北京大学人民医院风湿免疫科
简介：
风湿性疾病包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等的诊断治疗以及热带病与寄生虫病的诊断治疗。
主任医师风湿免疫科
强直性脊柱炎药物治疗含非甾体抗炎药缓解症状、改善病情抗风湿药延缓进展、生物制剂减轻炎症，非药物治疗有运动（如游泳、瑜伽）、物理治疗（热疗、水疗）、患者教育，特殊人群中孕妇用药需谨慎优先非药物，老年人选药关注副作用，儿童非药物治疗重安全适宜。 一、药物治疗 1.非甾体抗炎药：此类药物可有效缓解强直性脊柱炎患者的疼痛、僵硬等症状，如依托考昔等，通过抑制环氧化酶活性减少炎症介质前列腺素合成，从而发挥抗炎止痛作用，多项临床研究证实其能显著改善患者急性期症状。 2.改善病情抗风湿药：柳氮磺吡啶是常用药物之一，可延缓病情进展，调节免疫反应，对外周关节受累的患者有一定疗效，相关研究表明其能降低疾病活动度指标。 3.生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗剂是重要的生物制剂，如英夫利西单抗等，通过特异性结合肿瘤坏死因子，阻断其生物学活性，有效减轻炎症反应，大量临床试验显示其能明显改善患者的临床症状和影像学表现。 二、非药物治疗 1.运动疗法：适当的运动对强直性脊柱炎患者至关重要，游泳是较为推荐的运动方式，能在不负重的情况下锻炼脊柱和四肢肌肉，维持脊柱活动度；瑜伽等柔韧性训练也有助于改善脊柱柔韧性，但需在专业指导下进行，避免过度运动加重关节损伤。 2.物理治疗：热疗可通过促进局部血液循环缓解疼痛和肌肉痉挛，如热敷、红外线照射等；水疗利用水的浮力和阻力，能减轻关节负重，帮助患者进行关节活动训练，对改善症状有积极作用。 3.患者教育：向患者普及强直性脊柱炎的相关知识，包括疾病的病程、治疗目标等，让患者了解长期规范治疗的重要性，鼓励患者积极配合治疗，保持良好的心态面对疾病，这对提高治疗依从性和生活质量有重要意义。 三、特殊人群注意事项 1.孕妇：孕妇使用药物需谨慎，应在医生充分评估胎儿风险后选择对胎儿影响较小的药物，非药物治疗如适当运动、物理治疗等可作为优先考虑的方式，以平衡疾病控制和胎儿安全。 2.老年人：老年人常伴有其他基础疾病，在选择药物治疗时需特别关注药物副作用，如非甾体抗炎药可能增加胃肠道出血风险，应根据患者具体情况调整治疗方案，优先选择对胃肠道刺激小的药物，并密切监测肝肾功能等指标。 3.儿童患者：儿童强直性脊柱炎患者非药物治疗应更注重安全性和适宜性，运动疗法需选择适合儿童发育阶段的温和运动，避免高强度、可能导致关节损伤的运动，物理治疗也应在专业儿科康复医师指导下进行，确保治疗的科学性和安全性。
痛风症状主要分为急性发作期、慢性期及伴随器官损害表现，不同阶段及人群症状存在差异。 一、急性发作期典型症状 1. 关节红热肿痛：多为单关节突然发作，第一跖趾关节（大脚趾内侧）受累最常见，占急性发作的50%以上，其次为踝关节、膝关节、腕关节等。发作时关节局部皮肤发红、温度显著升高，触痛剧烈，活动严重受限，症状持续数天至数周后可自行缓解，但易反复发作。血尿酸水平常显著升高，多数患者急性发作期血尿酸＞420μmol/L，高尿酸血症病史或家族史人群症状发作风险更高。 2. 全身伴随症状：部分患者可出现低热（通常＜39℃）、乏力、食欲减退等非特异性症状，与炎症反应相关，需与感染性关节炎鉴别。 二、慢性痛风性关节炎症状 1. 多关节反复受累：未规范控制尿酸时，症状从单关节发展为多关节，表现为关节肿胀、僵硬、隐痛，活动功能逐渐下降，可累及手、肘、肩等关节，长期可导致关节畸形（如手指歪斜、关节肿大变形），影响日常生活。 2. 痛风石形成：尿酸盐结晶沉积于皮下、关节周围软组织，形成大小不一的硬结，表面皮肤变薄，破溃后排出白色尿酸盐结晶。好发于关节周围、耳廓、鹰嘴滑囊等部位，可压迫神经或血管引起疼痛，较大痛风石可导致局部组织破坏。 三、肾脏损害症状 1. 尿酸盐肾病：长期尿酸盐结晶沉积于肾小管、肾盂，导致慢性间质性肾炎，表现为夜尿增多、蛋白尿、尿中红细胞增多，肾功能逐渐下降，严重者进展为慢性肾衰竭。 2. 