广州市妇女儿童医疗中心肾内科
简介：
儿童难治性肾病，先天性肾病等疾病的诊治。
主任医师肾内科
肾炎症状主要分为尿液异常、水肿、高血压、腰部不适及全身伴随症状四大类，不同类型肾炎症状存在差异，以下是具体表现： 1. 尿液异常表现： - 血尿：分为肉眼血尿（尿液呈洗肉水色~酱油色，多为急性肾炎、急进性肾炎）和镜下血尿（仅显微镜可见红细胞，常见于隐匿性肾炎、慢性肾炎）。部分患者尿液中可见血丝或血凝块，运动或感染后可能加重。 - 蛋白尿：典型表现为泡沫尿（尿液表面泡沫细密且不易消散，持续存在2小时以上），24小时尿蛋白定量＞150mg提示蛋白尿，慢性肾炎患者可能出现大量蛋白尿（＞3.5g/24h），需警惕肾病综合征。 - 尿量变化：急性肾炎常伴随少尿（＜400ml/日）或无尿（＜100ml/日），慢性肾炎可因肾小管浓缩功能下降出现夜尿增多（＞750ml/日）。 2. 水肿特征： - 典型部位：晨起眼睑水肿（儿童、青少年多见），活动后下肢凹陷性水肿（按压小腿前侧10秒后凹陷不能立即恢复），严重时可蔓延至全身（胸水、腹水）。 - 特殊人群差异：儿童水肿常伴随体重快速增加（每日增加＞0.5kg），老年患者因肌肉萎缩可能水肿不明显，易被漏诊；孕妇因子宫压迫肾静脉，水肿症状可能提前出现。 3. 高血压症状： - 血压升高：成人血压＞140/90mmHg，儿童＞120/80mmHg（不同年龄段标准不同），慢性肾炎患者可能因水钠潴留出现顽固性高血压，舒张压常＞100mmHg。 - 伴随表现：头晕、头痛（血压＞180/110mmHg时常见），少数患者可因血压骤升出现视物模糊、鼻出血，糖尿病肾病患者可能合并体位性低血压。 4. 腰部不适： - 疼痛性质：多为双侧腰部隐痛或酸胀感（慢性肾炎），急性肾炎或肾盂肾炎可出现腰部叩击痛，剧烈运动后可能诱发短暂疼痛。 - 特殊提示：单侧腰痛需排除肾结石、肾栓塞等并发症，老年患者疼痛阈值高，可能仅表现为腰部僵硬感。 5. 全身伴随症状： - 乏力、食欲减退：慢性肾炎因肾功能下降毒素蓄积，患者常感疲劳，晨起恶心、进食后腹胀，儿童可出现生长发育迟缓（身高增长＜每年5cm）。 - 贫血与发热：慢性肾炎终末期（CKD5期）血红蛋白＜100g/L，急性感染后肾炎（链球菌感染后）可能伴随低热（37.5~38℃）。 - 皮肤表现：慢性肾炎患者可见皮肤干燥、色素沉着，透析患者可能出现皮肤瘙痒、尿素霜沉积。 特殊人群注意事项： 儿童急性肾炎多见于5~14岁，症状可能被“感冒”掩盖，需警惕无明显诱因的眼睑水肿；老年患者（＞65岁）因肾功能储备下降，即使轻度蛋白尿也可能快速进展为肾衰竭，建议每半年监测尿微量白蛋白/肌酐比值；孕妇（孕20周后）若出现血压升高、水肿，需排查子痫前期（可能合并肾炎），避免自行服用利尿剂。 以上症状需结合尿常规（尿蛋白+红细胞）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、肾脏超声等检查综合诊断，避免因“无症状蛋白尿”延误治疗。
肾会引起腰痛，肾脏疾病引发的腰痛主要与肾脏位置、病变类型及病理机制相关。肾脏位于腰部脊柱两侧深层，表面被肾包膜包裹，当肾脏因炎症、结石、积水等病变导致包膜牵拉、压力增高或神经刺激时，可引发腰部疼痛。 一、肾脏疾病引发腰痛的病理机制 肾脏实质无明显痛觉神经分布，疼痛主要源于肾包膜受牵拉或肾周组织炎症刺激。正常肾脏被肾周脂肪囊、腰肌等结构固定，当肾脏因感染（如肾盂肾炎）、结石梗阻导致体积增大或压力升高时，包膜张力增加，刺激包膜神经末梢，引发腰部钝痛、胀痛。 二、常见肾脏疾病导致腰痛的典型表现 1. 肾盂肾炎：多为单侧或双侧腰部持续性钝痛，可伴发热（38℃以上）、寒战、尿频尿急尿痛，尿液检查可见白细胞、细菌或蛋白。 2. 肾结石：典型表现为突发腰部或侧腹部“刀割样”绞痛，向会阴部、大腿内侧放射，伴肉眼血尿或镜下血尿，部分患者出现恶心呕吐。 3. 