北京积水潭医院内分泌科
简介： 左庆瑶，女，副主任医师，毕业于首都医科大学，现为在读博士。长期从事内分泌疾病的诊治工作，并曾于美国印第安纳大学医学院访问学习。擅长糖尿病及并发症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风的诊治; 糖尿病围手术期血糖管理;动态血糖监测和胰岛素泵治疗
糖尿病及并发症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风的诊治; 糖尿病围手术期血糖管理;动态血糖监测和胰岛素泵治疗。
副主任医师内分泌科
中度甲状腺肿大可导致局部压迫症状、甲状腺功能异常、心理社会影响及并发症风险，特殊人群还可能面临额外健康风险。 一、局部压迫症状 1. 气管压迫：临床研究显示，中度甲状腺肿大患者中约30%~50%出现不同程度的气管压迫症状，表现为活动后或夜间呼吸困难，严重时需端坐呼吸，胸部CT可见气管受压变窄（前后径＜15mm）~ 2. 食管压迫：约15%~25%患者出现吞咽梗阻感，尤其进食固体食物时明显，内镜检查可见食管壁受压变形，钡餐造影显示钡剂通过延迟~ 3. 喉返神经压迫：表现为声音嘶哑、饮水呛咳，喉镜检查可见患侧声带麻痹，发声时声带闭合不全~ 4. 颈部静脉压迫：可引起颈静脉充盈、面部水肿，直立位时加重，超声多普勒显示颈部静脉回流速度减慢~ 二、甲状腺功能异常 1. 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）：约20%~30%患者合并甲亢，表现为心悸、震颤、体重下降，血清游离T3、T4水平升高，TSH降低，TRAb抗体阳性~ 2. 自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎）：约40%~60%患者后期发展为甲减，表现为乏力、怕冷、便秘，甲状腺自身抗体（TPOAb）阳性，FT3、FT4降低，TSH升高~ 3. 碘缺乏性甲状腺肿：在缺碘地区约35%~50%患者合并碘缺乏性甲减，儿童表现为生长迟缓（年身高增长＜5cm）、智力发育迟缓（智商IQ＜85），成人出现黏液性水肿~ 三、心理社会影响 长期颈部外观改变导致社交回避，焦虑自评量表（SAS）评分较普通人群升高20%~30%，抑郁发生率增加至15%~20%，需心理干预改善生活质量~ 四、并发症风险 1. 甲状腺结节：超声显示约40%~50%中度肿大患者合并结节，其中2%~5%为恶性结节，需定期（6个月）超声随访~ 2. 甲状腺危象：合并Graves病时，若未及时控制，可能诱发甲状腺危象，表现为高热、心率＞160次/分、意识障碍，死亡率约20%~30%~ 五、特殊人群健康风险 1. 孕妇：甲状腺激素对胎儿神经智力发育至关重要，碘缺乏导致的甲减可使胎儿神经智力发育障碍风险增加30%~40%，需在孕早期（1~12周）监测TSH水平，目标控制在0.1~2.5mIU/L~ 2. 儿童青少年：长期肿大影响颈椎发育，出现姿势代偿性改变（如斜颈），碘缺乏者需每日补充100~200μg碘剂，优先非药物干预缓解压迫~ 3. 老年患者：合并心肺疾病时，压迫症状易诱发呼吸衰竭，需优先选择非药物干预（如颈托固定）缓解压迫，避免药物性肝肾功能损伤~
甲状腺低回声结节4类是超声检查中TI-RADS分类的4类结节，表现为结节内部回声低于周围甲状腺组织，恶性风险为2%-90%，需结合具体超声特征进一步评估。 一、超声检查特征与分类标准 1. 低回声特征：低回声提示结节内部组织密度较高或结构致密，可能伴随微钙化、边界不清等恶性征象，需结合纵横比（>1时恶性风险升高）、边缘形态（模糊或毛刺状）、血流信号（丰富或紊乱）等综合判断。 2. TI-RADS 4类分类：4类结节分为4a（低度可疑恶性，恶性风险2%-10%）、4b（中度可疑恶性，10%-50%）、4c（高度可疑恶性，50%-90%），其中4c类结节需优先考虑恶性可能。 二、恶性风险评估与独立危险因素 1. 风险分层：4a类结节中约5%为恶性，4b类约25%，4c类约60%，需结合结节大小（>1cm建议FNA）、生长速度（6个月内增大>20%需警惕）等因素综合评估。 2. 高危超声特征：微小钙化（直径<1mm）、实性成分占比>50%、纵横比>1、边缘模糊等特征会增加恶性风险，可通过TI-RADS评分系统（如2017 ATA指南评分标准）量化风险。 三、进一步检查与诊断流程 1. 细针穿刺活检（FNA）：是诊断金标准，适用于超声提示可疑恶性特征的4类结节，尤其结节>1cm或有高危特征时，需在超声引导下进行，避免假阴性。 2. 