首都医科大学宣武医院急诊科
简介：
内科学急危重症的抢救和治疗。
副主任医师急诊科
休克早期在神志方面患者一般神志清楚但有轻度兴奋表现；皮肤黏膜方面皮肤开始苍白、温度降低；循环系统方面脉搏增快细速、收缩压可正常或稍升高舒张压升高脉压缩小；尿量方面开始减少；呼吸系统方面呼吸频率增快儿童休克早期表现有自身特点皮肤变化更迅速神志改变相对易出现，老年人休克早期表现易被基础疾病掩盖需细致评估各项生命体征变化。 一、神志方面 休克早期患者神志一般是清楚的，但可能会有轻度兴奋表现，如紧张、焦虑等。这是因为机体处于应激状态，神经系统受到刺激，使得患者表现出相对警觉的状态，主要是为了应对体内环境的变化，及时做出反应来维持生命活动，但此时大脑的血液灌注相对还能维持基本功能，所以神志尚清但有情绪上的细微变化。 二、皮肤黏膜方面 1.皮肤色泽：皮肤开始苍白，这是由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，引起皮肤血管收缩，导致皮肤血流减少所致。例如，通过观察患者的面部、手部等部位的皮肤颜色变化，可以发现其逐渐变得苍白。 2.温度：皮肤温度降低，患者会感觉皮肤湿冷，这也是因为外周血管收缩，血液流向重要脏器，而外周组织灌注不足，导致皮肤温度下降。 三、循环系统方面 1.脉搏：脉搏增快，脉搏细速是休克早期常见的表现之一。因为机体为了维持重要脏器的灌注，交感神经兴奋，心率加快，外周血管收缩，使得脉搏表现为快而弱的状态。例如，可以触摸患者的桡动脉等部位，能感觉到脉搏频率加快且搏动较弱。 2.血压：收缩压可正常或稍升高，舒张压升高，脉压缩小。这是因为机体通过自身调节机制，外周血管阻力增加，使得收缩压可能还能维持在正常范围，而舒张压升高，导致脉压差减小。不过，这一变化可能不是非常早期就很明显，但随着病情发展会逐渐典型。 四、尿量方面 尿量开始减少，这是由于休克早期肾血管收缩，肾灌注不足，肾小球滤过率降低，导致尿液生成减少。此时尿量可能会低于正常水平，比如正常成人尿量一般在1-2ml/(kg·h)以上，而休克早期患者尿量可能会低于0.5ml/(kg·h)等。 五、呼吸系统方面 呼吸频率可能会增快，这是因为机体缺氧刺激呼吸中枢，导致呼吸加快，以试图增加氧的摄入，改善缺氧状态。例如，患者的呼吸频率可能会比正常情况下增快，每分钟呼吸次数可能会达到20-30次甚至更多。 对于儿童患者，由于其生理特点与成人有所不同，在休克早期可能这些表现会有一些自身的特点，比如儿童的皮肤变化可能更迅速，神志改变可能相对成人更易出现变化等，需要更加密切观察儿童的各项生命体征变化；对于老年人，本身可能存在一些基础疾病，休克早期的表现可能会被基础疾病掩盖，需要更细致地从多个方面去评估，如尿量、皮肤温度色泽、脉搏等，以便早期发现休克情况并及时处理。
