首都医科大学宣武医院急诊科
简介：
内科学急危重症的抢救和治疗。
副主任医师急诊科
心脏性猝死的相关因素包括：冠心病是最常见原因，冠状动脉粥样硬化致心肌缺血缺氧引发心律失常；心肌病中肥厚型心肌病与遗传有关致恶性心律失常，扩张型心肌病致心力衰竭和心律失常；先天性心脏病因心脏结构异常致血液循环紊乱引发心律失常；离子通道病中长QT综合征致QT间期延长引发恶性心律失常，Brugada综合征致室颤等；其他因素有严重电解质紊乱（低钾、高钾影响心肌电活动）、严重缺氧（致心脏缺血缺氧引发心律失常）、药物因素（抗心律失常药使用不当等致新心律失常）、精神心理因素（剧烈情绪波动致心律失常甚至猝死）。 心肌病 肥厚型心肌病：常与遗传因素有关，心肌肥厚影响心脏的正常结构和功能，导致左心室流出道梗阻等情况，患者容易出现恶性心律失常，引发猝死。青少年运动员中，肥厚型心肌病是导致猝死的重要原因之一，这类患者在剧烈运动时，心脏负荷加重，更容易诱发心律失常。 扩张型心肌病：心肌细胞变性、坏死等导致心脏扩大、收缩功能减退，患者易出现心力衰竭和心律失常，增加猝死风险。有扩张型心肌病家族史的人群，需要更密切监测心脏情况。 先天性心脏病：某些严重的先天性心脏病，如法洛四联症等，患者心脏结构异常，血液循环紊乱，长期可导致心脏负荷过重、心肌损伤，进而引发心律失常，增加猝死可能性。胎儿时期心脏发育异常导致的先天性心脏病，出生后若未得到及时治疗，随着年龄增长，猝死风险逐渐升高。 离子通道病 长QT综合征：是一种遗传性离子通道疾病，由于心肌细胞离子通道功能异常，导致心电图上QT间期延长，容易发生尖端扭转型室速等恶性心律失常，从而引发猝死。长QT综合征患者在情绪激动、剧烈运动或受到惊吓等情况下，更易诱发心律失常导致猝死，儿童和青少年患者相对更需注意避免这些诱发因素。 Brugada综合征：也是遗传性离子通道病，患者心电图表现为右束支传导阻滞、ST段抬高，易发生室颤等心律失常，导致猝死。Brugada综合征患者平时应避免过度劳累、饮酒等可能诱发心律失常的因素。 其他因素 严重电解质紊乱 低钾血症：可影响心肌的电生理特性，导致心肌兴奋性增高、传导性改变，引发心律失常，严重时可致猝死。长期腹泻、呕吐、应用排钾利尿剂等情况易引起低钾血症，老年人由于肾功能减退等原因，更易发生电解质紊乱，需特别关注血钾水平。 高钾血症：同样会干扰心肌电活动，使心肌收缩力减弱、心率减慢，严重时可导致心脏骤停。肾功能不全患者若钾摄入过多或排出减少，容易出现高钾血症，需严格控制钾的摄入并监测血钾。 严重缺氧：如急性呼吸衰竭、溺水等情况，机体缺氧导致心脏缺血缺氧，引发心律失常，增加猝死风险。溺水患者在水中长时间缺氧，被救起后需立即评估心脏情况，因为可能已经出现心肌损伤和心律失常。 药物因素：某些抗心律失常药物使用不当，可能导致新的心律失常发生，增加猝死风险。例如，一些Ⅲ类抗心律失常药物在抑制一种心律失常的同时，可能诱发另一种更严重的心律失常。此外，过量服用某些精神类药物等也可能影响心脏电活动，引发猝死。 精神心理因素：剧烈的情绪波动，如极度紧张、焦虑、愤怒等，可通过神经内分泌系统影响心脏，导致心律失常，甚至猝死。长期处于高压精神状态的人群，要注意调节情绪，避免情绪过度激动。老年人本身心脏功能可能有所减退，情绪波动时更易诱发心脏问题，需特别关注情绪管理。