肾积水：轻度积水可无症状，重度积水时腰部出现持续性胀痛，触诊可发现腹部包块，伴随尿量减少、肾功能下降（血肌酐升高）。 4. 肾囊肿：单纯性肾囊肿较小（＜5cm）时无症状，较大囊肿（＞5cm）或合并感染时，腰部出现酸胀感或隐痛，囊肿破裂时可突发疼痛。 5. 肾肿瘤：早期多无症状，肿瘤侵犯肾包膜或周围组织时，表现为持续性钝痛，可伴体重下降、贫血、低热，超声或CT可发现占位性病变。 三、需与非肾脏腰痛相鉴别的关键要点 1. 疼痛定位：肾脏疾病疼痛多位于腰部两侧（12肋与脊柱夹角区域），腰椎间盘突出疼痛集中在腰骶部，沿臀部向小腿放射。 2. 疼痛性质：肾脏疾病以深部钝痛、胀痛为主，结石可突发绞痛；腰椎疾病常为酸痛、刺痛，弯腰或活动时加重。 3. 伴随症状：肾脏疾病伴尿液异常（血尿、泡沫尿）、眼睑/下肢水肿；腰椎疾病伴下肢麻木、活动受限，直腿抬高试验阳性。 4. 诱发因素：肾脏疼痛与体位无关，结石绞痛可因体位变动诱发；腰椎疼痛久坐、弯腰后加重，休息后缓解。 四、需立即就医的高危信号 1. 腰痛突然加重或持续超过24小时，无缓解趋势。 2. 尿液颜色异常（肉眼血尿、茶色尿）或尿量明显减少。 3. 伴随发热（≥38.5℃）、寒战、恶心呕吐，提示感染或梗阻。 4. 腰部出现包块、腹部压痛或叩击痛，可能提示肾周脓肿或肿瘤。 5. 既往有高血压、糖尿病、肾结石病史者，腰痛需警惕肾功能损伤或肾病急性加重。 五、特殊人群的应对建议 1. 儿童：儿童因表达能力有限，腰痛可能表现为哭闹、拒绝活动，需警惕先天性肾积水或尿路感染，建议尽早通过超声检查排查。 2. 孕妇：孕期子宫增大压迫输尿管易诱发肾盂积水，单侧腰痛伴尿频、尿痛时，需通过超声（必要时MRI）排查，避免盲目使用非甾体抗炎药。 3. 老年人：老年人肾功能生理性减退，腰痛可能为肾肿瘤或慢性肾炎首发症状，需定期监测尿常规、肾功能，避免忽视“无症状”腰痛。 4. 糖尿病患者：糖尿病肾病可因血糖控制不佳诱发腰痛，需警惕肾乳头坏死或感染，建议每3~6个月检查尿微量白蛋白/肌酐比值，严格控制血糖。
脸上浮肿可能由肾炎引起，但需结合症状特点、检查结果及病史综合判断。肾炎相关浮肿具有典型特征，同时需与其他疾病导致的浮肿鉴别。 一、肾炎相关脸部浮肿的典型特征 1. 水肿表现：多为晨起眼睑、面部水肿，逐渐蔓延至下肢，按压呈凹陷性（松手后恢复缓慢），与夜间水分积聚、肾小球滤过功能下降导致水钠潴留有关。急性肾炎（如链球菌感染后肾炎）常伴随尿量减少，慢性肾炎则可能出现尿量增多但尿浓缩功能下降（夜尿增多）。 2. 尿液异常：尿液泡沫增多且持久不消散（提示蛋白尿），尿液颜色加深（肉眼血尿或镜下血尿），严重时呈洗肉水色，24小时尿蛋白定量常＞1g（肾病综合征时更高）。 3. 伴随症状：多数患者存在血压升高（尤其儿童、中青年），可伴随乏力、食欲减退、腰部酸胀感，部分出现轻度贫血（慢性肾损伤导致促红细胞生成素分泌不足）。 二、其他常见脸部浮肿病因及鉴别要点 1. 心源性水肿：多从双下肢脚踝开始，逐渐向上蔓延至全身，伴随夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、心悸，心脏超声显示心腔扩大或心功能不全指标异常。 2. 肝源性水肿：常以腹水为首发表现，伴随黄疸、肝掌、蜘蛛痣，肝功能检查提示白蛋白降低、胆红素升高，肝脏超声可见肝硬化改变。 3. 特发性水肿：多见于中青年女性，水肿与体位相关（久站后加重，晨起减轻），无器质性病变，尿常规、肾功能均正常，症状与情绪、月经周期相关。 4. 甲状腺功能减退：非凹陷性黏液性水肿，面部皮肤增厚、粗糙，伴随怕冷、便秘、心率减慢，甲状腺功能检查（TSH升高、T3/T4降低）可确诊。 三、明确诊断需完善的检查项目 1. 基础检查：尿常规（尿蛋白、红细胞定量）、血常规（贫血指标）、血肌酐（肾功能）、24小时尿蛋白定量。 2. 