岁以上）：避免过度节食，以低强度运动（如太极拳、散步）为主，同时监测餐后血糖，预防低血糖。 -孕妇：孕期空腹血糖正常范围＜5.1mmol/L，若出现6.9mmol/L需警惕妊娠糖尿病，建议进一步检测口服葡萄糖耐量试验（OGTT），及时调整饮食结构（增加膳食纤维、控制碳水化合物总量）。 -糖尿病家族史人群：建议每3个月复查空腹血糖，每年检测糖化血红蛋白，必要时启动生活方式干预。 5. 血糖监测与就医指征：建议每3个月复查空腹血糖及餐后2小时血糖，糖化血红蛋白正常范围4%~6%，糖尿病前期患者HbA1c多处于5.7%~6.4%。若空腹血糖持续≥7.0mmol/L，或出现多饮、多尿、体重快速下降等症状，需及时就医，由医生评估是否需药物干预（如二甲双胍）。需注意，药物干预需在医生指导下进行，避免自行用药。
多发性甲状腺结节多数可通过规范管理实现良好控制，但能否“治好”需结合结节性质及治疗干预时机判断。大部分良性结节无需特殊治疗，定期随访即可；恶性结节经及时干预预后较好，而部分良性结节若引发症状或影响生活质量，也可通过微创手段控制。 一、明确结节性质判断及风险分层：甲状腺结节中多发性结节占比约19%~67%，其中90%以上为良性（如结节性甲状腺肿、滤泡状结节等），仅5%~10%为恶性（以乳头状癌为主）。需通过超声特征（如低回声、边界不清、纵横比＞1、微钙化等）初步判断恶性风险，对TI-RADS 4类及以上高危结节，需行细针穿刺活检明确诊断。年龄＞40岁、有甲状腺癌家族史者恶性风险更高，需缩短随访周期。 二、治疗策略需分类型实施：1. 良性无症状结节：无需药物或手术干预，每6~12个月复查甲状腺超声及TSH（促甲状腺激素），若TSH升高（＞2.5mIU/L）且结节增大，可在医生指导下使用左甲状腺素抑制治疗。2. 有症状或影响生活的良性结节：如压迫气管、食管导致吞咽/呼吸困难，或外观明显突出，可选择微波消融、射频消融等微创技术，或腔镜手术切除，术后复发率＜5%。3. 恶性结节：首选手术切除（甲状腺全切或近全切），术后根据复发风险（如淋巴结转移情况）决定是否行放射性碘治疗。乳头状癌患者10年生存率可达90%以上，早期发现干预可实现临床治愈。 三、特殊人群管理需个性化：1. 儿童及青少年：因恶性风险（约12%~20%）高于成人，超声发现结节后1个月内需明确诊断，避免延迟干预；合并甲亢时优先选择丙硫氧嘧啶短期控制，避免长期药物毒性。2. 孕妇：妊娠前3个月避免放射性碘检查，以超声随访为主；若TSH＞2.5mIU/L，需在医生指导下调整甲状腺素水平，防止影响胎儿神经发育；产后42天内完成首次规范评估。3. 老年患者：对无压迫症状、TI-RADS 3类以下结节，以“观察为主”，避免手术应激；合并冠心病、高血压者，需术前评估麻醉风险，优先选择微创治疗。4. 合并糖尿病患者：需将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下再行有创检查，避免结节活检后感染风险。 四、生活方式与监测管理：低碘饮食仅适用于合并甲亢的患者，日常建议每周摄入1~2次海鲜（如海带、紫菜每周≤1次），避免长期高碘（如每日碘摄入＞600μg）或完全禁碘（致甲状腺肿风险）。规律作息（每日睡眠≥7小时），减少熬夜诱发的甲状腺激素波动；避免长期精神压力（如工作节奏过快者可通过冥想、运动调节）。 五、长期预后与随访价值：良性结节多数稳定或缓慢增大，恶性结节经规范治疗后复发率＜5%。首次发现结节后，第1年每3个月超声复查，稳定后延长至6~12个月；甲状腺全切术后患者需终身服用左甲状腺素，定期监测TSH（维持在0.5~2.0mIU/L）及血钙（预防甲状旁腺功能异常），每年复查甲状腺球蛋白以评估复发风险。 综上，多发性甲状腺结节的“治好”需以性质判断为基础，良性结节通过定期随访即可稳定，恶性结节经及时手术干预可实现长期治愈，部分有症状的良性结节通过微创治疗也能改善生活质量。患者需避免过度焦虑，遵循医生指导的“观察-干预”策略，多数结节可实现可控或治愈。
老年糖尿病患者用药需遵循个体化原则，结合肾功能、并发症及身体耐受性选择药物，常用药物包括二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、胰岛素等，具体需由医生评估后确定。 一、明确用药选择原则：基于患者年龄、肾功能状态（如估算肾小球滤过率eGFR）、心血管风险、低血糖风险等综合评估，优先选择安全性高、低血糖风险低且能改善长期预后的药物，避免单一用药，必要时联合用药。 二、常用药物类别及特点： 1. 双胍类：二甲双胍为2型糖尿病一线用药，可减少肝脏葡萄糖生成，改善胰岛素敏感性，适用于多数老年患者，常见胃肠道反应（如腹泻、腹胀），肾功能正常者适用，eGFR<30ml/min禁用。 2. SGLT-2抑制剂：通过抑制肾脏葡萄糖重吸收降糖，如达格列净、恩格列净，可降低心血管事件及心衰住院风险，适用于合并高血压、冠心病患者，可能增加泌尿生殖系统感染风险，eGFR<45ml/min需调整剂量。 3. GLP-1受体激动剂：兼具减重、心血管保护作用，如司美格鲁肽、利拉鲁肽，需皮下注射，可能引起恶心、呕吐等胃肠道反应，老年患者使用时需注意剂量递增，单用时低血糖风险低。 