洗胃操作流程包括患者准备（取合适体位、评估病情等）、插入胃管（选合适胃管、正确插入并观察反应）、洗胃操作（抽吸初始内容物、注入合适洗胃液反复冲洗）、洗胃结束（拔除胃管及后续处理）；注意事项有把握洗胃时间（口服毒物4-6小时内较好，特殊情况可调整）、考虑毒物性质选对应洗胃液（特殊人群需谨慎）、预防并发症（密切观察患者情况，儿童更要注意）。 1.患者准备： 首先要让患者取合适体位，一般是左侧卧位，这样可以防止洗胃时液体反流引起窒息。对于意识不清的患者，要注意保持呼吸道通畅。要评估患者的病情、中毒情况等，比如了解患者摄入毒物的种类、时间等信息，这对于后续洗胃的操作和处理非常重要。不同年龄的患者在体位摆放上可能需要适当调整，儿童由于身体机能发育不完全，要特别注意保持呼吸道通畅且舒适的体位。 2.插入胃管： 选择合适的胃管，成人一般可选择较粗的胃管，儿童则要根据年龄选择相应规格的胃管。将胃管润滑后，经口腔缓缓插入，插入深度一般为45~55cm，对于儿童来说，插入深度要根据身高体重等进行准确判断，通常约为前额发际至剑突的距离。在插入过程中要密切观察患者的反应，如出现呛咳、呼吸困难等情况要立即停止插入并进行处理。 3.洗胃操作： 抽吸胃内容物：先接通洗胃机的抽吸装置，抽出胃内的初始内容物，留取标本送检，以便明确毒物的性质等情况。对于儿童，抽吸时要注意力度适中，避免损伤胃黏膜。 注入洗胃液：通过洗胃机或注射器缓慢注入洗胃液，常用的洗胃液有生理盐水、2%碳酸氢钠溶液（有机磷农药中毒时常用，但敌百虫中毒时禁用）、1：5000高锰酸钾溶液（1605、1059、乐果中毒时禁用）等。每次注入洗胃液量不宜过多，成人一般为300~500ml，儿童则根据年龄适当减少，约100~200ml，过多可能导致胃扩张，引起反流导致窒息。然后再抽吸出来，如此反复进行，直到抽吸的洗胃液澄清无味为止。在注入和抽吸过程中要密切观察患者的生命体征变化，如心率、血压、呼吸等，对于特殊人群如老人、儿童，要更加频繁地监测生命体征，因为他们的机体耐受性相对较差。 4.洗胃结束： 洗胃完毕后，将胃管拔除。要对患者进行进一步的评估和后续处理，比如根据中毒情况给予相应的解毒药物等治疗。对于儿童，拔除胃管时要更加轻柔，避免引起不适和损伤。 洗胃的注意事项 1.时间选择： 一般来说，口服毒物后4~6小时内洗胃效果较好，因为此时毒物大部分还在胃内，但对于某些毒物，即使超过6小时，如毒物吸收缓慢的情况，仍可考虑洗胃。不同年龄患者的时间选择可能略有差异，儿童误服毒物后应尽早进行洗胃，因为儿童代谢相对较快，但也要根据具体毒物情况判断。 2.毒物性质的考虑： 如前所述，不同毒物选择不同的洗胃液，要严格遵循洗胃液的选择原则。对于特殊人群，比如肝肾功能不全的患者，在选择洗胃液和洗胃过程中要更加谨慎，因为某些洗胃液的成分可能会加重肝肾功能负担。 3.并发症预防： 洗胃可能会引起一些并发症，如窒息、吸入性肺炎、胃穿孔、水电解质紊乱等。在洗胃过程中要密切观察患者情况，对于儿童，由于其各器官功能尚未发育成熟，发生并发症的风险相对更高，要特别注意预防。一旦出现异常情况，如患者出现剧烈腹痛、呼吸困难、血压下降等，要立即停止洗胃并进行相应处理。
