广州市妇女儿童医疗中心肾内科
简介：
儿童难治性肾病，先天性肾病等疾病的诊治。
主任医师肾内科
血肌酐升高需控制原发性疾病如糖尿病肾病严格控血糖、慢性肾小球肾炎用ACEI/ARB类药，治疗合并高血压将血压控目标范围，饮食上低蛋白、控盐、合理补水，适度有氧运动，儿童低蛋白饮食保热量促发育、遵儿科用药，老年用药避肾毒性、调整生活方式兼顾营养与负担并监测。 一、基础疾病管理 1.控制原发性疾病：对于由慢性肾脏病（如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等）导致血肌酐升高的患者，需积极控制原发疾病。例如，糖尿病肾病患者应严格控制血糖，多项研究表明良好的血糖控制（如使用胰岛素等降糖药物将糖化血红蛋白控制在目标范围内）可减缓肾脏损伤进展，从而有助于降低血肌酐；慢性肾小球肾炎患者若存在蛋白尿等情况，可遵医嘱使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，这类药物除了能降低血压外，还具有减少尿蛋白、延缓肾小球硬化的作用，进而对降低血肌酐有帮助，相关临床研究显示其能改善肾脏血流动力学，保护肾功能。 2.治疗合并症：若患者合并高血压，需将血压控制在目标范围内（一般建议血压＜130/80mmHg），高血压会加重肾脏负担，控制血压可延缓肾功能恶化，如使用钙通道阻滞剂等降压药物来调控血压。 二、生活方式调整 1.饮食干预： 低蛋白饮食：根据肾功能情况合理安排蛋白质摄入，一般建议慢性肾脏病患者采用优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量控制在0.6~0.8g/kg体重左右，选择牛奶、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白，减少植物蛋白（如豆类及其制品）的摄入。研究证实，低蛋白饮食可减轻肾小球高滤过状态，延缓肾功能减退速度，从而有利于血肌酐的控制。 控制盐分摄入：每日盐摄入量应控制在3~5g以内，过多盐分摄入会导致水钠潴留，加重肾脏负担，不利于血肌酐的控制。 合理摄入水分：根据尿量调整水分摄入，若尿量正常，一般每日饮水量保持在1500~2000ml左右，但若存在少尿、水肿等情况，则需严格限制水分摄入，避免加重水肿及肾脏负担。 2.适度运动：进行适度的有氧运动，如快走、慢跑（需根据自身肾功能及身体状况调整运动强度），每周运动3~5次，每次运动30分钟左右。运动可改善机体代谢状况，促进血液循环，有助于维持肾脏正常灌注，但需注意避免过度劳累，运动强度以自身无明显不适为宜。 三、特殊人群注意事项 1.儿童患者：儿童因慢性肾脏病导致血肌酐升高时，低蛋白饮食需在保证足够热量摄入的前提下进行，以满足生长发育需求，可选择富含优质蛋白且热量较高的食物，如部分特殊配方的低蛋白奶粉等；同时要积极治疗原发病，用药时严格遵循儿科用药原则，避免使用具有肾毒性的药物，密切监测肾功能及生长发育指标。 2.老年患者：老年患者肾功能随年龄增长逐渐减退，基础疾病管理时需更谨慎，用药需考虑药物对肾脏的潜在影响，避免多种肾毒性药物联用；生活方式调整要循序渐进，运动强度不宜过大，饮食调整需兼顾营养需求与肾脏负担，定期监测血肌酐及肾功能变化，根据自身情况及时调整治疗及生活方式干预方案。