院前急救是医院外对急危重症或意外伤害者的紧急医疗救护，为急救体系首要环节，核心是及时挽救生命等，组成要素含现场评估初步处置、通讯调度保障、转运后续衔接，重要性在于黄金时间内有效急救可提存活率等，儿童需注意心肺复苏规范等，女性孕期意外要轻柔处置，老年患者伴基础病要谨慎操作监测体征。 一、院前急救的定义 院前急救是指在医院之外的环境中，对突发急危重症患者或意外伤害者所实施的紧急医疗救护活动，是急救医疗服务体系的首要环节，其核心目标是在第一时间挽救患者生命、减轻伤残程度，为后续医院治疗创造有利条件。 二、院前急救的组成要素 （一）现场评估与初步处置 到达现场后，急救人员需迅速对患者进行全面评估，包括判断患者的意识状态、呼吸情况（如是否存在呼吸急促、呼吸困难或呼吸停止）、心跳情况（触摸颈动脉搏动判断有无心跳）等基本生命体征。若患者出现心跳呼吸骤停，应立即开展心肺复苏操作；若有出血现象，需采用恰当方法进行止血（如指压止血、包扎止血等）；对于骨折患者，则进行简单有效的固定，避免骨折端进一步损伤周围组织。 （二）通讯与调度体系 完善的通讯联络是院前急救高效开展的保障，通过专业的急救通讯系统，能够快速获取现场位置、患者病情等信息，从而精准调度急救人员和救护车等资源，确保在最短时间内到达现场实施救援。 （三）转运与后续衔接 在完成现场初步急救处置后，需将患者安全转运至医疗机构，转运过程中要持续监测患者生命体征，根据患者病情变化采取相应的维持生命措施，同时与医院做好交接，使医院能快速了解患者现场情况及已采取的急救措施，以便后续继续救治。 三、院前急救的重要性 院前急救处于急救链的最前端，发病最初的“黄金10分钟”至“黄金12分钟”内实施有效的院前急救至关重要。此阶段及时的心肺复苏可维持患者重要脏器的血液灌注，止血、固定等操作能避免患者伤情进一步恶化，从而显著提高患者的存活率和预后质量，降低致残率。 四、不同人群在院前急救中的特点及注意事项 （一）儿童 儿童在院前急救中需特别注意心肺复苏的操作规范，其心肺复苏的按压部位、频率与成人有差异，按压深度约为胸廓前后径的1/3（婴儿约4cm，儿童约5cm），按压频率为100-120次/分钟，且应优先采用非药物干预措施缓解病情，避免低龄儿童随意使用不恰当药物。 （二）女性 女性若处于孕期等特殊情况发生意外时，院前急救要格外注意避免对腹部等部位造成不当压迫或操作，需轻柔评估和处置，以保障母婴安全。 （三）老年人群 老年患者多伴有基础疾病，如心血管疾病等，院前急救时要谨慎操作，避免因过度搬动等导致病情加重，同时要密切监测其血压、心率等基础生命体征的变化情况。
订书针扎伤是否会感染破伤风，取决于伤口的深度、污染程度及是否及时规范处理。干净、表浅的刺伤通常感染风险较低，但若伤口深窄、污染物多、未及时清洁，感染风险会升高。 一、破伤风梭菌感染的基本条件 破伤风梭菌为厌氧菌，需在缺氧环境（如深窄伤口、坏死组织多、异物残留）中繁殖，产生神经毒素引发肌肉痉挛。其生存依赖于伤口缺氧，需伤口形成密闭无氧空间，且伤口内有足够数量的细菌侵入。 二、订书针扎伤的伤口特征与感染关联 1. 伤口深度：表浅刺伤（仅表皮或真皮浅层损伤）暴露于氧气中，不利于厌氧菌生长；若伤口深达皮下组织甚至肌肉（如穿透性损伤），易形成缺氧环境。 2. 伤口宽度：细针状订书针刺伤常伴随伤口狭窄，形成“窄而深”结构，尤其当伤口闭合时，氧气无法充分进入。 3. 污染物接触：新且清洁的订书针刺伤风险较低；生锈或被土壤、灰尘、唾液等污染的订书针，可能携带破伤风梭菌，增加感染概率。 三、感染风险的关键影响因素 1. 伤口污染程度：订书针表面可见污染物（如铁锈、泥土）或伤口接触不洁环境，细菌侵入量增加，风险提升。 2. 伤口处理及时性：受伤后24小时内规范清创（用生理盐水冲洗、碘伏消毒）可显著降低感染概率，未及时处理者感染风险升高。 