北京积水潭医院肾内科
简介：
肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾病等继发性肾病、慢性肾脏病及并发症一体化治疗、急慢性肾损伤、造影剂相关肾损害评估、血液透析并发症等。
副主任医师肾内科
两个月前患过肾炎综合征，后续健康管理需围绕持续监测关键指标、科学调整生活方式、规范药物使用、特殊人群差异化护理及预防复发措施展开。 一、持续监测关键指标变化 1. 尿蛋白定量：反映肾脏损伤修复程度，正常成人尿蛋白<0.15g/24h，若持续>0.5g/24h提示复发风险，需结合尿微量白蛋白/肌酐比值综合判断。 2. 肾功能指标：血肌酐、尿素氮水平，若升高提示肾小球滤过功能下降，建议每2周~1个月复查一次，直至指标稳定后延长至3个月~6个月。 3. 血浆白蛋白与血脂：肾病综合征常见低蛋白血症（<30g/L）、高脂血症（胆固醇>5.2mmol/L），恢复期白蛋白应逐渐回升至35g/L以上，血脂需控制在正常范围，避免血栓风险。 二、科学调整生活方式 1. 饮食管理：低盐（每日钠摄入<5g，约相当于2000mg氯化钠），避免腌制食品；适量优质蛋白（0.8g~1.0g/kg体重/日），避免过量增加肾脏负担；控制液体摄入（根据尿量调整，尿量>1000ml/日可正常饮水，水肿时限制在1500ml~2000ml/日）。 2. 运动与休息：避免剧烈运动（如跑步、球类），选择温和运动（散步、太极拳），每次20分钟~30分钟，每周3次~5次；保证充足睡眠（每日7小时~8小时），避免熬夜加重免疫紊乱。 3. 感染预防：注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所；接种流感疫苗、肺炎疫苗（无免疫抑制剂使用禁忌时），降低感染诱发复发风险。 三、规范药物治疗与副作用监测 1. 激素治疗：若曾使用糖皮质激素（如泼尼松），需遵医嘱逐步减量，不可自行停药，减量过程中监测血压、血糖、骨密度，预防骨质疏松与医源性库欣综合征。 2. 免疫抑制剂：如环磷酰胺、他克莫司等，需定期监测血常规（白细胞、血小板）、肝功能，避免骨髓抑制与肝损伤。 3. 利尿剂：水肿明显时短期使用，需警惕电解质紊乱（低钾、低钠），监测血清钾离子水平。 四、特殊人群护理要点 1. 儿童：避免低龄儿童（<6岁）自行用药，家长需记录每日尿量、水肿部位变化，保证营养均衡（蛋白质摄入0.8g~1.2g/kg体重/日），避免营养不良影响生长发育。 2. 老年人：优先非药物干预（饮食、休息），避免肾毒性药物（如某些抗生素、非甾体抗炎药），合并高血压、糖尿病时需严格控制基础病指标（血压<130/80mmHg，糖化血红蛋白<7%）。 3. 孕妇：需在产科与肾内科联合管理下用药，禁用ACEI/ARB类降压药（可能影响胎儿肾功能），监测24小时尿蛋白定量，避免过度劳累。 五、复发预警与长期随访计划 1. 复发信号：出现眼睑/下肢水肿、泡沫尿增多、尿量减少（<400ml/日）、体重短期内增加>2kg，需立即就医。 2. 随访周期：稳定后每3个月复查一次尿常规、肾功能，6个月复查24小时尿蛋白定量，1年后根据病情调整，持续随访至少2年。 3. 心理调节：长期疾病可能导致焦虑抑郁，家属需关注情绪变化，鼓励参与康复运动（如散步、园艺），必要时寻求心理咨询。
尿常规是肾病筛查重要初步手段，可通过尿蛋白、尿红细胞等指标提供线索，但有局限性，不同人群如儿童、老年人、有基础疾病人群进行尿常规检查用于肾病筛查各有特点，不能仅凭一次尿常规确诊或排除肾病，需结合多方面综合判断。 尿常规检查的具体指标及意义 尿蛋白：尿蛋白阳性分为生理性和病理性。生理性蛋白尿可见于发热、剧烈运动等情况，去除诱因后多可恢复正常；病理性蛋白尿则常见于各种肾小球肾炎、肾病综合征等肾脏疾病，此时尿蛋白持续阳性且程度可能逐渐加重。 尿红细胞：尿红细胞增多时，需要进一步区分是肾小球源性还是非肾小球源性。