首都医科大学附属北京天坛医院普外科
简介：
肝胆胰疾病的诊治。
主任医师普外科
结石诊疗先通过采集病史、体格检查及影像学检查诊断评估，非手术治疗包括保守观察、增加液体摄入、适度运动、针对特定结石用相应药物辅助，手术治疗有体外冲击波碎石、内镜手术（输尿管镜碎石取石、经皮肾镜碎石取石）、开放手术，特殊人群中儿童重非侵入性且评估生长发育影响，老年人综合评估基础病选负担小方式，妊娠期权衡对胎儿影响选治疗方法。 一、诊断评估 通过详细采集病史，了解患者结石相关症状（如疼痛、血尿等）、既往病史及家族史等。进行体格检查，重点关注腹部有无压痛、叩击痛等体征。借助影像学检查，如超声可初步筛查结石位置与大小，CT能更精准显示结石详情，明确结石的部位、数目、大小及肾脏形态等情况，以此为后续治疗方案制定提供依据。 二、非手术治疗 1.保守观察：对于体积较小且无明显症状的结石，可采取保守观察策略，定期复查影像学检查，监测结石变化情况。 2.增加液体摄入：保证每日充足的液体摄入，使尿量维持在2000～3000ml/d，有助于稀释尿液，降低结石形成风险，促进较小结石随尿液排出。 3.适度运动：根据自身状况进行适度运动，如跳绳、跳跃等，可借助重力作用促进结石移动，利于结石排出，但运动需适度，避免过度劳累。 4.药物辅助：针对特定类型结石可使用相应药物，例如尿酸结石可使用别嘌醇等抑制尿酸生成的药物（需基于科学研究证实的药物应用），但药物使用需严格遵循科学依据，避免不恰当用药。 三、手术治疗 1.体外冲击波碎石：利用体外产生的冲击波聚焦于体内结石部位，将结石击碎，使其随尿液排出体外，适用于合适大小的上尿路结石等情况，需依据结石具体特征评估是否适用。 2.内镜手术 输尿管镜碎石取石术：经尿道插入输尿管镜，找到结石后利用激光等能量设备将结石击碎并取出，适用于输尿管中下段结石等。 经皮肾镜碎石取石术：通过腰部建立通道进入肾脏，利用器械击碎并取出结石，适用于较大的肾结石等情况。 3.开放手术：对于复杂的、其他手术方式难以处理的结石，可能需要进行开放手术治疗，目前这种手术方式应用相对较少，多作为其他方法无效时的选择。 四、特殊人群注意事项 1.儿童：儿童结石治疗需优先考虑非侵入性方法，避免过度医疗，由于儿童身体处于生长发育阶段，治疗时要充分评估治疗对其生长发育的影响，如能通过保守治疗解决的尽量不急于手术，且手术操作需更加精细谨慎。 2.老年人：老年人常伴有基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，在选择治疗方案时需综合评估其心肺功能、肝肾功能等情况，优先选择对机体负担较小的治疗方式，若需手术要做好围手术期的管理，降低手术风险。 3.妊娠期女性：妊娠期结石治疗需权衡治疗对胎儿的影响，优先考虑对胎儿影响小的方法，如能通过保守治疗缓解的尽量保守处理，若必须手术则选择对妊娠影响最小的时机和方式。
肚脐眼流水可能由脐炎、脐尿管瘘、湿疹等原因引起，需观察流水性状等初步判断，脐炎可清洁消毒或用抗生素，脐尿管瘘需手术，湿疹要避过敏原并用药，婴儿要特护脐带，成年人要注意卫生及控基础病，发现异常及时就医处理。 一、肚脐眼流水的常见原因 （一）脐炎 原因：多因婴儿脐带残端护理不当引起，如脐带未完全脱落时被水或污染物浸湿，细菌侵入感染。对于成年人，可能是搔抓、摩擦等导致局部皮肤破损后细菌感染。新生儿免疫系统发育尚不完善，更易发生脐炎；成年人若有糖尿病等基础疾病，免疫力低下，也容易出现脐部感染。 