3. 破伤风疫苗接种史：完成百白破疫苗基础免疫（含儿童期）且免疫功能正常者，体内抗体可维持10年以上，轻微刺伤无需额外干预；未接种或免疫史不详者，感染后发病概率更高。 四、规范预防与处理措施 1. 伤口处理：立即用流动清水或生理盐水冲洗伤口5~10分钟，轻柔清除可见异物；用碘伏消毒伤口周围皮肤，避免挤压刺激。 2. 预防干预：若伤口深（超过真皮层）、污染重、订书针生锈，或出现红肿、疼痛加剧等症状，需尽快就医，由医生评估是否注射破伤风人免疫球蛋白（TIG，适用于过敏体质者）或破伤风抗毒素（TAT，需皮试）。 3. 免疫接种强化：未完成基础免疫的儿童（尤其是6岁以下）、免疫功能低下者（如糖尿病、长期使用激素者），建议接种破伤风类毒素加强针（间隔5~10年）。 五、特殊人群的注意事项 1. 儿童：婴幼儿皮肤屏障脆弱，刺伤后需优先评估伤口深度，6岁以下儿童避免自行处理，应由成人协助清洁消毒；未完成百白破疫苗全程接种者，需及时咨询医生补打疫苗。 2. 老年人：伴随基础疾病（如糖尿病、动脉硬化）者，伤口愈合能力差，建议受伤后48小时内就医，必要时预防性使用抗生素。 3. 孕妇：孕期免疫状态特殊，伤口感染风险增加，需在医生指导下规范处理伤口，避免因感染影响母婴安全。 4. 免疫缺陷者：艾滋病、肿瘤放化疗患者感染风险高，需立即就医，医生可能给予TIG及广谱抗生素预防。
首先评估环境确保无危险，尽快拨打急救电话并将患者安置于硬平地面等硬质平面去枕仰卧解开束缚，按成人、儿童、婴儿不同确定胸外按压部位手法频率深度，用仰头抬颌法开放气道，成人按30：2比例做人工呼吸，儿童婴儿同理，过程中持续评估患者情况，现场不适转移安全处，特殊人群注意操作细节。 一、判断环境与患者状态 1.环境安全评估：首先确保现场无危险，如无触电、无车辆等可能对施救者和患者造成二次伤害的因素，若有危险需先将患者转移至安全区域，这是因为不安全环境会干扰心肺复苏操作并危及双方安全。 二、启动急救与安置患者 1.呼叫急救人员：尽快拨打急救电话（如120），告知具体地点、患者大致情况等信息，以便专业医护人员尽快到场支援。 2.安置患者体位：将患者放置于硬平地面或硬板床等硬质平面上，使其去枕仰卧，解开患者领口、腰带等束缚部位，保证胸廓能正常起伏，利于后续心肺复苏操作。 三、胸外心脏按压操作 1.按压部位：对于成人患者，按压部位为两乳头连线中点处；儿童患者按压部位为两乳头连线中点稍下方；婴儿患者为两乳头连线中点下方一指处。 2.按压手法：施救者跪于患者一侧，双手交叠，手指翘起，用掌根进行按压。成人按压频率需至少100次/分钟～120次/分钟，按压深度至少5厘米但不超过6厘米；儿童按压频率同样为100次/分钟～120次/分钟，按压深度为胸廓前后径的1/3（约5厘米左右）；婴儿用两手指进行按压，频率100次/分钟～120次/分钟，按压深度约为4厘米，通过有节律的按压维持血液循环。 四、开放气道与人工呼吸 1.开放气道：采用仰头抬颌法，一只手放在患者前额用力向后压，另一只手的手指放在下颌骨下方向上抬，使气道保持通畅，以保证人工呼吸时气体能有效进入肺部。 2.人工呼吸：施救者用一只手捏住患者鼻子，深吸一口气后用嘴完全包住患者嘴巴，缓慢吹气，每次吹气持续1秒以上，看到胸廓起伏即为有效。