影像学检查：肾脏超声（观察肾脏大小、皮质厚度、有无结石或占位），必要时行肾脏CT或MRI。 3. 特殊检查：怀疑链球菌感染后肾炎时查ASO滴度及补体C3；怀疑自身免疫性疾病时查抗核抗体谱；高血压患者需动态监测血压。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童：急性肾炎多有1~3周前上呼吸道感染或皮肤感染史，检查ASO升高、补体C3下降可辅助诊断，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。 2. 孕妇：孕中晚期出现面部水肿伴随血压≥140/90mmHg、蛋白尿，需排除子痫前期，早期干预可降低母胎风险，水肿加重时建议左侧卧位休息。 3. 老年人：慢性肾炎多与高血压、糖尿病相关，需优先排查基础病，水肿伴夜尿增多提示肾小管功能受损，肾功能不全者需避免高钾饮食（如香蕉、橙子）。 五、初步应对建议 1. 及时就医：若水肿持续超过3天未缓解，或伴随尿量显著减少、泡沫尿、肉眼血尿，应尽快就诊肾内科，避免延误肾功能损害。 2. 生活调整：水肿期间限制钠盐摄入（每日＜5g），避免高盐饮食（如腌制品），避免久坐久站，适当抬高下肢促进静脉回流。 3. 避免自行用药：非甾体抗炎药（如布洛芬）可能加重肾损伤，利尿剂需在医生指导下使用，不可用于不明原因水肿。
尿毒症需通过综合治疗延缓进展并维持生命质量，核心手段包括替代治疗、药物干预、生活方式调整及并发症管理，特殊人群需个体化方案。 一、替代治疗是终末期肾病（尿毒症）的核心干预措施 1. 血液透析通过机器清除体内毒素和多余水分，每周需3次，每次4小时左右，适合血流动力学稳定、无严重血管通路并发症患者，需定期监测凝血功能及血管通路通畅性。 2. 腹膜透析利用人体腹膜作为半透膜进行透析，居家操作可在睡前完成置管护理，每日交换透析液3-4次，适用于高龄、血管条件差或需灵活安排治疗的患者，需严格无菌操作预防腹膜炎。 3. 肾移植是长期治疗的理想选择，术后需终身服用免疫抑制剂，移植肾存活率与供体匹配度、术后抗排异方案密切相关，我国肾移植术后1年存活率约90%，5年存活率约60%。 二、药物治疗需覆盖并发症及基础病 1. 促红细胞生成素（EPO）联合铁剂纠正肾性贫血，治疗期间需监测血红蛋白水平调整剂量，避免血压波动。 2. 碳酸钙或醋酸钙用于控制高磷血症，同时补充活性维生素D改善钙磷代谢紊乱，需定期检测血钙血磷水平防止转移性钙化。 3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）控制高血压及减少尿蛋白，但需在血肌酐＞265μmol/L时谨慎使用，避免肾功能急性恶化。 三、生活方式管理需兼顾营养与安全 1. 饮食控制以低盐（每日＜5g）、低蛋白（优质蛋白占50%-70%，如鸡蛋、牛奶）为原则，避免高钾（如香蕉、土豆）、高磷（如坚果、蛋黄）食物，水分摄入需根据尿量及透析量调整，每日不超过前一日尿量+500ml基础量。 2. 规律作息避免熬夜，适度运动（如散步、太极拳）改善心肺功能，运动强度以不引起疲劳为度，终末期患者需避免剧烈运动及接触冷水预防感染。 3. 戒烟限酒降低心血管风险，避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）及肾毒性中药，定期接种流感疫苗预防感染。 四、并发症管理需贯穿全程 1. 心血管并发症需严格控制血压（目标＜140/90mmHg）、血脂（LDL-C＜2.6mmol/L），定期监测心电图及心功能，出现胸闷、水肿时需紧急就医。 2. 骨病管理通过X线骨密度检查监测骨代谢指标，必要时使用鲑鱼降钙素或帕立骨化醇，避免跌倒风险，老年患者需预防性使用钙剂。 3. 感染预防需保持口腔、皮肤清洁，避免去人群密集场所，发热时优先选择对肾功能影响小的抗生素，透析患者需定期检查血培养排除菌血症。 五、特殊人群需个体化方案 1. 儿童患者需严格控制蛋白质总量（每日0.8-1.0g/kg），避免使用庆大霉素等肾毒性药物，透析方案需根据体重及身高调整超滤量，建议由儿科专科团队制定长期随访计划。 2. 老年患者需降低透析液温度（37-38℃）减少不适，调整降压药物种类避免体位性低血压，预防跌倒需改善居家环境照明及扶手设置。 3. 孕妇患者需暂停肾移植术后免疫抑制剂，采用血液透析维持治疗，孕期需密切监测胎儿发育及母体肾功能，必要时提前终止妊娠。