表现：脐部有脓性分泌物，可伴有异味，局部皮肤发红、肿胀，宝宝可能会出现哭闹不安等表现（婴儿），成年人可能感觉脐部疼痛、不适。 （二）脐尿管瘘 原因：是一种先天性发育异常，脐尿管未完全闭合，膀胱与脐部之间有异常通道。胚胎发育过程中脐尿管未退化完全，出生后尿液可从脐部流出。 表现：脐部间断流出清亮液体，站立时明显，平卧时减少。 （三）湿疹 原因：脐部皮肤接触过敏原等可引发湿疹，如贴身衣物材质过敏等。不同年龄人群均可发生，婴儿皮肤娇嫩，接触刺激性物质后更易出现；成年人若脐部皮肤长期处于潮湿环境，也可能诱发湿疹。 表现：脐部皮肤出现红斑、丘疹、水疱，伴有渗出、瘙痒等，水疱破裂后可流水。 二、如何判断与处理 （一）观察与初步判断 观察流水的性状，若为脓性且有异味，多考虑脐炎；若为清亮液体，需考虑脐尿管瘘；若伴有皮疹、瘙痒等，可能是湿疹。同时观察局部有无红肿、疼痛等表现。对于婴儿，要注意其精神状态、进食情况等，若出现发热等全身症状，提示感染可能较重。 （二）处理方法 脐炎：保持脐部清洁干燥，可用碘伏消毒脐部，每日2-3次。如果是婴儿，消毒时要注意从脐根部由内向外环形消毒；成年人若感染较轻，消毒后可保持局部干燥，一般可逐渐恢复；若感染较重，出现发热等全身症状，可能需要口服或静脉使用抗生素，但具体用药需遵医嘱，避免自行用药。 脐尿管瘘：需要手术治疗，因为这是先天性发育异常，药物治疗无法治愈，通过手术闭合异常通道可解决问题。 湿疹：避免接触过敏原，保持脐部干燥。可局部使用糖皮质激素乳膏等药物，但需在医生指导下使用，婴儿使用时要选择弱效的糖皮质激素药膏，且避免长期大面积使用。 三、不同人群的注意事项 （一）婴儿 护理时要特别注意脐带残端的护理，保持脐带周围干燥，换尿布时避免尿液污染脐部。洗澡后要及时擦干脐部。如果发现脐部有异常流水等情况，要及时就医，因为婴儿免疫力低，脐炎等情况容易扩散。 （二）成年人 要注意个人卫生，避免搔抓脐部皮肤。有基础疾病如糖尿病的成年人，要积极控制血糖，因为高血糖环境有利于细菌生长，容易导致脐部感染。若脐部出现流水等情况，要及时处理，避免感染加重。
腹膜炎有多种症状，腹痛是主要症状，呈持续性剧烈全腹痛且程度范围因病因不同而异；早期因腹膜刺激有恶心呕吐，后期可因肠梗阻致持续性呕吐；体温可升高且与炎症程度相关，不同年龄表现有差异；会出现感染中毒症状，严重时可致休克，特殊人群表现不同；腹部有腹膜刺激征及腹胀等体征，腹膜刺激征包括压痛、反跳痛、肌紧张，程度因情况而异，腹胀随病情进展加重。 特点：是最主要的症状，一般为持续性、剧烈的全腹痛，疼痛程度较为剧烈，难以忍受。例如，患者会感觉腹部如同被利刃切割般疼痛。疼痛的范围通常会累及全腹，但也可能起始于原发病变部位，然后逐渐扩散。 影响因素：疼痛程度和范围会因病因不同而有所差异。比如，胃十二指肠溃疡穿孔引起的腹膜炎，起始于上腹部，随后因胃肠内容物沿右结肠旁沟流至右下腹，可导致全腹疼痛；而急性阑尾炎穿孔引发的腹膜炎，初始为右下腹疼痛，之后逐渐波及全腹。不同年龄的患者对疼痛的感知和表达可能不同，儿童可能因无法准确表达而表现为哭闹不安等。 恶心、呕吐 发生机制：早期是由于腹膜受到刺激引起的反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。后期则可能因为麻痹性肠梗阻而出现持续性呕吐，且呕吐物可含有黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样内容物。 