尿毒症患者最佳食物选择需遵循低蛋白、低钾、低磷、低盐原则，同时兼顾热量与必需营养素供应，具体包括以下几类： 一、优质低蛋白食物 1. 食物种类：优先选择蛋清（每日1~2个）、脱脂牛奶（每日200ml以内）、新鲜鱼肉（如鳕鱼、鲈鱼，单次100g以内）、去皮禽肉（如鸡胸肉，每周3~4次）。这类食物含必需氨基酸比例接近人体需求，生物利用率高，能减少非必需氨基酸代谢产生的含氮废物（如尿素）。 2. 摄入量控制：根据肾功能分期调整，CKD 5期患者通常每日摄入量为0.6~0.8g/kg体重（如60kg患者每日36~48g），老年患者或合并营养不良者可在医生指导下适当提高至0.8~1.0g/kg，但需避免过量加重氮质血症。 二、低钾食物 1. 推荐食物：苹果（去皮）、梨、草莓（每日200g以内）、卷心菜、菜花、胡萝卜（每日200g以内）。烹饪时建议先将蔬菜水煮2~3分钟，可去除30%~50%的钾含量；水果榨汁后需过滤残渣，减少钾摄入。 2. 禁忌食物：高钾水果（如香蕉、橙子、猕猴桃）、高钾蔬菜（如菠菜、苋菜、土豆，尤其是带皮），以及海带、紫菜、菌菇等，此类食物易导致血钾升高引发心律失常。 三、低磷食物 1. 推荐食物：精制米面（如白米、白面）、红薯、山药（每日主食量占总热量40%~50%）、去皮番茄（每日100g以内）。蛋白质来源以鸡蛋、牛奶为主，避免植物蛋白（如豆类、豆制品）及坚果（如核桃、杏仁）。 2. 烹饪方式：肉类、鱼类采用水煮去汤法，可减少50%~60%的磷含量；避免加工食品（如罐头、饼干）及碳酸饮料，其磷含量较高。 四、低盐食物 1. 摄入量：每日盐摄入严格控制在2~3g（约半啤酒瓶盖），合并高血压或水肿者需进一步限制至1~2g。 2. 禁忌食物：腌制食品（如咸菜、酱菜）、加工肉（如香肠、火腿）、高钠酱料（如酱油、蚝油），以及鸡精、味精等含钠添加剂。 3. 调味替代：使用柠檬汁、醋、香草（如迷迭香）等替代盐提味，既保证口感又减少钠摄入。 五、特殊人群注意事项 1. 老年患者：消化功能减弱，可将食物煮软（如蒸蛋羹、鱼肉泥），增加燕麦、南瓜等低磷高纤维食物（每日10~20g），预防便秘及营养不良。 2. 糖尿病患者：选择低升糖指数食物（如荞麦面、玉米），碳水化合物占总热量45%~50%，避免蜂蜜、蔗糖等直接甜味剂。 3. 儿童患者：需在营养师指导下制定食谱，保证每日蛋白质摄入量1.0~1.2g/kg（维持生长发育），同时严格限制零食（如薯片、巧克力）等高磷高盐食物。 4. 透析患者：透析期间可适当增加优质蛋白至1.0~1.2g/kg，但需配合低磷透析液，避免加重钙磷代谢紊乱。 日常饮食需定期监测血钾、血磷水平，若出现水肿、肌肉无力、心慌等症状，应及时咨询医生调整饮食方案。食物烹饪以蒸、煮为主，避免油炸、烧烤，减少油脂摄入（每日20g以内），确保热量（每日25~30kcal/kg）充足。
急性肾盂肾炎严重性因个体差异而异，及时治疗多数预后较好，未有效诊治可出现肾乳头坏死、肾周围脓肿、革兰阴性杆菌败血症等并发症，儿童、老年人、妊娠期女性受影响不同，可通过症状、实验室及影像学检查判断病情轻重，需尽早用抗生素治疗并针对不同人群采取针对性护理。 一、病情程度的评估 急性肾盂肾炎的严重性因个体差异而异。一般来说，及时治疗的多数患者预后较好，但若未得到有效诊治，可能出现严重并发症，危及生命。从感染范围来看，如果是单纯的上尿路感染且患者自身基础状况良好，病情相对容易控制；但如果感染扩散，累及肾脏周围组织等，就会加重病情。 二、可能出现的并发症 1.肾乳头坏死：这是急性肾盂肾炎较严重的并发症之一，多见于伴有糖尿病或尿路梗阻的急性肾盂肾炎患者。肾乳头因缺血、坏死，可出现高热、剧烈腰痛和血尿等症状，还可能并发革兰阴性杆菌败血症及急性肾衰竭。 2.肾周围脓肿：由严重的急性肾盂肾炎直接扩展而来，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。患者表现为单侧明显腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧，超声和CT等检查可协助诊断。 3.革兰阴性杆菌败血症：急性肾盂肾炎，尤其是急性重症肾盂肾炎时，细菌入血可导致革兰阴性杆菌败血症，病情凶险，可出现高热、休克甚至DIC（弥散性血管内凝血）等严重表现，死亡率较高。 