可能是慢性肾炎时，需关注尿液异常、水肿、高血压及肾功能指标变化。慢性肾炎是一组以蛋白尿、血尿、高血压和肾功能渐进性损害为特征的肾小球疾病，早期症状隐匿，确诊需结合临床检查与实验室指标。 一、可能的关键临床表现 1. 尿液异常：尿中泡沫增多且不易消散（提示蛋白尿），尿液颜色加深（肉眼血尿或镜下血尿），夜尿次数增多（尤其肾功能受损时）。 2. 水肿：晨起眼睑水肿，活动后下肢凹陷性水肿，严重时可伴全身水肿，按压皮肤回弹延迟。 3. 高血压：血压持续升高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），部分患者以高血压为首发症状，尤其儿童或年轻人出现不明原因高血压需警惕。 4. 全身症状：乏力、腰酸、食欲减退，活动耐力下降，症状可能与过度劳累混淆，需结合检查判断。 二、核心诊断检查指标 1. 尿常规：尿蛋白定性阳性或定量＞0.5g/24h，红细胞计数升高（镜下血尿），尿微量白蛋白/肌酐比值＞30mg/g提示早期肾损伤。 2. 肾功能：血肌酐升高（男性＞97μmol/L，女性＞80μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）＜90ml/min/1.73m2提示肾功能下降。 3. 血压监测：动态血压监测可发现持续性高血压，排除生理性波动。 4. 肾脏超声：观察肾脏大小、结构（如皮质变薄、回声增强），排查结石、肿瘤等继发性因素。 三、基础治疗原则 1. 控制血压：首选ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦），降低尿蛋白，延缓肾功能恶化。 2. 饮食管理：低盐（每日盐≤5g）、适量优质蛋白（0.8~1.0g/kg体重，优先选择鸡蛋、牛奶），避免高磷（如加工食品）、高钾（如香蕉）饮食。 3. 避免肾损伤：禁用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药），戒烟限酒，避免脱水或剧烈运动。 4. 免疫抑制治疗：仅部分病理类型（如膜性肾病）需短期使用糖皮质激素（如泼尼松）或免疫抑制剂（如环磷酰胺），需在医生指导下规范用药。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童：需排查先天性肾脏发育异常，避免使用氨基糖苷类抗生素，用药前查尿常规及肾功能。 2. 孕妇：孕期禁用ACEI/ARB类药物，优先选择甲基多巴等降压药，监测血压及肾功能变化，避免过度劳累。 3. 老年人：合并糖尿病、高血压者需严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%），每3~6个月复查肾功能，避免利尿剂滥用。 4. 合并基础病者：糖尿病肾病患者需定期监测尿微量白蛋白，狼疮性肾炎患者需规范治疗原发病，避免感染诱发急性加重。 五、预防与日常管理 1. 控制基础病：高血压、糖尿病患者严格遵医嘱用药，定期监测血压、血糖。 2. 生活方式：规律作息，适度运动（如快走30分钟/日），维持健康体重（BMI 18.5~23.9）。 3. 预防感染：注意个人卫生，避免呼吸道、泌尿道感染，感染后及时就医，避免自行用药。 4. 用药安全：就医时主动告知肾脏病史，避免使用含马兜铃酸的中药，中药煎剂需咨询中医师是否伤肾。