北京积水潭医院肾内科
简介：
肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾病等继发性肾病、慢性肾脏病及并发症一体化治疗、急慢性肾损伤、造影剂相关肾损害评估、血液透析并发症等。
副主任医师肾内科
肾病感觉因病情类型和严重程度差异较大，常见表现包括尿液异常、水肿、血压升高、腰腹部不适及全身症状，部分患者早期可无明显感觉，易被忽视。 一、尿液异常表现 1. 泡沫尿：尿液表面出现细密泡沫且不易消散，提示尿蛋白（如白蛋白）增多，可能与肾小球滤过膜损伤有关，常见于慢性肾炎、糖尿病肾病。长期高蛋白饮食、剧烈运动可能短暂增加尿蛋白，但持续存在需警惕。 2. 血尿：尿液颜色变深（肉眼血尿）或镜下红细胞增多，提示肾小球或肾小管出血，如IgA肾病、狼疮性肾炎常伴随镜下血尿，肾结石、肿瘤也可能导致血尿。 3. 尿量变化：肾功能下降时，尿量可能减少（＜400ml/日为少尿）或夜尿增多（夜间尿量超过全天1/3），前者常见于急性肾损伤、慢性肾衰竭终末期，后者可能与肾小管浓缩功能减退相关，常见于高血压肾损害、糖尿病肾病早期。 二、水肿症状 1. 部位特点：多从疏松组织开始，如晨起眼睑水肿、下午下肢（脚踝、小腿）水肿，按压后凹陷不易恢复（凹陷性水肿）。 2. 特殊人群提示：儿童肾病综合征患者可能因低蛋白血症导致全身性水肿；老年人常合并心功能不全，水肿可能更难消退；孕妇因血容量增加，若合并妊娠高血压综合征，可出现颜面部水肿。 三、血压升高 1. 肾性高血压机制：肾脏缺血激活肾素-血管紧张素系统，导致血管收缩、水钠潴留，慢性肾病患者中约60%合并高血压，且较难控制。 2. 高危因素：高血压病史＞5年、肥胖、长期高盐饮食者，血压波动需警惕肾损伤，建议定期监测肾功能。 四、腰腹部不适 1. 隐痛或酸胀：常见于慢性肾炎、肾盂肾炎，因肾包膜牵拉或炎症刺激肾间质所致。 2. 剧烈疼痛：如肾结石、输尿管梗阻可引发腰部绞痛，伴随恶心呕吐、血尿；多囊肾患者囊肿增大时也可能出现腰腹部胀痛。 五、全身症状 1. 消化系统症状：肾功能不全时，尿素等毒素蓄积刺激胃肠黏膜，出现食欲减退、恶心呕吐，尤其晨起明显，需与消化道疾病鉴别。 2. 贫血与皮肤异常：慢性肾病患者因促红细胞生成素合成减少，常出现面色苍白、乏力；晚期患者因尿素霜沉积于皮肤，导致皮肤干燥瘙痒，搔抓后易继发感染。 3. 特殊人群提示：儿童因生长发育需求，贫血可能表现为生长迟缓、注意力不集中；老年人因合并贫血、营养不良，乏力症状更易被误认为衰老，延误肾功能评估。 特殊人群温馨提示：儿童出现泡沫尿、水肿需24小时尿蛋白定量检查；老年人需每年监测肾功能；孕妇出现水肿、血压升高应排查妊娠相关肾病；糖尿病、高血压患者需严格控制血糖、血压，每3-6个月检查尿微量白蛋白。
急性肾功能衰竭相关急诊透析指征包括高钾血症（血钾＞6.5mmol/L或心电图高钾表现）、严重代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.15且补碱效果不佳）、容量负荷过重（出现急性肺水肿等且降压药效果差）；慢性肾功能衰竭急性加重相关急诊透析指征有急性左心衰竭（药物治疗效果差）、尿毒症脑病（出现意识障碍等）；其他情况相关急诊透析指征包含药物或毒物中毒（过量且经保守治疗效果不佳）、挤压综合征（出现高钾血症等）。 