北京积水潭医院内分泌科
简介：兰玲，女，北京积水潭医院，内分泌科，副主任医师，擅长内分泌疾病的诊治。
内分泌疾病的诊治。
副主任医师内分泌科
甲状腺喉咙相关症状主要表现为颈部局部异常、吞咽/发声功能异常及全身伴随症状，具体症状因甲状腺疾病类型、病程阶段及个体差异有所不同。 一、颈部局部症状 1. 颈部肿块或肿大：甲状腺肿大可表现为颈部前方喉结下方出现圆形或椭圆形肿块，质地随疾病类型不同而变化，如Graves病常为弥漫性肿大、质地柔软，桥本甲状腺炎多为弥漫性肿大、质地偏硬，甲状腺癌则多为单个结节、质地硬且边界不清。儿童患者甲状腺肿大可能伴随生长发育迟缓，孕妇因雌激素变化可能出现生理性甲状腺肿大，需结合甲状腺功能检查鉴别。 2. 吞咽不适：甲状腺肿大明显时可压迫食管，引起吞咽异物感或吞咽困难，尤其在进食固体食物时更明显，严重时可能影响营养摄入。老年患者吞咽功能退化时症状可能被掩盖，需通过影像学检查明确肿大程度。 3. 颈部疼痛或压迫感：亚急性甲状腺炎常表现为颈部弥漫性疼痛，可放射至耳部、下颌，吞咽或按压时疼痛加重；甲状腺癌晚期或甲状腺肿大严重时，患者可能感到颈部持续性压迫感，夜间或安静时更明显。 二、甲状腺功能异常相关症状 1. 甲亢表现：甲状腺激素分泌过多可导致心悸、多汗、手抖、体重下降、烦躁失眠等，部分患者因交感神经兴奋出现怕热、腹泻，女性可能月经紊乱。儿童甲亢可能伴随食欲亢进但体重不增，生长发育速度加快后逐渐停滞，需与儿童正常生长速度区分。 2. 甲减表现：甲状腺激素分泌不足时，患者出现乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、记忆力减退，成人可伴随心率减慢、月经紊乱（如月经过多或闭经），老年患者可能表现为表情淡漠、反应迟钝，易被误诊为衰老症状。孕妇甲减若未及时干预，可能增加流产、早产风险，需在孕期早中期（12周前）完成甲状腺功能筛查。 三、特殊人群症状特点 1. 儿童甲状腺疾病：儿童甲状腺结节恶性率约10%~20%，高于成人，若发现甲状腺肿块快速增大、质地硬、活动度差，需紧急就医。新生儿筛查中甲状腺功能减退症（甲减）可表现为哭声低哑、喂养困难、黄疸消退延迟，需尽早干预避免智力发育障碍。 2. 老年患者：老年甲状腺功能亢进常无典型症状，可能仅表现为不明原因体重下降、食欲减退，易被忽视；甲状腺功能减退可能伴随心力衰竭、贫血等并发症，需结合TSH、FT3、FT4等指标综合判断。 四、其他伴随症状 1. 声音嘶哑或发音异常：甲状腺肿大或肿瘤压迫喉返神经时，可导致单侧声带麻痹，表现为声音嘶哑、饮水呛咳，双侧受压可能出现呼吸困难。甲状腺炎患者若累及喉返神经，症状可能随炎症消退部分缓解，需动态观察喉镜检查结果。 2. 呼吸困难或气促：甲状腺肿大严重压迫气管时，患者在活动或平躺时出现气促、喘息，儿童可能因气管受压导致胸廓发育畸形，孕妇因子宫增大使膈肌上抬，甲状腺肿大可能加重呼吸负担，需优先通过超声评估气管受压程度。 治疗方面，甲亢常用抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）、放射性碘治疗或手术治疗，甲减以左甲状腺素替代治疗为主，甲状腺炎需根据类型选择非甾体抗炎药（如布洛芬）或激素治疗，均需在医生指导下进行。特殊人群用药需调整剂量，儿童避免使用放射性碘治疗，孕妇甲亢优先选择丙硫氧嘧啶。
甲状腺炎是一组以甲状腺炎症为核心病理改变的疾病，不同类型症状存在差异，常见典型症状包括甲状腺区域不适、代谢异常相关表现及伴随全身症状。 1 桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎） 1.1 起病隐匿，多见于30~50岁女性，男女比例约1：5~8，常无明确诱因。甲状腺多呈弥漫性肿大，质地较硬，表面光滑或细颗粒感，一般无明显疼痛。 1.2 早期可表现为甲状腺功能正常，随病情进展出现甲减症状，如怕冷、乏力、体重增加、便秘、皮肤干燥、声音嘶哑、肌肉关节酸痛，部分患者可因甲状腺肿大压迫气管出现轻微吞咽或呼吸困难。 