不同人群表现：老年患者可能因反应相对迟钝，恶心、呕吐症状出现较晚或不典型；小儿患者由于胃肠道功能较弱，呕吐可能更为频繁，需密切观察其脱水及电解质紊乱情况。 发热 程度及特点：体温可升高，其升高程度与炎症的严重程度相关。开始时体温可能正常，之后逐渐升高。例如，急性化脓性腹膜炎患者多有高热表现。 年龄差异：儿童的体温调节中枢尚未发育完善，腹膜炎时发热可能较为明显且波动较大；老年人由于机体抵抗力下降，发热可能不如青壮年显著，需注意观察其体温变化的细微差别。 感染中毒症状 表现：患者可出现精神萎靡、乏力、嗜睡、脉搏快、呼吸浅快等表现，严重时可出现感染性休克，表现为面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、血压下降、尿量减少等。 特殊人群情况：婴幼儿患腹膜炎时，感染中毒症状可能更为严重，且易出现电解质紊乱和酸碱平衡失调，需特别关注其精神状态、皮肤弹性等情况来判断病情。 腹部体征 压痛、反跳痛和肌紧张：是腹膜炎的典型体征，称为腹膜刺激征。压痛以原发病灶处最为明显，如阑尾炎穿孔时右下腹有明显压痛；反跳痛是指医生按压腹部某部位后，迅速抬手时患者疼痛加剧；肌紧张程度则因病因和患者全身状况不同而有所差异，如胃十二指肠溃疡穿孔时，由于胃酸刺激，腹肌紧张可呈“木板样”强直；而老年人、小儿或体弱者的肌紧张可能不明显。 腹胀：随着病情进展，可出现腹胀加重的情况，这是因为腹膜炎导致肠麻痹，肠腔内积气积液。腹胀程度可反映病情的严重程度，腹胀明显者提示病情较重。
不同类型结石处理上肾结石直径≤6mm靠大量饮水，＞6mm可考虑体外冲击波碎石术，输尿管结石肾绞痛用解痉药，大或嵌顿的用输尿管镜取石术等内镜手术，膀胱结石小的经尿道膀胱镜取石或碎石，大的视情况考虑开放手术，特殊人群中儿童需注重饮食管理及遵循儿科用药规范，孕妇优先非侵入性保守治疗有创治疗需评估安全性，老年人要综合基础疾病状况身体差先保守再监测结石变化及全身状况。 一、不同类型结石的常见处理途径 （一）肾结石 1.小结石处理：直径≤6mm的肾结石，大量饮水是关键措施，每日饮水量需维持在2000~3000ml以上，通过增加尿量冲刷泌尿系统，促使结石随尿液排出，此方法需结合个体尿量情况调整，一般建议分多次饮水，保持尿液呈淡黄色或无色为佳。2.较大结石处理：直径＞6mm的肾结石可考虑体外冲击波碎石术（ESWL），利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使其粉碎成细小颗粒，后续随尿液逐渐排出，该方法需依据结石位置、成分等因素评估是否适用。 （二）输尿管结石 1.缓解肾绞痛：若输尿管结石引发严重肾绞痛，可使用解痉止痛药物临时缓解症状，如阿托品等，但儿童需谨慎使用，因其神经系统发育不完善，药物代谢及不良反应风险需密切关注，孕妇也需在医生评估下权衡使用。2.结石清除：对于较大或嵌顿的输尿管结石，可采用输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术等内镜手术方式，直接将结石取出或粉碎后取出。 （三）膀胱结石 1.小结石处理：直径较小的膀胱结石可通过经尿道膀胱镜取石或碎石术，利用内镜设备将结石取出或击碎后排出。2.大结石处理：较大的膀胱结石可能需要开放手术取石，但这种情况相对较少，多根据结石具体大小、患者身体状况等综合判断。 二、特殊人群注意事项 （一）儿童结石 儿童结石需格外注重饮食管理，减少高钙、高草酸食物摄入，如牛奶、菠菜等，同时增加水分摄入，保障每日充足尿量，以降低结石形成风险。