影像学辅助：FNA结果不确定时，可结合超声造影评估结节血流灌注，或PET-CT（仅在怀疑远处转移时使用），但需注意PET-CT对甲状腺结节敏感性有限。 四、治疗与管理策略 1. 良性结节：FNA结果为良性时，建议每6-12个月复查超声，观察结节大小及特征变化；合并甲亢时可考虑抗甲状腺药物治疗，需定期监测甲状腺功能。 2. 恶性结节：确诊后首选手术治疗，术式选择需结合肿瘤分期（如是否侵犯包膜），术后可能需放射性碘治疗或左甲状腺素抑制治疗，具体方案需个体化制定。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童青少年：甲状腺结节恶性率虽低，但4类结节需更早干预，建议在儿童内分泌专科医生指导下完成FNA，避免因延误治疗影响预后。 2. 孕妇：孕期甲状腺结节增大风险增加，4类结节需在孕中期（12-24周）后进行FNA，选择超声引导下细针穿刺，避免辐射暴露，穿刺后需观察有无出血或流产风险。 3. 老年患者：需结合整体健康状况评估手术耐受性，对高龄或合并心肺疾病者，可先密切观察结节大小变化，若6个月内增大>10%或出现压迫症状，建议手术干预。
甲状腺功能主要通过甲状腺激素水平、自身抗体、形态学特征、调节机制及特殊人群表现等方面评估，具体如下： 1. 甲状腺激素水平指标：包括总三碘甲状腺原氨酸（总T3）、总甲状腺素（总T4）、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）及促甲状腺激素（TSH）。总T3和总T4约99%与血浆蛋白结合，仅游离部分（FT3、FT4）直接发挥生理作用，反映甲状腺激素活性，是诊断甲亢、甲减的核心指标。TSH由垂体前叶分泌，通过负反馈调节甲状腺激素合成与分泌，是临床最敏感的甲状腺功能筛查指标，甲亢时TSH降低，甲减时升高。孕妇孕早期TSH建议控制在0.1~2.5mIU/L，避免甲状腺功能异常影响妊娠结局。 2. 甲状腺自身抗体指标：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。TPOAb和TgAb是自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎）的主要诊断依据，抗体滴度升高提示甲状腺组织存在慢性炎症。TRAb与Graves病密切相关，阳性者提示甲状腺激素合成亢进，可能伴随甲亢症状。老年人TPOAb阳性者发生甲减风险较高，需定期监测甲状腺功能。 3. 甲状腺形态学指标：通过超声检查评估甲状腺大小、回声及结构，常见异常包括弥漫性肿大（提示甲亢或桥本甲状腺炎）、结节（需区分良性或恶性）、钙化灶等。超声发现的低回声结节伴微钙化、边缘不规则等特征需警惕恶性可能，建议结合细针穿刺活检进一步明确性质。儿童甲状腺超声需注意辐射剂量控制，优先选择低剂量超声检查。 4. 甲状腺功能调节机制：下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT轴）通过分级调节维持甲状腺功能稳定。下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激垂体分泌TSH，TSH作用于甲状腺滤泡上皮细胞，促进甲状腺激素合成与释放。该轴功能异常可导致中枢性甲减（如垂体病变）或原发性甲减（甲状腺自身异常）。长期精神压力或熬夜可能通过影响HPT轴节律，导致亚临床甲状腺功能异常，建议规律作息以维持轴功能稳定。 5. 特殊人群甲状腺功能特点：儿童甲状腺处于发育关键期，甲状腺激素缺乏可导致呆小症，表现为生长迟缓、智力发育障碍，建议新生儿筛查TSH及T4。老年人甲状腺功能减退症状隐匿，易被误认为衰老表现，需关注怕冷、便秘、水肿等非特异性症状。糖尿病患者若合并甲状腺功能异常，需同步调整血糖与甲状腺激素水平，避免相互影响。甲状腺手术或放疗后患者需定期监测甲状腺功能，及时补充甲状腺激素以预防甲减。
高血糖不是糖尿病，糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，高血糖是糖尿病的核心表现但并非唯一原因。 1. **高血糖的定义及诊断标准** 高血糖指血液葡萄糖浓度异常升高，医学上以空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2小时血糖≥11.1mmol/L作为诊断高血糖的标准（WHO标准），部分研究采用糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为辅助诊断指标。高血糖可由多种因素引起，可能是暂时性或可逆的生理状态，如饮食过量、应激反应等。 