1.3 特殊表现：约1/3患者合并其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮；儿童患者罕见，若发病可能伴随生长发育迟缓、青春期发育延迟。 2 亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎） 2.1 多见于30~40岁女性，发病前1~3周常有上呼吸道感染史。典型症状为甲状腺突然疼痛，可放射至耳部、下颌或枕部，吞咽或按压时疼痛加剧，少数患者可无明显疼痛。 2.2 病程呈阶段性：早期（1~2周）因甲状腺滤泡破坏，出现甲亢症状，如心悸、多汗、手抖、烦躁失眠；中期（2~8周）可因甲状腺激素消耗出现甲减症状，如乏力、怕冷、水肿；恢复期（8~12周）多数患者甲状腺功能恢复正常。 2.3 特殊表现：发热、血沉（ESR）显著升高（＞50mm/h），甲状腺核素扫描显示局部摄取功能降低，与甲状腺激素水平呈分离现象。老年患者症状不典型，可能仅表现为乏力、体重变化，易被误诊为更年期综合征。 3 产后甲状腺炎 3.1 发生于妊娠结束后1年内，高发于产后3~6个月，与妊娠期间甲状腺自身免疫状态变化相关。无甲状腺疼痛，甲状腺多呈轻度弥漫性肿大，质地中等。 3.2 症状以甲亢和甲减交替出现为特点：早期（1~3个月）因甲状腺激素释放入血，出现心悸、多汗、情绪波动；中期（3~6个月）可因甲状腺激素合成不足出现疲劳、怕冷、水肿；少数患者仅表现为短暂甲减，持续4~6个月后恢复。 3.3 特殊人群：孕妇需警惕，若未及时干预，甲减可能影响胎儿神经智力发育，建议产后4~6周复查甲状腺功能；哺乳期女性用药需谨慎，优先选择非药物干预，如β受体阻滞剂缓解心悸症状。 4 无痛性甲状腺炎 4.1 多见于20~40岁女性，与自身免疫相关，可能无明确诱因，部分患者合并Ⅰ型糖尿病或白癜风。甲状腺可弥漫性肿大，质地中等，无疼痛。 4.2 症状类似亚急性甲状腺炎但无发热和疼痛，表现为甲亢期（2~4个月）与甲减期（3~5个月）交替，少数患者仅持续甲亢或甲减状态。病程自限，多数6~12个月恢复正常甲状腺功能。 5 特殊人群症状特点 5.1 儿童甲状腺炎：罕见，多为桥本甲状腺炎或亚急性甲状腺炎，症状不典型，可表现为颈部肿块、生长发育迟缓，需结合超声检查及甲状腺功能（TSH、游离T3、游离T4、TPOAb）综合诊断。 5.2 老年甲状腺炎：起病隐匿，常见症状为乏力、体重变化（不明原因增加或减少）、便秘、心动过缓，易被误认为衰老表现，建议65岁以上老年人每年筛查甲状腺功能。
甲功五项包含促甲状腺激素等五项，各有反映甲状腺功能等意义，儿童甲功参考范围与成人异且甲功异常影响发育，妊娠期女性因激素变化参考范围调整需控早期TSH水平，有甲状腺疾病史人群需定期监测评估病情，长期不良生活方式人群甲功可能异常需调整生活方式排查。 一、甲功五项的具体项目及意义 甲功五项包括以下五个项目： 1.促甲状腺激素（TSH）：由垂体前叶分泌，是反映甲状腺功能的重要指标。当甲状腺功能减退时，TSH通常升高；甲状腺功能亢进时，TSH多降低。不同年龄人群TSH参考范围有差异，儿童的TSH参考范围相对成人更宽，妊娠期间由于体内激素变化，TSH参考范围会降低，一般妊娠早期TSH应低于2.5mIU/L（具体以实验室参考值为准）。 2.甲状腺素（TT4）：由甲状腺分泌的主要激素之一，能反映甲状腺合成甲状腺激素的总体水平。甲状腺功能亢进时TT4升高，甲状腺功能减退时TT4降低，但某些非甲状腺疾病也可能影响TT4水平，如严重肝病等。 3.三碘甲状原氨酸（TT3）：也是甲状腺分泌的激素，其水平变化与甲状腺功能状态相关，甲状腺功能亢进时TT3升高较TT4更明显，对早期甲亢、复发甲亢的诊断价值较高，但同样受非甲状腺疾病影响，如急性心肌梗死等可能导致TT3升高。 4.游离甲状腺素（FT4）：是甲状腺激素的活性形式，能直接反映甲状腺功能状态，不受甲状腺结合球蛋白影响，更能准确体现甲状腺功能的实际情况。甲状腺功能亢进时FT4升高，甲状腺功能减退时FT4降低。 5.