一、急性肾功能衰竭相关急诊透析指征 （一）高钾血症 血钾浓度＞6.5mmol/L，或心电图提示高钾表现时需考虑急诊透析。高钾血症可导致心律失常甚至心脏骤停，对于有严重基础心脏疾病的患者（如冠心病、心肌病等），高钾血症的危害更为严重，需紧急透析纠正。 （二）严重代谢性酸中毒 动脉血pH＜7.15，且经补充碱性药物等治疗效果不佳时。代谢性酸中毒可影响机体多个系统功能，对于合并慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统基础疾病的患者，酸碱平衡紊乱会进一步加重呼吸功能负担，此时急诊透析能快速纠正酸中毒。 （三）容量负荷过重 出现急性肺水肿、严重高血压且对降压药物治疗反应不佳等表现。容量负荷过重可加重心脏负担，对于老年患者，本身心脏功能可能有所减退，容量负荷过重更容易引发急性左心衰竭等严重并发症，需紧急透析清除过多水分。 二、慢性肾功能衰竭急性加重相关急诊透析指征 （一）急性左心衰竭 出现呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸等急性左心衰竭表现，经药物治疗效果差时。慢性肾功能衰竭患者本身存在水钠潴留等情况，容易诱发急性左心衰竭，老年慢性肾功能衰竭患者由于心功能储备差，一旦发生急性左心衰竭，病情进展迅速，需急诊透析缓解容量负荷。 （二）尿毒症脑病 出现意识障碍、抽搐等尿毒症脑病表现时。尿毒症脑病会严重影响患者的神经系统功能，对于合并糖尿病等基础疾病的慢性肾功能衰竭患者，尿毒症脑病可能会加重原有的神经病变，需紧急透析清除毒素改善脑病症状。 三、其他情况相关急诊透析指征 （一）药物或毒物中毒 某些药物或毒物过量且出现肾功能损害、电解质紊乱等情况，经保守治疗效果不佳时。例如某些解热镇痛药过量中毒，可能导致肾功能损伤，对于儿童患者，由于其肝肾功能发育不完善，药物中毒后更易出现严重的内环境紊乱，需及时急诊透析。 （二）挤压综合征 出现高钾血症、肌红蛋白尿等表现时。挤压综合征会导致大量肌红蛋白释放，引起肾小管堵塞及高钾血症等，对于创伤后长期卧床的老年患者，发生挤压综合征后更易出现严重的电解质紊乱和肾功能损害，需急诊透析治疗。
紫癜性肾炎治好后存在复发可能，总体复发率约30%~50%，尤其在初次发病后1~5年内复发风险较高，部分患者可反复发作，少数在2次复发后趋于稳定。 一、复发的核心影响因素 1. 过敏原暴露未彻底：持续接触食物过敏原（如牛奶、海鲜）、药物（如抗生素）或环境过敏原（如花粉、尘螨），可能刺激免疫系统再次激活，诱发肾脏损伤。 2. 感染控制不佳：反复发生呼吸道感染、扁桃体炎、皮肤感染等，细菌或病毒感染可作为抗原触发免疫反应，导致病情复发。 3. 治疗不规范：未完成足疗程治疗（如激素使用时间不足）、蛋白尿或血尿未完全缓解即停药，易遗留肾脏潜在损伤，增加复发风险。 4. 免疫状态波动：过敏体质、合并慢性炎症（如湿疹）或长期疲劳、精神压力大的患者，免疫调节失衡，复发风险显著升高。 二、复发的典型预警信号 复发早期可能出现皮肤紫癜（下肢、臀部为主）、尿液泡沫增多（提示蛋白尿）、晨起眼睑水肿或血压升高。若出现上述症状，需及时就医复查尿常规及肾功能。 三、预防复发的关键措施 1. 严格规避过敏原：通过过敏原检测明确致敏原（如牛奶蛋白、青霉素），长期避免接触；饮食中暂时限制可疑食物，症状稳定后逐步引入。 