痫病发作急救需确保患者安全，移至安全处并解开衣领腰带；保持呼吸道通畅，头偏向一侧、清除口腔异物；记录发作时间和表现；等待发作停止，不强行按压肢体并观察后续状态；特殊人群如儿童、老年、妊娠期女性有各自注意事项。 一、确保患者安全 1.将患者移至安全处：迅速将痫病发作患者转移到平坦、柔软的地面或床铺上，远离尖锐物品、火源等危险环境，防止患者在抽搐过程中受伤。例如，若患者在行走时发作，应小心扶住患者缓慢转移至安全区域。对于儿童患者，因其行动能力和自我保护能力较弱，更要提前留意周围环境，及时将其转移到安全地带。 2.解开衣领和腰带：松开患者的领口、领带、腰带等束缚颈部和腰部的衣物，保持呼吸道通畅，避免因衣物过紧影响呼吸。对于婴幼儿患者，解开衣物时动作要轻柔，避免过度用力导致患儿不适。 二、保持呼吸道通畅 1.头偏向一侧：让患者的头部偏向一侧，这样可以防止呕吐物、分泌物等堵塞呼吸道引起窒息。比如，当患者发作时口腔有分泌物流出，头偏向一侧能使分泌物顺利流出。对于有基础疾病的老年患者，本身呼吸功能可能相对较弱，头偏向一侧保持呼吸道通畅尤为重要。 2.清除口腔异物：如果患者口腔内有呕吐物等异物，可轻轻清除，但注意不要强行用手指等伸进患者口中，以免造成损伤。若异物较难清除，可使用纱布等辅助工具小心清理。对于儿童患者，口腔异物清理更要谨慎，避免操作不当对儿童口腔造成伤害。 三、记录发作情况 1.记录发作时间：准确记录痫病发作开始的时间，这对医生判断病情和后续治疗有重要意义。可以使用手机等设备计时。对于有多次发作病史的患者，详细记录每次发作时间有助于医生调整治疗方案。 2.记录发作表现：留意患者发作时的具体表现，如抽搐的部位、持续时间、有无意识丧失等情况。例如，记录患者是全身抽搐还是局部肢体抽搐，抽搐持续了多长时间等。对于女性患者在经期等特殊时期发作的情况，也应详细记录，因为激素变化可能影响痫病发作。 四、等待发作停止 1.不要强行按压肢体：在患者痫病发作抽搐时，不要用力按压患者的肢体，以免造成骨折、关节脱位等损伤。应让患者的抽搐自然缓解。对于儿童患者，其骨骼等组织较为脆弱，更不能强行按压。 2.观察发作停止后的状态：当患者痫病发作停止后，观察其意识是否恢复、呼吸是否平稳等情况。若患者长时间未恢复意识或呼吸仍不平稳，应立即拨打急救电话。对于老年患者或有基础心肺疾病的患者，发作停止后的状态观察更为关键，需密切关注其生命体征变化。 五、特殊人群注意事项 1.儿童患者：儿童痫病发作时，除遵循上述一般急救措施外，要特别注意保护儿童的头部，避免频繁磕碰。同时，儿童的身体耐受性与成人不同，在发作后要密切观察其精神状态和身体恢复情况，如有异常及时就医。 2.老年患者：老年患者多伴有一些基础疾病，痫病发作时更要注意维持其呼吸循环稳定。发作后要检查老年患者是否有新的损伤，因为老年患者身体恢复能力相对较弱。并且老年患者可能正在服用其他药物，要考虑药物之间的相互作用对病情的影响。 3.妊娠期女性患者：妊娠期痫病发作时，除采取常规急救措施外，要格外小心避免对胎儿造成影响。要及时就医，在医生的指导下调整治疗方案，因为抗痫病药物在妊娠期的使用需要特别谨慎，要权衡药物对胎儿和孕妇的影响。