肾小球源性血尿的红细胞形态多异常，呈畸形红细胞为主，常见于肾小球肾炎等疾病；非肾小球源性血尿的红细胞形态多正常，可能由泌尿系统结石、感染等原因引起，但也不能完全排除肾脏疾病的可能，需要结合其他检查综合判断。 尿白细胞：尿白细胞增多提示可能存在泌尿系统感染，但如果是间质性肾炎等肾脏疾病也可能出现尿白细胞异常，需要结合患者症状等综合分析。 尿比重：正常情况下尿比重会根据机体的水液代谢情况有所波动，一般在1.010-1.025之间。肾脏浓缩稀释功能受损时，尿比重会降低且固定，比如慢性肾衰竭患者常出现尿比重降低且固定在1.010左右。 尿常规检查的局限性 虽然尿常规能为肾病筛查提供重要信息，但有一定局限性。有些早期肾病可能尿常规指标并无明显异常，例如某些轻度的肾小球肾炎早期，尿蛋白可能只是微量，尿常规可能无法检测出；另外，尿常规受多种因素影响，如留取尿液标本不规范（留取中途混入白带等）、女性月经期间等情况都可能导致尿常规结果出现假阳性或假阴性，所以不能仅凭一次尿常规检查结果就确诊或排除肾病，往往需要结合患者的症状、体征以及进一步的其他检查，如肾功能检查（血肌酐、尿素氮等）、肾脏超声检查、24小时尿蛋白定量等综合判断。 不同人群尿常规检查用于肾病筛查的特点 儿童：儿童肾病的表现可能不典型，在进行尿常规检查时，需要特别注意尿蛋白、尿红细胞等指标。例如儿童肾病综合征，常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿等，通过尿常规发现大量尿蛋白是重要的诊断依据之一。同时儿童留取尿液标本相对困难，需要医护人员和家长更好地配合，确保标本留取规范，以获得准确的检查结果。 老年人：老年人肾脏功能本身有一定程度的减退，尿常规检查时需要考虑到生理性肾功能减退的影响。老年人患肾病时，尿常规指标可能不如年轻人敏感，比如有些老年肾病患者尿蛋白排泄量可能相对较少，容易被忽视。所以对于老年人，除了尿常规检查外，可能需要更频繁地监测肾功能等相关指标，综合评估肾脏情况。 有基础疾病人群：如高血压患者、糖尿病患者，这些人群是肾病的高危人群。高血压性肾病患者早期可能尿常规无明显异常，但随着病情进展会逐渐出现尿蛋白等指标异常；糖尿病肾病患者早期可表现为尿微量白蛋白增多，通过尿常规中的尿微量白蛋白检测等可以早期发现糖尿病肾病的迹象，所以这类人群需要更加密切地关注尿常规等相关检查，以便早期发现肾病并进行干预。
急性肾衰竭是否可治愈取决于类型，肾前性及时去诱因多能恢复，肾性部分经治可恢复但重者或留损，肾后性解除梗阻多能速复；影响预后的因素有基础健康状况、病情严重程度、治疗是否及时有效，年轻健康、轻症、及时有效治疗者治愈可能大，老年、重症、延误治疗者治愈难且易留慢性肾病风险。 肾前性急性肾衰竭：多是由于肾脏灌注不足引起，如大量失血、严重脱水、心力衰竭等导致肾血流减少。如果能及时去除诱因，恢复肾脏灌注，肾功能大多可以恢复正常，实现临床治愈。例如，因严重呕吐、腹泻导致脱水引起的肾前性急性肾衰竭，及时补充血容量后，肾功能可迅速改善。对于年龄较小的儿童，由于其血容量相对较少，对灌注不足更敏感，但及时纠正脱水等情况后，肾功能恢复的潜力较大；而老年患者可能本身存在心肾功能衰退的基础，恢复相对复杂，但仍有治愈可能。 肾性急性肾衰竭：由肾脏本身的病变引起，如急性肾小管坏死、急性间质性肾炎等。其中，急性肾小管坏死在积极治疗原发病、纠正可逆因素后，部分患者肾功能可恢复。比如药物引起的急性间质性肾炎，停用相关肾毒性药物后，经过适当治疗，肾功能有可能恢复。但如果病情较重，如急性肾小管坏死范围广泛，恢复时间可能较长，且部分患者可能遗留一定程度的肾功能损害。对于儿童患者，肾性急性肾衰竭的治疗需要更谨慎地选择药物，避免加重肾脏负担；老年患者则要考虑其整体健康状况对治疗的耐受性。 肾后性急性肾衰竭：通常是由于尿路梗阻引起，如尿路结石、前列腺增生、肿瘤等导致尿液排出受阻。