尿路结石：尿酸盐结晶在肾脏或输尿管形成结石，可引发肾绞痛、肉眼血尿、尿路感染，部分患者无明显症状，需通过超声或CT检查发现。 特殊人群症状特点： 1. 儿童痛风：罕见，多因遗传性嘌呤代谢异常（如Lesch-Nyhan综合征），症状与成人类似但易合并智力发育障碍、自残行为，治疗以低嘌呤饮食、非甾体抗炎药（如布洛芬）等非药物干预为主，避免使用降尿酸药物。 2. 老年痛风：症状不典型，关节红肿热痛较轻，易被误诊为退行性关节炎，常合并高血压、糖尿病、肾功能不全等基础疾病，需结合血尿酸、肾功能等指标综合诊断，优先通过饮食控制（低嘌呤、限酒）、碱化尿液等非药物干预。 3. 女性痛风：绝经前因雌激素保护作用发病率低，症状与男性类似但发作频率较低；绝经后因雌激素水平下降，尿酸排泄能力降低，痛风风险增加，需加强低嘌呤饮食（如避免动物内脏、海鲜）及酒精限制，定期监测血尿酸（目标值＜360μmol/L）。
强直性脊柱炎的诊断需结合临床表现、影像学特征及炎症指标综合判断，治疗以非药物干预为基础，药物治疗需个体化选择，特殊人群需调整治疗策略。 一、诊断要点 1. 临床表现：主要表现为腰背部疼痛（通常>3个月，休息后加重、活动后减轻）、晨僵（持续>30分钟），部分患者伴外周关节受累（如膝关节、髋关节）、肌腱端炎（如足底筋膜炎），严重者出现脊柱强直、胸廓活动受限。病程中可能出现眼部葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全等关节外表现。 2. 影像学检查：骶髂关节是诊断关键部位，MRI可早期发现骨髓水肿、滑膜炎，CT清晰显示关节侵蚀、硬化、关节间隙狭窄，X线片适用于晚期病例（关节间隙消失、骨赘形成）。脊柱椎体竹节样变、椎体方形变是中晚期典型改变。 3. 实验室检查：HLA-B27基因检测阳性率约90%，但阴性不能排除诊断，需结合其他指标；炎症指标（血沉、C反应蛋白）升高提示疾病活动；类风湿因子阴性可与类风湿关节炎鉴别。 4. 诊断标准：符合国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）分类标准，满足“影像学骶髂关节炎+≥1项脊柱关节炎临床标准（如腰背痛病史、肌腱端炎、葡萄膜炎等）”即可确诊。 二、治疗策略 1. 非药物干预：规律运动（游泳、瑜伽、低强度有氧运动）可维持脊柱关节活动度、增强肌肉力量；物理治疗（热疗缓解晨僵、冷疗减轻急性炎症）、姿势训练（避免长期弯腰、保持正确坐姿站姿）可改善症状；戒烟是重要基础干预，吸烟会加重炎症、降低药物疗效；充足睡眠与均衡营养（补充钙、维生素D预防骨质疏松）可减少并发症。 2. 药物治疗：非甾体抗炎药（如塞来昔布、依托考昔）缓解疼痛和晨僵，建议优先选择对胃肠道、心血管风险较低的药物；病情活动或中重度患者可考虑肿瘤坏死因子-α抑制剂（如依那西普、阿达木单抗）、白细胞介素-17抑制剂（如司库奇尤单抗）等生物制剂，需评估感染、结核等风险；传统合成改善病情抗风湿药（如柳氮磺吡啶）对部分患者有效，尤其合并外周关节炎者。 3. 特殊人群处理：儿童患者优先采用非药物干预（如物理治疗、适度运动），避免低龄儿童使用强效生物制剂；老年患者需评估心血管、胃肠道等合并症，优先选择胃肠道安全性高的非甾体抗炎药，药物调整需兼顾肾功能；孕妇以非药物干预为主，必要时短期使用对胎儿影响较小的药物（需产科与风湿科联合评估）；合并银屑病的患者慎用TNF-α抑制剂，可优先选择IL-17抑制剂。
红斑狼疮导致的双脚骨头坏死（骨坏死）属于继发性骨坏死，治愈难度较高，但通过规范治疗可有效控制病情进展，改善功能并延缓骨结构恶化。 一、骨坏死的发病机制与特征 系统性红斑狼疮引发骨坏死的核心机制是自身免疫性血管损伤与骨代谢失衡。临床研究显示，约5%~15%的系统性红斑狼疮患者会出现骨坏死，双足部骨坏死发生率约1%~3%，可能与足部血管分布特点及血管炎累及程度相关。自身抗体及免疫复合物沉积损伤血管内皮，导致骨血供锐减（缺血性坏死），炎症因子（如TNF-α、IL-6）抑制成骨细胞活性、加速破骨细胞介导的骨吸收，最终造成骨小梁塌陷与骨髓腔硬化。早期可见骨密度下降、骨小梁模糊，晚期出现关节间隙变窄或骨折。 