2. **糖尿病的定义及诊断标准** 糖尿病是一组因胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的代谢紊乱疾病，典型分为1型（自身免疫性β细胞破坏）、2型（胰岛素抵抗为主）、妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病。其诊断需同时满足高血糖持续存在（如空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L），且糖化血红蛋白≥6.5%或随机血糖≥11.1mmol/L并伴随多饮、多尿、体重下降等症状。 3. **两者的联系与区别** 糖尿病是高血糖的主要疾病原因，约90%以上的高血糖由糖尿病导致，但高血糖不等于糖尿病。区别在于：糖尿病具有明确的病理机制（胰岛素分泌或作用异常），需长期药物或生活方式管理；而高血糖可能由非糖尿病因素引起，如应激性高血糖（手术、感染）、药物诱导（糖皮质激素）、内分泌疾病（甲状腺功能亢进）等，此类高血糖经诱因去除后可能恢复正常。 4. **高血糖的其他成因** 除糖尿病外，高血糖还可由以下情况引发：①应激性高血糖：急性创伤、感染、手术等导致体内升糖激素（如肾上腺素）分泌增加；②药物影响：长期使用糖皮质激素、利尿剂等药物；③内分泌疾病：如库欣综合征、嗜铬细胞瘤等导致激素异常；④生理性高血糖：短时间大量摄入高糖食物、情绪剧烈波动等。 5. **特殊人群注意事项** 不同人群高血糖风险及管理策略存在差异：①老年人：因代谢功能减退、基础疾病（如肾病）或药物副作用，易出现餐后高血糖，建议定期监测餐后血糖，优先通过控制饮食（减少精制糖）、适度运动（如散步）管理；②孕妇：妊娠中晚期因胎盘激素干扰胰岛素作用，可能发生妊娠糖尿病，需在孕24~28周进行口服葡萄糖耐量试验筛查，产后多数可恢复，但远期糖尿病风险增加；③儿童青少年：2型糖尿病发病率上升，与肥胖、久坐生活方式相关，建议控制体重（减少油炸食品、含糖饮料）、每日运动≥1小时；④糖尿病家族史者：需每年检测空腹血糖及糖化血红蛋白，早发现早干预。
刚确诊糖尿病需尽快就医明确类型及病情，通过饮食、运动、监测、药物综合管理，同时筛查并发症。关键步骤如下： 1. 明确诊断类型及病情程度。需检测空腹血糖（≥7.0mmol/L）、餐后2小时血糖（≥11.1mmol/L）、糖化血红蛋白（HbA1c≥6.5%）等指标，区分1型或2型糖尿病，评估是否合并酮症、高渗性昏迷等急性并发症。老年患者尤其需关注C肽水平，判断胰岛功能，指导后续治疗方案选择。 2. 建立血糖监测体系。初始阶段每日监测空腹及三餐后2小时血糖，稳定后每周至少3天监测，记录数值及相关影响因素（如饮食量、运动强度、情绪变化），便于医生调整治疗方案。老年患者监测频率可适当增加，警惕无症状性低血糖（血糖<3.9mmol/L时）。 3. 实施饮食与运动干预。饮食控制：每日碳水化合物占总热量50%-60%，优先选择全谷物、杂豆类、新鲜蔬菜，减少精制糖及高GI食物（如白粥、糕点），控制每日脂肪摄入<30%总热量，每日钠盐摄入<5g；老年患者需注意蛋白质摄入（0.8-1.0g/kg体重/日），避免过量增加肾脏负担。运动指导：每周5天中等强度有氧运动（如快走、太极拳，心率控制在（220-年龄）×60%-70%），每次30分钟以上，避免空腹或血糖>13.9mmol/L时运动，运动前后测血糖，随身携带糖果预防低血糖。 4. 规范药物治疗流程。根据病情由医生选择药物，2型糖尿病优先非药物干预3个月后若血糖未达标，可启动二甲双胍（无禁忌证者）；合并心血管疾病可考虑SGLT-2抑制剂（如达格列净），老年或肾功能不全者慎用二甲双胍（eGFR<30ml/min时禁用）。用药期间观察有无胃肠道不适、下肢水肿、泌尿感染等不良反应，不可自行调整剂量或停药。 5. 重视并发症早期筛查。每3-6个月检查眼底（排查视网膜病变）、尿微量白蛋白/肌酐比值（筛查糖尿病肾病）、足部皮肤及神经反射（评估周围神经病变），每年进行一次血脂、血压、心电图检测，心血管风险高者需联合使用他汀类药物（如阿托伐他汀）。老年患者尤其注意血压控制<140/90mmHg（合并蛋白尿时<130/80mmHg）。 6. 特殊情况处理。老年患者需防范低血糖（随身携带糖果，避免单独外出），调整饮食需同步咨询营养师；合并高血压、冠心病者优先选择对血管有益的药物（如SGLT-2抑制剂），避免自行停用降压药或降糖药，监测药物相互作用（如β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状）。