及时解除梗阻后，肾功能大多可以迅速恢复，达到临床治愈。例如，尿路结石引起的肾后性急性肾衰竭，通过碎石、取石等措施解除梗阻后，肾脏功能可很快改善。不同年龄阶段的患者解除梗阻的方式可能不同，儿童尿路结石相对较少见，若发生多与先天因素等有关，解除梗阻后恢复情况需密切监测；老年患者尿路梗阻可能更易复发，需关注原发病的长期管理。 影响急性肾衰竭预后的因素 基础健康状况： 年轻、基础健康状况良好的患者，对治疗的耐受性较好，恢复的可能性相对较大。而老年患者往往合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些基础疾病会增加治疗的复杂性，影响肾功能的恢复，治愈的难度相对较高。 病情严重程度： 病情较轻的急性肾衰竭患者，如肾前性急性肾衰竭发现及时，肾功能损害程度较轻，治愈的概率较高。而病情严重的患者，如出现严重的并发症，如高钾血症、严重感染等，不仅增加了治疗的难度，也会显著降低治愈的可能性，即使肾功能恢复，也可能遗留慢性肾脏病的风险。 治疗是否及时有效： 一旦怀疑急性肾衰竭，及时就医并采取有效的治疗措施至关重要。例如，对于肾前性急性肾衰竭，在数小时内纠正灌注不足，肾功能恢复的可能性很大；而如果延误治疗，肾脏可能因长时间缺血缺氧导致不可逆损伤，影响治愈的可能性。对于不同年龄的患者，及时治疗的重要性更为突出，儿童对病情变化更敏感，需尽早识别和干预；老年患者由于感知能力相对较弱，更需要密切关注其尿量、肾功能等指标的变化，以便及时启动治疗。
肾衰竭的典型症状包括乏力（软弱无力）、食欲减退、尿量异常等，其中乏力可能与肾功能下降导致毒素蓄积、贫血、电解质紊乱等因素相关。以下是具体症状表现及科学解释： 一、全身症状 1. 乏力与虚弱：作为常见首发症状，乏力程度随病情进展加重，患者常感肢体沉重、活动耐力显著下降。其核心机制包括：肾功能衰竭导致尿素氮、肌酐等毒素蓄积，干扰细胞能量代谢；促红细胞生成素分泌减少引发血红蛋白降低（贫血），携氧能力下降致组织缺氧；电解质紊乱（如低钾、低钠）影响肌肉兴奋性；代谢性酸中毒导致肌肉能量代谢异常。不同人群表现差异：老年患者可能因基础疾病（如高血压、糖尿病）掩盖症状，儿童可能伴随生长发育迟缓，长期慢性肾衰竭者多呈渐进性加重。 2. 消化系统症状：食欲减退、恶心呕吐，尤其晨起明显，严重时可出现进食后呕吐。机制与尿毒症毒素刺激胃肠黏膜、高钾血症抑制胃肠蠕动、代谢性酸中毒引发胃肠功能紊乱有关，部分患者可伴随腹胀、便秘或腹泻。 二、泌尿系统症状 1. 尿量改变：急性肾衰竭表现为少尿（每日尿量＜400ml）或无尿（＜100ml），常伴随氮质血症快速进展；慢性肾衰竭早期因肾小管浓缩功能下降出现多尿（尤其夜间尿量增多），晚期因肾小球滤过率显著降低转为少尿。 2. 尿液异常：尿液颜色变深（茶色尿，提示血红蛋白或肌红蛋白漏出）、泡沫增多（蛋白尿，因肾小球滤过膜损伤）、尿中带血（血尿，可能伴随红细胞管型），尿液气味异常（氨味加重，因尿素分解）。 三、其他系统症状 1. 心血管系统：高血压（水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活）、心律失常（高钾血症抑制心肌传导）、心力衰竭（容量负荷过重导致肺水肿），患者可出现胸闷、心悸、呼吸困难，老年或合并基础心脏病者症状更凶险。 2. 神经肌肉症状：早期表现为失眠、注意力不集中，随病情进展出现意识模糊（尿毒症脑病）、肢体麻木（周围神经病变）、肌肉抽搐（低钙血症），儿童可能因神经毒性出现步态不稳、惊厥。 3. 皮肤表现：皮肤干燥瘙痒（尿素霜沉积刺激神经末梢）、面色晦暗（尿毒症面容，与色素沉着、贫血相关），严重者出现皮肤瘀斑（血小板功能异常）。 四、特殊人群症状特点 1. 老年患者：因基础疾病（如高血压、糖尿病）可能症状不典型，乏力常被误认为原发病表现，需结合血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）动态监测。 