三、不同人群的影响差异 1.儿童：儿童患急性肾盂肾炎时，临床表现可能不典型，易被忽视。而且儿童肾脏代偿能力相对较弱，病情变化可能较快。如果是婴儿患急性肾盂肾炎，可能出现发热、呕吐、拒食等全身症状，若治疗不及时，容易转为慢性肾盂肾炎，影响肾脏生长发育，对长期健康造成不良影响。 2.老年人：老年人机体抵抗力下降，急性肾盂肾炎容易反复发作且较难控制。同时，老年人常伴有基础疾病，如糖尿病、心血管疾病等，这会增加治疗的复杂性和风险。例如，合并糖尿病的老年人患急性肾盂肾炎时，高血糖环境利于细菌生长繁殖，且感染又可能加重血糖波动，形成恶性循环。 3.妊娠期女性：妊娠期女性患急性肾盂肾炎较为常见，这与妊娠期生理变化有关，如输尿管蠕动减弱、受孕激素影响肾盂肾盏扩张等。若不及时治疗，可能导致流产、早产等不良妊娠结局，同时也会影响孕妇自身健康，如引发毒血症等严重情况。 四、如何判断病情轻重及应对 判断指标：可通过症状、实验室检查和影像学检查等来综合判断。症状上，高热持续不退、腰痛剧烈、出现神经系统症状（如意识模糊等）提示病情较重；实验室检查中，血白细胞明显升高、C-反应蛋白等炎症指标显著增高、尿培养细菌量多等提示感染严重；影像学检查发现肾脏有脓肿形成等表现也提示病情较为严重。 应对措施：一旦怀疑急性肾盂肾炎，应尽早使用抗生素治疗，根据病情严重程度选择口服或静脉给药。同时，要积极治疗基础疾病，如控制糖尿病患者的血糖等。对于不同人群要采取针对性护理，比如儿童要加强体温监测和液体补充等；老年人要密切观察生命体征和基础疾病变化；妊娠期女性要注重孕期保健和感染控制等。
膜性肾炎是常见肾小球疾病，发病与自身免疫反应有关，临床表现有蛋白尿、水肿等，诊断靠肾活检等，治疗包括一般和药物治疗，预后个体差异大，部分可自发缓解，部分慢性进展，儿童预后相对较好，成年部分会进展为肾衰竭，积极治疗可改善预后。 一、发病机制 目前认为，膜性肾炎的发病与自身免疫反应有关。体内产生的某些抗体与肾小球基底膜上的相应抗原结合，形成免疫复合物，沉积在基底膜上皮细胞下，激活补体等一系列免疫反应，导致肾小球滤过膜损伤，出现蛋白尿等临床表现。 二、临床表现 1.蛋白尿：是膜性肾炎最突出的临床表现，大部分患者会出现大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量可超过3.5g，甚至可达数十克。大量蛋白尿可导致低蛋白血症，患者血浆白蛋白水平明显降低，可低于30g/L。 2.水肿：由于低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，水分从血管内渗出到组织间隙，引起水肿。水肿可从眼睑、下肢等部位开始，逐渐蔓延至全身。儿童患者可能因水肿较为明显而被家长发现就医；成年患者也可能因晨起眼睑水肿等情况就诊。对于有基础疾病或特殊生活方式的人群，如长期久坐、活动少的人，水肿可能更易积聚在下肢等部位。 3.其他：部分患者可能伴有高血压，长期大量蛋白尿控制不佳的患者还可能出现肾功能损害，表现为血肌酐升高、肾小球滤过率下降等。 三、诊断方法 1.肾活检：是诊断膜性肾炎的金标准。通过肾穿刺获取肾脏组织，进行病理检查，可明确肾小球病变的形态学改变，如基底膜增厚、免疫复合物沉积等情况，从而确诊膜性肾炎，并与其他肾小球疾病相鉴别。对于儿童患者，肾活检需要谨慎评估风险，但在明确诊断方面具有不可替代的作用；对于成年患者，若临床高度怀疑膜性肾炎且无禁忌证，应积极考虑肾活检。 2.实验室检查 尿液检查：除了尿蛋白定量增加外，还可能出现镜下血尿等情况。 血液检查：可发现低蛋白血症、血脂升高等，血脂升高主要是因为肝脏合成脂蛋白增加以及脂蛋白分解减少等原因。 四、治疗与预后 1.治疗 一般治疗：患者需要注意休息，避免劳累。