二、治疗的核心原则与干预手段 治疗需同步控制红斑狼疮与修复骨结构，分阶梯实施。基础治疗：优先使用羟氯喹（或非甾体抗炎药）联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯）控制狼疮活动，减少炎症对血管的持续损伤。骨坏死干预：早期（Ⅰ~Ⅱ期）采用非负重辅助（双拐、轮椅）减少骨压力，联合双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠）抑制骨吸收；中晚期（Ⅲ~Ⅳ期）若保守治疗无效，可考虑钻孔减压术、自体骨髓干细胞移植等手术手段。 三、疗效评估与病情稳定标准 骨坏死尚无统一“治愈”标准，临床以“病情稳定+功能改善”为目标。影像学方面，MRI显示骨髓水肿减轻、T2加权像高信号区缩小提示修复有效；功能评估采用足部AOFAS评分（0~100分），改善≥15分视为功能改善，骨坏死进展停止（年坏死体积增长＜5%）为稳定标志。需持续监测狼疮活动指标（如抗dsDNA抗体、补体C3/C4），稳定活动度是骨修复的前提。 四、影响预后的关键因素分析 病程阶段（Ⅰ~Ⅱ期干预效果显著，3年骨坏死进展率＜10%；Ⅲ~Ⅳ期功能恢复率约30%~50%）；狼疮控制程度（未控制的活动期患者骨坏死年进展率达15%~20%）；治疗依从性（擅自停药者进展风险增加2~3倍）；合并症（糖尿病、高血压等需同步管理，避免微循环恶化）。 五、特殊人群的治疗与护理建议 儿童患者（罕见，骨骼生长发育期优先非手术干预，避免糖皮质激素过量，双膦酸盐需儿科风湿科评估后使用）；老年患者（常合并骨质疏松，加强抗骨松治疗，如阿仑膦酸钠+维生素D，控制狼疮活动降低骨折风险）；孕妇（首选羟氯喹，避免甲氨蝶呤等致畸药物，手术延迟至产后，骨科治疗需产科协作）。
红斑狼疮早期症状缺乏特异性，常见表现包括以下方面。1. 皮肤黏膜表现：面颊部出现蝶形红斑，对称分布于鼻梁和双颊，呈鲜红色或紫红色，日晒后加重，是特征性体征；光敏感，暴露于紫外线后皮肤出现红斑、瘙痒或皮疹，女性患者中发生率约50%~70%，儿童患者可伴雷诺现象。盘状红斑多见于面部、颈部，表现为圆形或不规则红斑，表面覆盖鳞屑，愈后可留瘢痕。口腔溃疡、脱发（头发稀疏或片状脱发）也较常见，与毛囊炎症或免疫复合物沉积有关。2. 全身症状：不明原因的持续性低热，以低热为主（37.5~38℃），少数呈高热，抗生素治疗无效；持续疲劳感，休息后难以缓解，与疾病活动导致的能量消耗增加或免疫性炎症有关；短期内不明原因体重下降（每月下降＞5%），需警惕疾病进展。3. 关节肌肉症状：对称性多关节炎，累及手、腕、膝、踝等关节，呈游走性或持续性疼痛，伴晨僵（持续＞1小时），但一般无关节畸形，X线检查无骨质侵蚀；部分患者出现肌痛，约10%~20%进展为肌炎，表现为近端肌无力（如抬臂困难），肌酸激酶可轻度升高。女性患者关节症状发生率高于男性，长期服用避孕药或激素替代治疗可能加重症状。4. 血液系统异常：白细胞减少（＜4×10/L），多为轻度降低，伴中性粒细胞减少（＜1.5×10/L），增加感染风险；正细胞正色素性贫血，与自身抗体介导的红细胞破坏或慢性炎症有关，网织红细胞计数正常；血小板减少（＜100×10/L），可能伴皮肤黏膜出血点（如牙龈出血、瘀斑）。有系统性红斑狼疮家族史者血液系统异常发生率更高，青少年患者常以血小板减少为首发表现。5. 肾脏受累：早期可出现无症状性蛋白尿（尿蛋白＞0.5g/24h），表现为尿液泡沫增多，晨起眼睑水肿；部分患者出现镜下血尿或肉眼血尿，伴血压升高（＜140/90mmHg）；血肌酐轻度升高（＜133μmol/L），需通过肾功能检测（血肌酐、尿素氮）及肾脏病理检查明确。儿童患者早期肾脏受累可能表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿），而老年患者肾脏损伤进展相对缓慢。特殊人群注意事项：女性患者早期症状更明显，需定期进行自身抗体（抗核抗体、抗dsDNA抗体）筛查；儿童患者早期症状易被忽视，建议每半年监测血常规、尿常规；有长期服药史（如抗心律失常药、降压药）者需排查药物性狼疮可能；吸烟女性患者皮肤黏膜症状加重风险升高，建议戒烟。