心肺复苏需在安全保暖处进行，成人按压部位为两乳头连线中点、深度至少5cm不超6cm，儿童胸骨中下段1/3处、深度约5cm，婴儿两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处、深度约4cm；单人复苏成人及儿童30：2、婴儿15：2，双人复苏同单人；避免过度通气；尽量持续操作，每5个循环短暂换施救者且5秒内完成，有其他施救者迅速接替；过程中密切监测患者反应，如触及有效搏动等可考虑停止。 一、环境要求 选择安全、平坦且保暖的地方进行心肺复苏，如在户外应避免在过于寒冷或炎热的环境中，防止因环境因素影响复苏效果或导致患者进一步损伤，对于儿童等特殊人群，更需注意保暖以维持其生理功能稳定。 二、按压部位与力度 1.按压部位 对于成人，按压部位为两乳头连线中点，儿童则是胸骨中下段1/3处，婴儿为两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处。准确的按压部位能保证有效按压心脏，促使血液循环。 年龄因素会影响胸骨的解剖位置，儿童和婴儿的胸廓结构与成人不同，所以按压部位需精准定位以达到最佳复苏效果。 2.按压力度 成人按压深度至少5厘米但不超过6厘米，儿童按压深度约为5厘米，婴儿按压深度约为4厘米。合适的按压力度能保证足够的心输出量，过轻则无法有效推动血液循环，过重可能导致肋骨骨折等损伤。 不同年龄人群的骨骼强度不同，成人骨骼相对坚硬，可承受较大力度，而儿童和婴儿骨骼脆弱，需控制按压力度在安全范围内。 三、按压与通气配合 1.单人复苏 成人单人心肺复苏时，按压与通气比例为30：2，即按压30次后进行2次人工呼吸。儿童单人复苏也是30：2的比例。婴儿单人复苏则是15：2的比例。这样的比例能保证有效的气体交换和血液循环。 年龄差异导致呼吸频率不同，婴儿呼吸频率相对较快，所以单人复苏时婴儿的按压通气比例与成人、儿童不同，需严格遵循以维持合适的氧供和血供。 2.双人复苏 双人复苏时，成人和儿童的按压与通气比例同样是30：2，婴儿为15：2。双人操作能更好地保证按压和通气的质量，一名施救者进行按压，另一名进行通气并观察患者反应。 四、避免过度通气 人工呼吸时避免过度通气，成人每次人工呼吸时间应持续1秒以上，保证看到胸廓起伏即可，过度通气会导致胃胀气，进而引起反流、误吸等风险。对于儿童和婴儿，通气量也需适中，以避免对肺部等造成不必要的损伤。 五、持续操作与替换原则 1.持续操作 在心肺复苏过程中应尽量持续操作，减少中断，因为中断按压会显著降低复苏成功率。每进行5个循环（约2分钟）可短暂更换施救者，更换时间应控制在5秒内。 对于特殊人群如老年人，其身体机能相对较弱，更需尽量减少按压中断以维持有效的心肺功能支持。 2.替换原则 当有其他施救者到达时，新的施救者应迅速接替按压任务，保证心肺复苏的连续性。在替换过程中要确保按压的连贯性，避免因替换导致按压中断时间过长。 六、患者反应监测 在进行心肺复苏过程中，要密切监测患者的反应，如颈动脉搏动（成人可触摸颈动脉，儿童可触摸股动脉，婴儿触摸肱动脉），当触及到有效的搏动且患者出现自主呼吸等复苏成功迹象时，可考虑停止心肺复苏操作，但需谨慎判断，避免过早停止导致复苏失败。对于儿童和婴儿，监测脉搏的位置和方式需依据其生理特点准确进行。