成人进行心肺复苏时，胸外心脏按压与人工呼吸按照30：2的比例进行，即30次胸外心脏按压后进行2次人工呼吸；儿童和婴儿也遵循此比例，但操作细节如按压深度、吹气力度等需根据相应人群特点调整，确保胸廓有合适起伏即可。 五、持续评估与后续处理 在整个心肺复苏过程中要持续评估患者情况，若患者恢复自主呼吸和心跳且有脉搏，可停止心肺复苏操作，但需密切观察患者状态，等待专业医护人员到来；若现场环境不允许继续施救，需将患者转移至安全处继续进行心肺复苏直至专业人员接手。对于特殊人群，如儿童、婴儿，在操作时要特别注意力度和部位的准确性，充分考虑其生理特点，以保证心肺复苏效果并避免造成额外损伤，体现人文关怀与专业操作的结合。
脱套碾压伤严重程度评估可依损伤范围，局限皮肤浅层相对较轻，累及多层深层结构则严重；以组织受累深度为关键指标，皮肤浅表皮下损伤为轻度，达肌肉等深层且累及肌腱神经等则严重并影响肢体功能；严重者可致肢体功能不同程度丧失；儿童因修复能力弱加重病情考量，成人需综合基础疾病；性别无特异性影响但女性美观有特殊考量；吸烟等不良生活方式不利修复加重，健康生活方式有利；有糖尿病等基础病会升高感染风险加重伤情。 一、基于损伤范围评估严重程度 脱套碾压伤的严重程度首先可通过损伤范围判定。若损伤范围局限于皮肤浅层，属相对较轻情况；而当损伤累及皮肤全层、皮下组织，并向深部延伸，涵盖肌肉、肌腱甚至骨骼等多层结构时，严重程度显著提升，此类广泛累及深层组织的脱套碾压伤修复难度大且预后可能较差。 二、依据组织受累深度划分严重程度 组织受累深度是关键指标。若仅为皮肤及浅表皮下组织损伤，属于轻度；若损伤达肌肉层，肌肉出现部分或完全损伤，或累及肌腱、神经等深部结构，如肌腱断裂、神经挫伤或断裂，则严重程度较高，会严重影响肢体的运动、感觉等功能。 三、对肢体功能的影响体现严重程度 严重的脱套碾压伤可导致肢体功能不同程度丧失。若损伤未累及关键功能结构，肢体功能影响较小；若累及支配肢体运动、感觉的神经及重要肌腱，可引起肢体运动障碍、感觉减退或丧失，甚至导致肢体部分或完全瘫痪，极大影响患者的日常生活及工作能力，此为重度脱套碾压伤的重要体现。 四、年龄因素对严重程度评估的影响 儿童因组织修复能力相对较弱，同样程度的脱套碾压伤，儿童恢复过程中感染风险相对更高，且组织再生修复速度慢于成人，可能使病情恢复周期延长，一定程度上加重了实际病情的严重程度考量；而成人组织修复及耐受能力相对较好，但基础疾病等因素也需综合评估。 五、性别一般无特异性严重程度差异 性别本身对脱套碾压伤的严重程度判定无特异性影响，但女性可能因美观需求在修复过程中有特殊考量，不过这不属于严重程度的本质判定因素，严重程度核心仍基于损伤的解剖结构累及范围及功能影响等。 六、生活方式与严重程度关联 受伤前的生活方式中，若患者有吸烟等不良生活习惯，会影响局部血液循环，不利于损伤组织的修复，间接加重脱套碾压伤的严重程度；而健康的生活方式，如规律作息、均衡饮食等，有助于机体维持较好的修复状态，相对减轻损伤带来的严重影响程度。 七、病史对严重程度评估的作用 若患者有糖尿病等基础疾病，脱套碾压伤后感染风险显著升高，且高血糖环境不利于伤口愈合，会使损伤部位更易出现感染、坏死等情况，从而加重脱套碾压伤的严重程度，在评估时需充分考虑基础病史对病情严重程度的影响。