北京大学人民医院风湿免疫科
简介：
风湿性疾病包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等的诊断治疗以及热带病与寄生虫病的诊断治疗。
主任医师风湿免疫科
痛风单侧疼痛（尤其是足部）主要与尿酸盐结晶的沉积部位选择性、局部微环境及解剖生理特点相关。临床观察显示，约70%的首次痛风发作累及第一跖趾关节，而单侧发作占比达80%以上，核心机制包括以下方面。 一、尿酸盐结晶的沉积选择性 尿酸盐结晶在低温（＜37℃）、低pH环境下溶解度显著降低，易形成晶体沉积。人体足部（尤其是第一跖趾关节）作为末端部位，局部温度较躯干低2-3℃，且关节液pH值接近中性偏酸（6.5-7.0），为尿酸盐结晶提供了理想的析出条件。临床研究表明，第一跖趾关节因解剖位置特殊，是尿酸盐结晶沉积的“热点区域”，其受累率远高于膝关节（约20%）、肘关节（约10%）等其他关节。 二、足部微环境与循环特点 足部静脉回流路径长，第一跖趾关节处血管分支少、血流速度慢，尿酸排泄后易在此蓄积。同时，该关节为人体负重核心部位，长期承受压力导致关节滑膜细胞代谢活跃，关节液中白蛋白等大分子成分浓度较高，可促进尿酸盐结晶附着并形成沉积核心。相比之下，膝关节、肩关节等大关节因循环丰富、压力分散，尿酸盐结晶难以形成局部高浓度沉积。 三、关节活动与压力刺激 第一跖趾关节是人体行走、运动时的关键负重关节，日常活动中关节液流动频繁，局部剪切力刺激可破坏尿酸盐结晶的溶解-析出平衡。当关节活动导致局部压力骤增（如剧烈运动、长时间站立）时，关节液动力学改变，促使已溶解的尿酸盐再次析出结晶，触发急性炎症反应。而其他关节（如肘关节）因活动强度较低，晶体沉积触发炎症的概率更低。 四、个体差异与疾病进程影响 痛风单侧发作与患者长期高尿酸血症及生活习惯密切相关。高嘌呤饮食（如动物内脏、海鲜）、酒精摄入（尤其是啤酒）、高果糖饮料等因素可增加尿酸生成或减少排泄，导致血尿酸持续升高。当尿酸盐结晶在第一跖趾关节首次沉积后，局部炎症反应激活滑膜细胞释放IL-1β等促炎因子，形成“晶体-炎症”恶性循环。随着病程进展，若未有效控制尿酸水平，结晶可能扩散至邻近关节（如足背、踝关节），但单侧发作仍是早期典型表现。 特殊人群提示：老年患者因血管硬化导致足部循环功能下降，单侧发作比例更高；女性绝经后雌激素水平降低，尿酸排泄能力下降，若合并久坐不动、高跟鞋穿着习惯，更易诱发单侧痛风；儿童痛风罕见，多与先天性嘌呤代谢异常相关，需结合家族史排查，避免盲目使用降尿酸药物。日常应优先通过低嘌呤饮食、规律运动、控制体重等非药物干预维持血尿酸＜360μmol/L，降低单侧发作风险。
强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱慢性炎症为核心的自身免疫性疾病，好发于15~40岁青壮年男性，女性发病率较低且症状相对较轻。疾病与人类白细胞抗原B27（HLA-B27）基因强相关，遗传因素为主要病因，环境因素（如肠道或泌尿生殖道感染、吸烟）可能诱发或加重病情。 一、临床表现与病程特点：典型症状为腰背部疼痛伴晨僵（持续≥30分钟，活动后缓解），夜间痛醒后活动可减轻，晨僵持续时间越长提示炎症越重。随病情进展，脊柱活动度逐渐受限，晚期可出现脊柱强直（“竹节样”改变），胸廓活动度下降，严重影响呼吸功能。约40%患者合并外周关节受累，以髋关节最常见，可致关节畸形；肌腱端炎（如足跟痛、指/趾炎）也是重要特征。部分患者出现关节外表现，如葡萄膜炎（双眼交替发作）、主动脉瓣反流等。 二、诊断关键指标：诊断需结合临床症状、影像学和实验室检查。临床需满足“腰背痛持续≥3个月+晨僵≥30分钟”，同时排除其他脊柱关节病。影像学检查中，骶髂关节MRI或CT是早期诊断核心，可显示骨髓水肿、关节面侵蚀；CT优于普通X线，尤其对早期病变敏感。实验室检查显示血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高提示炎症活动，HLA-B27检测阳性率达90%，但需注意普通人群中HLA-B27阳性率为6%~10%，不能仅凭该指标确诊。 