在饮食方面，要保证充足的热量摄入，同时限制蛋白质的摄入量，一般根据肾功能情况调整，对于大量蛋白尿患者，每日蛋白质摄入量可控制在0.8-1.0g/kg左右，并且以优质蛋白为主，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。 药物治疗：常用的药物有糖皮质激素联合免疫抑制剂，如泼尼松联合环磷酰胺等。对于一些病情较轻、蛋白尿不是特别多的患者，也可能单独使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，以减少尿蛋白，保护肾功能。 2.预后 膜性肾炎的预后个体差异较大。部分患者病情可以自发缓解，但缓解率较低；大部分患者病情呈慢性进展，少数患者可发展为肾衰竭。儿童患者的预后相对较好，部分可以自然缓解；成年患者中，约有20%-30%的患者在发病10年内进展为肾衰竭，而经过积极治疗的患者预后可能会有所改善。对于有高血压、大量蛋白尿、肾功能不全等情况的患者，预后相对较差。
两边腰疼可能与肾脏疾病有关，但也可能是其他原因导致，需结合具体症状和检查判断。以下是关键分析： 一、可能引起双侧腰痛的肾脏疾病 1. 急性肾盂肾炎：多由细菌感染（如大肠杆菌）上行至肾盂引发，典型症状为双侧腰部酸痛或钝痛，伴随发热、寒战、尿频尿急尿痛、尿液浑浊等，血常规可见白细胞升高，尿常规检查有白细胞、细菌。 2. 多囊肾：遗传性疾病，双侧肾脏布满大小不等囊肿，早期可无症状，随囊肿增大可能出现腰部胀痛、血尿、肾功能减退，超声检查可见双肾多发囊肿，家族史对诊断有提示意义。 3. 双侧肾结石或肾积水：结石梗阻或尿路梗阻（如输尿管狭窄）可导致肾积水，双侧发病时表现为持续性腰部胀痛，可能伴随恶心呕吐、血尿，超声或CT可发现结石或肾盂扩张。 二、非肾脏原因的双侧腰痛 1. 脊柱与肌肉骨骼问题：腰椎间盘突出症常因长期弯腰、久坐引发，突出压迫神经时可导致双侧腰臀部疼痛，伴随下肢麻木；腰肌劳损多与运动过度、姿势不良相关，表现为腰部酸痛，活动或按压时疼痛加重，休息后缓解。 2. 泌尿系统其他疾病：双侧输尿管下段结石可能因结石位置特殊引发双侧腰部牵涉痛，膀胱炎则以尿频、尿急、尿痛为主，疼痛部位多在下腹部或腰部两侧。 3. 妇科疾病：女性盆腔炎或附件炎可导致盆腔充血、炎症刺激腰部，伴随白带增多、异味、下腹部坠痛；卵巢囊肿蒂扭转时疼痛剧烈但多为单侧，需结合妇科超声鉴别。 三、不同人群的差异与风险因素 1. 年龄：年轻人（15~35岁）双侧腰痛更常见于腰肌劳损、肾结石；老年人（60岁以上）需警惕肾动脉粥样硬化、多囊肾、脊柱退行性病变。 2. 性别：女性因生理结构差异，盆腔炎、附件炎导致的腰痛发生率高于男性；孕期女性因子宫增大压迫腰部，或激素导致韧带松弛，可能出现生理性腰痛。 3. 生活方式：长期憋尿、饮水少者易患尿路感染；久坐不动、肥胖者腰肌劳损风险增加；职业运动员或体力劳动者因腰部负荷大，易引发腰背肌筋膜炎。 4. 病史：有糖尿病、高血压、慢性肾病者，肾脏并发症（如肾动脉硬化、肾功能不全）风险升高；有脊柱外伤史者需排查腰椎骨折、椎间盘突出。 四、需警惕的伴随症状 1. 提示肾脏问题：尿液颜色异常（如血尿、酱油色尿）、晨起眼睑水肿、尿量减少、夜尿增多、发热（体温≥38℃）、腰痛突然加重伴随恶心呕吐。 2. 提示非肾脏问题：下肢麻木无力、活动受限、月经异常、白带异常、腹部包块。 五、建议的应对措施 1. 优先非药物干预：卧床休息（避免久坐久站）、局部热敷（每次15~20分钟，温度40~45℃）、适度腰背肌锻炼（如小燕飞、五点支撑）。 2. 明确病因检查：怀疑肾脏问题需做尿常规、肾功能、泌尿系超声；怀疑脊柱问题做腰椎MRI；女性建议妇科超声或分泌物检查。 3. 特殊人群提示：儿童（＜12岁）避免自行用药，需排查先天性尿路畸形；孕妇（20周以上）腰痛持续不缓解需排除先兆流产、肾盂肾炎；糖尿病患者需严格控制血糖，预防肾损伤。