2. 强化感染防控：注意个人卫生，勤洗手，冬季减少去人群密集场所；反复感染（如每年≥3次扁桃体炎）可评估扁桃体切除的必要性。 3. 规范长期治疗：即使症状缓解，仍需按医嘱复查（每3个月1次尿常规、肾功能），必要时接受中医调理（如黄芪、当归等辅助治疗）。 4. 健康管理：低盐低蛋白饮食（每日蛋白摄入0.8~1.0g/kg），避免剧烈运动，保证每日8~9小时睡眠，维持稳定情绪。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童患者：家长需记录饮食日记，避免食用未加工的坚果、蜂蜜等易过敏食物；避免接触毛绒玩具、宠物猫毛等，定期监测生长发育指标。 2. 青少年患者：平衡学业与休息，避免熬夜刷题；避免剧烈运动（如篮球、跑步），可选择游泳、散步等轻量活动。 3. 女性患者：经期前1周避免服用刺激性药物（如布洛芬），备孕前3个月复查肾功能，妊娠期间需每月监测尿微量白蛋白。 4. 老年患者：合并高血压、糖尿病者需严格控制基础疾病（血压＜130/80mmHg，血糖＜7.0mmol/L），减少肾损伤叠加风险。 五、复发后的科学干预 复发时需在医生指导下短期使用糖皮质激素或免疫抑制剂，同时排查感染灶（如咽喉拭子培养）及过敏原，及时调整治疗方案。避免自行停药或减药，定期复查直至症状稳定6个月以上。
尿毒症是肾功能严重受损导致代谢废物蓄积、电解质紊乱的终末期综合征，常见症状涉及多系统，具体表现如下： 一、消化系统症状 1. 食欲减退、恶心呕吐：肾功能衰竭使尿素、肌酐等毒素刺激胃肠道黏膜，影响消化酶活性，导致进食量减少，晨起时恶心呕吐症状突出，严重者因呕吐频繁无法进食，体重短期内下降明显。 2. 口腔异味、消化道溃疡：尿素分解产生的氨及其他毒素蓄积口腔，引发氨味（尿味）、口腔溃疡或糜烂，部分患者出现腹泻或便秘交替，严重时可并发消化道出血，表现为黑便或呕血。 二、心血管系统症状 1. 高血压与水肿：肾脏排泄水钠能力下降，体内水钠潴留导致血压升高，收缩压、舒张压均可能异常升高，同时出现眼睑、下肢凹陷性水肿，儿童患者因血容量增加可能出现眼睑肿胀，老年患者因血管硬化水肿更易累及全身。 2. 心律失常与心力衰竭：高钾血症、毒素蓄积损伤心肌，电解质紊乱（如高磷血症继发钙磷沉积）引发左心室肥厚，表现为胸闷、呼吸困难、夜间阵发性端坐呼吸，儿童患者因心肌代偿能力有限，早期即可出现心动过速、奔马律。 三、神经系统症状 1. 早期神经功能异常：儿童因大脑发育未成熟，毒素蓄积可导致智力发育迟缓、注意力分散；成人早期出现记忆力减退、失眠、焦虑，严重时发展为尿毒症脑病，表现为意识模糊、烦躁、肌肉震颤。 2. 周围神经病变：四肢麻木、烧灼感，下肢对称性感觉异常，儿童患者可能因神经损伤出现步态不稳，老年患者因基础疾病多（如糖尿病肾病），症状叠加更显著。 四、皮肤与代谢异常 1. 皮肤瘙痒与干燥：尿素霜沉积刺激皮肤神经末梢，儿童因皮肤屏障功能不完善更易搔抓致皮肤破损；老年患者皮脂腺萎缩加重干燥脱屑，孕妇因激素变化使瘙痒症状更突出。 2. 贫血与出血倾向：促红细胞生成素合成不足导致正细胞性贫血，面色苍白、乏力，儿童患者生长发育迟缓；血小板功能异常引发牙龈出血、皮肤瘀斑，老年患者因血小板寿命缩短，出血风险增加。 五、电解质紊乱相关症状 1. 