游离三碘甲状原氨酸（FT3）：同样是甲状腺激素的活性形式，其变化与甲状腺功能状态一致，甲状腺功能亢进时FT3升高，甲状腺功能减退时FT3降低，在甲亢早期或复发早期往往FT3先出现异常。 二、不同人群甲功五项的特点 儿童：儿童甲状腺功能处于发育阶段，甲功五项参考范围与成人不同，需依据儿童特定的参考值范围来判断是否异常。例如儿童TSH参考范围较成人更宽泛，且在生长发育关键期，甲功异常可能影响儿童的智力发育和生长速度，若发现儿童甲功五项异常需及时就医评估。 妊娠期女性：妊娠期间由于体内人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，会刺激甲状腺分泌更多甲状腺激素，同时机体的内分泌环境改变，导致甲功五项参考范围调整。一般妊娠早期TSH应控制在较低水平（如低于2.5mIU/L）以满足胎儿发育需求，此时需密切监测甲功五项，若出现异常需在医生指导下进行管理，因为甲状腺功能异常可能影响胎儿的神经系统发育等。 有甲状腺疾病病史人群：对于既往有甲状腺炎、甲状腺结节或甲状腺手术史等人群，定期监测甲功五项是评估病情控制、复发等情况的重要手段。例如甲状腺切除术后患者，需要通过监测甲功五项来调整甲状腺素替代治疗的剂量，确保体内甲状腺激素水平维持在正常范围。 长期不良生活方式人群：长期熬夜、精神压力过大等不良生活方式可能影响下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，进而导致甲功五项出现异常。这类人群若发现甲功五项异常，需调整生活方式，如保证充足睡眠、缓解压力等，并进一步排查是否存在甲状腺疾病。
糖尿病治疗方案需个体化，由医生结合患者具体情况决定，不存在“绝对吃药或打胰岛素更好”的统一结论。 一、口服降糖药的适用场景 1. 主要用于2型糖尿病患者，尤其适用于胰岛功能尚存但胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗明显者。 2. 常用药物包括二甲双胍（基础用药，适用于多数2型患者，可改善胰岛素敏感性）、SGLT-2抑制剂（如达格列净，通过排糖降低血糖，适合合并心血管疾病或心衰患者）、GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，兼具减重、护心作用，适合超重患者）等。 3. 药物选择需综合血糖水平（空腹及餐后血糖目标）、体重、肝肾功能、并发症（如糖尿病肾病、心血管疾病）等因素。 二、胰岛素治疗的适用人群 1. 1型糖尿病患者需终身依赖胰岛素，因自身胰岛β细胞功能完全丧失，无法分泌足够胰岛素。 2. 2型糖尿病患者在以下情况需启用胰岛素：口服药联合治疗3个月后糖化血红蛋白仍>7.0%；出现高血糖危象（如糖尿病酮症酸中毒）；妊娠糖尿病经饮食控制后血糖未达标；合并严重并发症（如糖尿病肾病V期、严重眼底病变）或手术应激状态。 3. 胰岛素类型包括基础胰岛素（睡前注射，控制空腹血糖）、餐时胰岛素（餐前注射，控制餐后血糖）、预混胰岛素（同时含基础和餐时成分，每日1~2次注射），需根据饮食结构和血糖波动特点选择。 三、非药物干预的基础地位 1. 饮食控制：限制精制糖、高GI食物（如白米饭、白面包），增加膳食纤维（每日25~30g），合理分配碳水化合物（占每日总热量45%~60%），优先选择鱼、禽、豆制品等优质蛋白。 2. 规律运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次30分钟以上，配合每周2~3次抗阻运动（如哑铃训练），可改善胰岛素敏感性，降低血糖波动。 3. 体重管理：超重患者需减重5%~10%以改善代谢指标，BMI控制在18.5~23.9kg/m2；肥胖患者（BMI≥30）可联合GLP-1受体激动剂（需医生评估）。 四、特殊人群的治疗注意事项 1. 儿童青少年：优先通过饮食和运动干预（如限制高糖零食，每日户外活动≥1小时），1型糖尿病患者需规范注射胰岛素，避免自行调整剂量；2型糖尿病（罕见）可试用二甲双胍（剂量需根据体重调整），禁用磺脲类促泌剂（如格列本脲）。 