4. DPP-4抑制剂：西格列汀、沙格列汀等，单独使用不增加低血糖风险，对肾功能影响小，适用于老年患者，需注意可能的胰腺炎风险（罕见）。 5. 胰岛素：适用于血糖控制不佳或合并严重并发症者，基础胰岛素（如甘精胰岛素）或预混胰岛素（如门冬胰岛素30）为常用选择，注射给药，需注意低血糖及体重增加风险。 三、老年糖尿病患者用药注意事项： 1. 避免使用高风险药物：如格列本脲（易致严重低血糖）、胰岛素促泌剂与胰岛素联合使用（低血糖风险叠加）。 2. 优先选择安全药物：二甲双胍（无禁忌症时）、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂（eGFR≥45ml/min）为老年患者常用一线，GLP-1受体激动剂可在减重需求时选用。 3. 监测指标：用药期间定期检测空腹/餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能，初始用药每1-2周调整一次，稳定后每3个月复查。 四、非药物干预的基础作用： 1. 饮食控制：减少精制糖、高GI食物（如白米饭、糕点），增加全谷物、蔬菜、优质蛋白（如鱼、豆制品），膳食纤维（每日25-30g）可延缓葡萄糖吸收。 2. 规律运动：每周≥150分钟中等强度运动（如散步、太极拳），每次30分钟，餐后1小时运动可降低餐后血糖，避免空腹运动以防低血糖。 3. 血糖监测：使用家用血糖仪，空腹血糖目标4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L，HbA1c控制目标7%左右（老年患者可适当放宽至7.5%-8%，避免低血糖）。 五、用药安全与就医提示： 1. 用药依从性：严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药，漏服药物不建议下次加倍服用。 2. 低血糖应对：出现头晕、心慌、出汗等症状时，立即进食15g葡萄糖（如半杯果汁），15分钟后复测血糖，仍低可重复补充。 3. 及时就医：出现严重胃肠道反应（持续呕吐）、呼吸困难、下肢水肿（提示心功能异常）、皮肤感染等症状时，需联系医生调整方案。
糖尿病治疗需以个体化综合管理为核心，涵盖饮食控制、规律运动、合理用药、血糖监测及健康教育五大方面，各环节需根据年龄、并发症及身体状况动态调整。 一、饮食管理 饮食控制是基础治疗，需控制总热量以维持健康体重，碳水化合物占每日热量50%~60%，优先选择全谷物、杂豆及绿叶蔬菜等低升糖指数（GI）食物，每日膳食纤维摄入25g~30g；蛋白质占15%~20%，以鱼、蛋、奶制品等优质蛋白为主，减少红肉摄入；脂肪占20%~30%，避免油炸食品及反式脂肪酸，烹饪方式以蒸、煮、凉拌为主。特殊人群需调整方案：老年患者需增加优质蛋白比例避免营养不良，儿童青少年保证每日蛋白质摄入（约1.2g/kg体重）并限制高糖零食，孕妇需在营养师指导下平衡热量与叶酸摄入，避免空腹血糖过低。 二、运动干预 以中等强度有氧运动（快走、游泳、骑自行车）为主，每周3~5次，每次30分钟以上，运动时心率控制在（220-年龄）×60%~70%，可分段进行（如每次10分钟分3次完成）；联合抗阻运动（哑铃、弹力带）每周2~3次，增强肌肉力量改善胰岛素敏感性。运动前需监测血糖（＜5.6mmol/L时加餐，＞13.9mmol/L时暂停），携带糖果预防低血糖，运动后拉伸放松；糖尿病足患者需检查足部皮肤，穿防滑鞋具；老年患者建议从每日10分钟低强度运动开始，逐步增加至目标量；儿童需在家长监督下进行，避免剧烈运动导致低血糖。 三、药物治疗 1型糖尿病患者需终身注射胰岛素，常用基础胰岛素（如甘精胰岛素）控制空腹血糖，预混胰岛素（如门冬胰岛素30）需早晚分次注射。2型糖尿病优先选用二甲双胍，若血糖控制不佳可联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），严重并发症患者需启动胰岛素治疗。特殊人群用药需谨慎：老年患者避免强效降糖药以防低血糖，孕妇禁用口服药（需胰岛素治疗），肾功能不全者禁用二甲双胍（eGFR＜30ml/min）。 四、血糖监测 每日监测空腹及三餐后2小时血糖，1型或血糖波动大患者需增加夜间监测（如睡前），使用动态血糖监测系统（CGM）可获取全天血糖曲线，异常时及时就医。老年患者低血糖风险高，建议随身携带血糖仪，出现头晕、心慌等症状立即检测血糖并进食15g碳水化合物（如1杯果汁）。儿童青少年需由家长协助监测，记录血糖波动与饮食运动关系，就诊时提供完整数据供医生调整方案。 五、健康教育 患者及家属需掌握低血糖识别（手抖、出汗、意识模糊）及急救方法，参与糖尿病管理课程学习饮食计算（如主食量≈2个拳头）及胰岛素注射技巧（捏皮垂直进针）。长期患病者易出现焦虑抑郁，建议家属陪同就医，加入病友互助小组交流经验。特殊人群心理支持：儿童需通过游戏化教育培养自我管理意识，老年患者重点预防跌倒（运动时有人陪同），合并肾病者需同步学习肾功能保护知识。 通过上述综合措施，糖尿病患者可有效控制血糖，降低并发症风险。治疗方案需每3个月评估调整，以达到空腹血糖4.4~7.0mmol/L、糖化血红蛋白＜7%的目标值，特殊人群需在专科医生指导下细化管理策略。