过敏性休克有多种症状表现，皮肤黏膜有皮肤潮红、苍白、瘙痒、荨麻疹及口腔咽喉黏膜肿胀等；呼吸道有呼吸困难、咳嗽；循环系统有血压下降、心率变化；消化系统有恶心、呕吐、腹痛；神经系统有头晕、乏力、意识改变等，儿童等特殊人群症状可能不典型，有过敏病史者再接触过敏原风险高，需及时采取急救措施。 一、皮肤黏膜表现 皮肤：常是最早且最常见的症状之一，患者会迅速出现皮肤潮红，随后可能转为苍白，还可伴有瘙痒、荨麻疹等表现。这是因为过敏反应导致血管通透性增加，皮肤血管循环等发生改变所致。例如，在一些过敏性休克的临床案例中，患者接触过敏原后数分钟内就可见皮肤明显的潮红或皮疹变化。 黏膜：口腔、咽喉部黏膜也可能受累，出现口腔黏膜肿胀、咽部异物感、声嘶等症状。严重时，会影响气道通畅，因为咽喉部黏膜肿胀可能导致气道狭窄，进而引起呼吸困难等更严重的后果。 二、呼吸道症状 呼吸困难：是过敏性休克较为严重的呼吸道相关表现。由于气道黏膜水肿、支气管痉挛等原因，患者会感到呼吸急促、费力，可伴有喘息声。这是因为过敏介质导致气道平滑肌收缩，同时黏膜水肿使气道空间变小，影响气体的进出。比如，患者可能会出现呼吸频率明显加快，超过正常范围，并且呼吸时可听到明显的哮鸣音等。 咳嗽：部分患者可能出现咳嗽症状，多为刺激性咳嗽，这也是气道受到过敏原刺激后的一种反应。 三、循环系统症状 血压下降：是过敏性休克重要的循环系统表现。患者会出现血压迅速降低，收缩压可降至90mmHg以下，严重时甚至更低。这是因为过敏反应导致血管扩张，外周血管阻力降低，有效循环血量不足所致。例如，通过血压监测可以发现患者的血压急剧下降，若不及时处理，会危及生命。 心率变化：早期可能出现心率加快，这是机体的一种代偿反应，试图通过加快心率来维持血压等循环功能；但随着病情进展，严重时心率可能会减慢，提示心脏功能受到严重影响。 四、消化系统症状 恶心、呕吐：患者可能出现恶心，随后伴有呕吐症状，这是因为过敏反应影响了胃肠道的正常功能，导致胃肠道平滑肌痉挛等情况。比如，有些患者在发生过敏性休克时，会突然出现频繁的恶心呕吐，进而可能导致脱水等并发症。 腹痛：部分患者会有腹痛表现，疼痛程度可轻可重，部位不固定，这也是由于胃肠道过敏反应引起的平滑肌痉挛等因素导致。 五、神经系统症状 头晕、乏力：患者可能感到头晕，自觉身体乏力，这与血压下降导致脑部供血不足等因素有关。因为血压降低后，脑部的血液灌注减少，就会出现头晕、乏力等不适。 意识改变：严重的过敏性休克患者可能出现意识模糊、烦躁不安甚至昏迷等意识改变情况，这是由于脑部严重缺血缺氧导致的神经系统功能障碍。例如，在一些危急的过敏性休克病例中，患者会很快陷入昏迷状态，需要立即进行抢救。 对于儿童等特殊人群，由于其身体各器官功能发育尚未完全成熟，过敏性休克时症状可能更不典型，需更加密切观察。比如儿童可能除了上述一般症状外，还可能出现哭闹不安、拒食等非典型表现，家长和医护人员要格外留意，一旦怀疑过敏性休克，应立即采取相应急救措施，如立即停止接触过敏原、呼叫急救等。而对于有过敏病史的人群，再次接触过敏原时发生过敏性休克的风险更高，更应提前做好预防和急救准备。