2. 老年患者（≥65岁）：口服药优先选择安全性高的药物（如DPP-4抑制剂），避免长效降糖药（如格列美脲）导致低血糖；胰岛素治疗需从小剂量起始，加强血糖监测（空腹血糖目标7.0~8.3mmol/L，餐后<10.0mmol/L）。 3. 妊娠期糖尿病：首选胰岛素（口服药可能通过胎盘影响胎儿），基础胰岛素控制空腹血糖，餐时胰岛素控制餐后血糖，避免使用格列奈类促泌剂；产后需重新评估糖尿病类型，多数可恢复正常饮食和运动。 4. 肾功能不全患者：胰岛素无需调整剂量（经肾脏代谢少），二甲双胍在估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min时禁用；SGLT-2抑制剂需根据肾功能分级调整（eGFR<45ml/min时不建议使用）。
促甲状腺激素0.01mIU/L低于参考范围0.35~4.94mIU/L，提示甲状腺激素分泌水平升高，反馈抑制垂体促甲状腺激素分泌，符合甲亢或亚临床甲亢的典型激素特征，可能伴随Graves眼病等眼部表现。 1. 促甲状腺激素0.01mIU/L的临床意义：促甲状腺激素由垂体分泌，通过反馈调节控制甲状腺激素合成与释放。TSH 0.01mIU/L显著低于参考下限，表明甲状腺激素（T3、T4）分泌过多，抑制垂体分泌TSH，常见于甲亢或亚临床甲亢。研究显示，Graves病患者中TSH多<0.1mIU/L，亚临床甲亢患者TSH可在0.1~0.35mIU/L，本检测值提示甲状腺功能亢进可能性较高。 2. 常见导致TSH降低的疾病类型： -Graves病：占甲亢的80%以上，自身抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性，甲状腺弥漫性肿大，多伴Graves眼病。 -毒性多结节性甲状腺肿：中老年患者多见，甲状腺多发结节自主分泌甲状腺激素，TSH受抑制，甲状腺超声可见多发高回声结节。 -甲状腺自主高功能腺瘤：单个高功能结节分泌过多甲状腺激素，TSH显著降低，甲状腺核素扫描显示“热结节”。 -桥本甲状腺炎早期：甲状腺滤泡破坏致甲状腺激素短暂释放入血，TSH降低，随病情进展可发展为永久性甲减。 3. 相关眼部表现及Graves眼病的特征： -Graves眼病发生率：在Graves病患者中约25%~50%出现，女性患病率高于男性，与甲亢严重程度无绝对关联。 -眼部症状：眼球突出（多双侧，可不对称）、眼睑退缩（上睑退缩使角膜暴露增多）、结膜充血水肿、眼外肌受累致复视（以下直肌、内直肌受累常见，眼球向上、向内运动受限）、严重时角膜暴露引发溃疡甚至视力丧失。 -诊断依据：结合Graves病病史、TRAb阳性、眼眶超声显示眼外肌肥大（肌腹增粗，肌腱正常）、MRI显示眼眶脂肪浸润等特征。 4. 特殊人群的注意事项： -老年患者：甲亢症状常不典型（如淡漠型甲亢），TSH降低但T3、T4可正常或轻度升高，需警惕Graves眼病漏诊，建议定期监测甲状腺功能及眼部体征。 -妊娠期女性：甲亢对妊娠危害大，易致流产、早产，需严格控制促甲状腺激素（TSH目标<2.5mIU/L），Graves眼病在妊娠期可能加重，需眼科联合管理。 -儿童青少年：甲亢罕见，若TSH降低伴Graves眼病，需排查自身免疫因素，避免使用放射性碘治疗，优先选择甲巯咪唑控制甲状腺功能。 5. 临床处理建议： -生活方式调整：低碘饮食（每日碘摄入量<150μg），避免海带、紫菜等高碘食物，戒烟（吸烟会加重Graves眼病活动度评分），规律作息。 -药物治疗：确诊甲亢时，可选择甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶控制甲状腺激素水平，儿童禁用丙硫氧嘧啶（肝毒性风险），哺乳期女性慎用抗甲状腺药物。 -眼部管理：轻度症状可局部使用人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）缓解眼干，中重度活动期Graves眼病需静脉注射甲泼尼龙冲击治疗，严重病例可考虑眼眶减压术或眼外肌手术。