2. 儿童：除乏力外，伴随身高体重增长缓慢（生长发育迟缓）、贫血加重（面色苍白、口唇发绀），长期可出现肾性骨病（骨骼疼痛、胸廓畸形），部分儿童因尿量异常（多尿/少尿）就诊。 3. 妊娠期女性：妊娠合并慢性肾病者可能因妊娠加重肾脏负担，出现蛋白尿、水肿，乏力与妊娠反应叠加，需警惕子痫前期风险，建议每4周监测肾功能指标。 五、症状鉴别提示 若近期出现不明原因的乏力且伴随尿量减少、食欲下降、皮肤瘙痒等症状，需及时就医检查血肌酐、尿素氮、电解质及尿常规，以明确是否存在肾功能异常。乏力也可见于低钾血症、甲状腺功能减退等疾病，需结合病史及相关检查鉴别。
肾炎患者需通过科学饮食与规律起居减轻肾脏负担，延缓肾功能恶化，核心注意事项包括：控制盐分与蛋白质摄入、优化水分管理、避免劳累感染、控制基础疾病及特殊人群个体化调整。 一、饮食管理 1. 限制盐分摄入：每日钠摄入控制在5g以内（相当于盐5g），避免腌制品、加工肉、高钠调料（酱油、味精），可用柠檬汁、香草调味替代盐，高血压患者需进一步控制至<3g盐/日。 2. 调整蛋白质摄入：以优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）为主，肾功能不全者每日蛋白质总量控制在0.6~0.8g/kg/d（如60kg患者36~48g），避免过量植物蛋白（如豆腐每日<200g），减轻代谢废物生成。 3. 控制水分摄入：无水肿者每日液体总量<1500ml，少尿或水肿患者<1000ml，避免高水分食物（西瓜、粥类），饮水分次补充（每次<200ml），晨起500ml+其余分次饮用。 4. 限制高钾高磷食物：高钾食物（香蕉、橙子、海带）每日摄入量<100g，高磷食物（坚果、蛋黄）每周<3次，肾功能异常者需每1~2周监测血钾/血磷水平。 二、起居与生活管理 1. 规律作息：保证7~8小时睡眠，23点前入睡，避免熬夜（凌晨后入睡会延迟代谢毒素排泄），午间可短暂休息20~30分钟。 2. 避免过度劳累：体力劳动每周≤3次，每次<1小时；脑力劳动每45分钟起身活动5分钟，避免久坐/久站，运动后若出现水肿加重或头晕需立即停止。 3. 预防感染：注意保暖（尤其冬季），外出戴口罩，避免去人群密集场所；出现咽痛、咳嗽等感染症状时48小时内就医，禁用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。 4. 适度运动：每日散步30分钟（步速4km/h），每周5次，运动后心率控制在（220-年龄）×60%~70%，避免登山、快跑等剧烈运动。 三、基础疾病控制 1. 血压管理：每日早晚监测血压，目标值<130/80mmHg，避免突然降压（如夏季空调温度过低），降压药需晨起服用，避免血压波动。 2. 血糖管理：糖尿病患者空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L，优先选择低GI食物（如杂粮饭），避免精制糖（蜂蜜、糕点）。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童患者：每日蛋白质摄入维持在0.8~1.0g/kg/d，保证牛奶（500ml/日）、鸡蛋（1个/日）摄入，避免因过度限制营养影响生长发育。 2. 老年患者：饮食以蒸/煮为主，简化烹饪方式，每日盐<3g，监测血钾/血磷（每1~2个月1次），夜间起夜时穿防滑鞋，预防跌倒。 3. 孕妇患者：蛋白质摄入增至1.0~1.2g/kg/d，每日饮水1000~1500ml，妊娠中晚期每2周监测肾功能，禁用ACEI类降压药（如卡托普利）。 五、复查与用药安全 1. 定期复查：每3个月监测尿常规、肾功能（肌酐、尿素氮），尿蛋白定量>1g/d时需及时就医。 2. 用药规范：禁用含马兜铃酸的中药（如关木通），退热优先选择对乙酰氨基酚（每日<4g），避免肝肾功能叠加损伤。