高钾血症：肌肉无力、心律失常，儿童因钾离子耐受度低，早期即可出现肢体瘫软；老年患者合并肾功能减退，易因感染、酸中毒诱发严重心律失常。 2. 钙磷代谢紊乱：儿童因骨骼发育异常出现骨骼畸形（如佝偻病样改变）、生长痛；老年患者因骨量流失加速，易发生椎体压缩性骨折，血钙升高导致皮肤钙化结节。 特殊人群需注意：儿童患者应密切监测生长指标（身高、体重）及神经发育，老年患者优先排查基础病（糖尿病、高血压）对肾功能的影响，孕妇需加强电解质监测（尤其孕晚期水钠潴留加重症状）。
高血压性肾病治疗以控制血压、延缓肾功能进展、保护靶器官为核心目标，需结合药物干预、生活方式调整及并发症管理，具体措施如下： 一、控制血压是核心干预措施 1. 选择合适降压药物：ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦）可降低肾小球内压力，减少蛋白尿，延缓肾纤维化进展，适用于无高钾血症、肾功能不全的患者；钙通道阻滞剂（如氨氯地平）通过扩张外周血管降低血压，对肾血流影响较小；利尿剂（如氢氯噻嗪）适用于轻中度高血压合并水钠潴留者；β受体阻滞剂（如美托洛尔）适用于合并冠心病的患者。 2. 个体化血压管理：老年患者血压控制目标一般＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者＜130/80mmHg；糖尿病患者需严格控制糖化血红蛋白＜7%，以减少肾脏损伤进展风险；妊娠合并高血压肾病患者优先选择甲基多巴、拉贝洛尔等对胎儿影响较小的药物。 二、肾功能保护与并发症管理 1. 避免肾毒性因素：禁用非甾体抗炎药（如布洛芬）、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素），减少肾间质损伤；合并糖尿病者需优先选择二甲双胍（肾功能不全时需调整剂量）、SGLT-2抑制剂（如达格列净），可延缓肾功能下降。 2. 纠正代谢异常：高尿酸血症患者需控制尿酸（如别嘌醇），避免尿酸盐结晶沉积加重肾损伤；贫血患者（血红蛋白＜100g/L）可使用促红细胞生成素，同时补充铁剂（如琥珀酸亚铁）。 三、生活方式干预是基础措施 1. 低盐饮食：每日盐摄入量控制在5g以内，减少腌制食品、加工肉类摄入，避免水钠潴留导致血压升高及肾功能恶化。 2. 低蛋白饮食：以优质蛋白（如鸡蛋、牛奶）为主，每日摄入量控制在0.6-0.8g/kg体重，减轻肾脏滤过负担，延缓肾功能下降。 3. 规律运动与健康行为：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），改善胰岛素敏感性；戒烟限酒，避免烟草对血管内皮的损伤及酒精对血压的波动影响。 四、特殊人群注意事项 1. 老年患者：避免快速降压，需监测肾功能及电解质变化，防止体位性低血压导致脑缺血；合并冠心病者慎用β受体阻滞剂，优先选择CCB。 2. 儿童患者：高血压肾病罕见，若确诊需优先非药物干预（如低盐饮食、运动），ACEI/ARB类药物仅用于合并严重蛋白尿且无禁忌证的6-16岁青少年。 3. 孕妇患者：妊娠20周后禁用ACEI/ARB，建议采用甲基多巴、硝苯地平控制血压，定期监测肾功能及胎儿发育情况。 以上措施需在医生指导下综合实施，定期监测肾功能、电解质及血压变化，根据个体情况调整方案。