由于儿童对药物耐受性及代谢能力与成人不同，涉及药物使用时需严格遵循儿科用药规范，避免使用不适合低龄儿童的药物，优先考虑非药物干预措施。 （二）孕妇结石 孕妇发生结石时，治疗需谨慎权衡对胎儿的影响。一般优先采用非侵入性的保守治疗，如适当增加饮水量、适度运动（需在医生指导下进行）等促进小结石排出，若必须进行有创治疗，需充分评估手术风险及对胎儿的安全性，选择对胎儿影响最小的治疗时机和方式。 （三）老年人结石 老年人常伴有基础疾病，如高血压、糖尿病等，在处理结石时需综合考虑基础疾病状况。对于身体状况较差、无法耐受手术的老年人，可先尝试保守治疗，如控制基础疾病、适度饮水等，待身体状况允许时再考虑进一步的结石清除治疗，同时要密切监测结石变化及全身状况。
腰岔气后可通过休息制动、局部冷敷与热敷、按摩放松、呼吸调整来缓解，若疼痛剧烈持续不缓解或伴腰部活动严重受限、下肢麻木无力等症状需及时就医，大多数情况经处理可缓解，情况未改善或加重则要寻求医疗帮助。 操作：找一个安静、平坦且舒适的地方休息，尽量保持腰部处于自然放松的姿势，不要强行扭转或弯曲腰部。 局部冷敷与热敷 冷敷 原因：在腰岔气后的早期（一般24-48小时内），局部可能会有轻微的肿胀和炎症反应，冷敷可以收缩血管，减轻肿胀和疼痛。比如，用冰袋或冷毛巾敷在腰部疼痛部位，每次敷15-20分钟，每天可敷3-4次。对于儿童，使用冷敷时要注意避免冰袋直接接触皮肤时间过长，可垫上一层毛巾，防止冻伤；老年人皮肤感觉相对不敏感，也要注意控制冷敷时间和温度。 操作：将冰袋用毛巾包裹后放在腰部疼痛处，严格控制时间。 热敷 原因：在腰岔气48小时后，局部肿胀基本稳定，此时热敷可以促进血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。可以用热毛巾或热水袋敷在腰部，温度以患者能耐受为宜，每次热敷15-20分钟，每天可敷3-4次。儿童热敷时要注意家长在旁看护，防止温度过高烫伤；老年人皮肤感觉迟钝，更要密切关注温度，避免低温烫伤。 操作：将热毛巾或热水袋放置在腰部疼痛部位。 按摩放松 原因：适当的按摩可以帮助放松腰部紧张的肌肉，缓解岔气带来的疼痛。以轻柔的手法在腰部疼痛周围进行按摩，能促进肌肉的血液循环。例如，用手掌轻轻揉按腰部肌肉，从腰部上方开始，逐渐向下方移动。儿童进行按摩时要注意手法轻柔，力度要适中，因为儿童骨骼肌肉等组织还在发育中；老年人如果有骨质疏松等情况，按摩力度更要轻柔，避免造成损伤。 操作：用手掌或手指以轻柔的力度在腰部疼痛区域进行环形揉按等操作。 呼吸调整 原因：通过调整呼吸可以帮助放松腰部肌肉，缓解岔气引起的不适。例如，进行深呼吸，缓慢地吸气，让腹部膨胀，然后缓慢地呼气，重复几次。对于儿童，家长可以引导其进行深呼吸，帮助放松身体；老年人呼吸功能相对较弱，更要注意呼吸的缓慢和均匀。 操作：找一个安静的环境，坐或躺下，进行缓慢而深沉的呼吸。 就医情况 如果腰岔气后疼痛剧烈，持续不缓解，或者伴有腰部活动严重受限、下肢麻木、无力等症状，可能是出现了其他较为严重的问题，如腰椎小关节紊乱等，需要及时就医。儿童出现这种情况更要引起重视，因为儿童表述可能不准确，要尽快到医院进行检查，排除其他严重疾病；老年人本身可能有基础疾病，腰岔气后更易引发其他并发症，所以也应及时就医。 腰岔气后通过以上方法进行处理，大多数情况下可以逐渐缓解症状，但如果情况没有改善或加重，一定要及时寻求医疗帮助。