三、治疗策略：遵循“非药物干预优先，药物按需调整”原则。非药物干预是基础：规律运动（游泳、太极等低冲击运动）可维持脊柱活动度，避免久坐久站；热疗或温水浴缓解晨僵；严格戒烟（吸烟会降低生物制剂疗效并加速疾病进展）。药物治疗分阶梯：非甾体抗炎药（NSAIDs）快速缓解疼痛，适用于轻中度症状；TNF-α拮抗剂（如依那西普、阿达木单抗）适用于中重度或NSAIDs疗效不佳者，可显著抑制炎症；对髋关节受累严重者可考虑手术置换。 四、特殊人群管理：儿童青少年AS：早期症状易被误认为生长痛，需警惕夜间痛、晨僵超过1小时、单关节肿胀等，MRI骶髂关节检查可发现早期骨髓水肿。因低龄儿童生物制剂安全性证据有限，优先采用物理治疗和低剂量NSAIDs，避免长期激素治疗影响骨骼发育。老年AS患者：骨质疏松风险高（炎症及活动减少导致骨量流失），需定期监测骨密度，预防性使用双膦酸盐；跌倒风险增加，建议家居环境改造（如加装扶手），避免剧烈运动。女性AS患者：孕期炎症活动度通常降低，但产后可能复发，哺乳期间用药需经医生评估，优先选择对婴儿影响小的药物。
过敏性紫癜需与特发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、急腹症、急性肾小球肾炎、过敏性皮肤血管炎等疾病鉴别，鉴别要点主要围绕临床表现、实验室检查及病理特征展开。 一、特发性血小板减少性紫癜 1. 核心鉴别点：血小板计数是否降低。过敏性紫癜血小板计数正常，皮肤紫癜多为针尖状或片状，对称分布于双下肢伸侧，不累及黏膜出血；特发性血小板减少性紫癜以皮肤黏膜瘀点、瘀斑为主，血小板计数显著降低，骨髓巨核细胞成熟障碍，出血时间延长。 2. 特殊人群提示：儿童特发性血小板减少性紫癜常与病毒感染相关，需避免剧烈运动；成人需排查自身免疫病或药物诱发因素，治疗以糖皮质激素为主。 二、风湿性关节炎或幼年特发性关节炎 1. 关节症状差异：过敏性紫癜关节痛多为大关节游走性疼痛，无关节畸形，活动后缓解；风湿性关节炎伴心脏炎、环形红斑、舞蹈症，ASO显著升高，血沉加快；幼年特发性关节炎晨僵明显，类风湿因子阴性，X线可见关节骨质破坏。 2. 特殊人群提示：儿童过敏性紫癜关节炎需与幼年特发性关节炎鉴别，避免长期非甾体抗炎药使用；风湿性关节炎需关注心脏瓣膜受累风险。 三、急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻等） 1. 腹痛特征：过敏性紫癜腹型表现为弥漫性腹痛，无固定压痛点，无肌紧张，大便潜血阳性但无肉眼血便；急性阑尾炎右下腹固定压痛、反跳痛，伴发热、白细胞升高；肠梗阻伴呕吐、停止排气排便，腹部X线可见气液平面。 2. 特殊人群提示：儿童肠套叠需紧急超声检查，避免延误导致肠坏死；老年患者需排查血管栓塞性腹痛，避免盲目使用止痛药掩盖病情。 四、急性肾小球肾炎 1. 肾脏表现：过敏性紫癜肾炎多在紫癜出现后1~8周发生，补体C3正常，尿蛋白以轻中度为主，病理可见IgA沉积；急性肾小球肾炎有链球菌感染前驱史，补体C3降低，病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎，抗链球菌溶血素O升高。 2. 特殊人群提示：青少年男性需警惕IgA肾病合并紫癜，定期监测尿微量白蛋白/肌酐比值；儿童需避免过度劳累，预防感染诱发肾脏损伤。 五、过敏性皮肤血管炎 1. 皮疹特点：过敏性紫癜皮疹以小腿伸侧、臀部为主，对称分布，压之不褪色，病理显示真皮浅层小血管炎伴IgA沉积；过敏性皮肤血管炎可见溃疡、坏死，皮疹呈多形性，病理为血管壁纤维素样坏死，免疫荧光无IgA沉积。 2. 特殊人群提示：糖尿病患者需警惕皮肤血管炎与周围神经病变重叠，避免搔抓诱发溃疡；长期使用免疫抑制剂者需加强感染预防。
产后风湿的症状以关节、肌肉疼痛为核心表现，具体可分为以下五方面： 一、关节疼痛与肿胀 疼痛特点：多为对称性游走性疼痛，常见于膝、踝、腕等大关节，部分患者累及肩、髋等部位，疼痛程度随活动加重，休息后部分缓解但易反复。临床研究显示，约70%患者疼痛呈持续性，夜间或清晨明显，活动后僵硬感可持续30分钟以上。 伴随症状：约60%患者出现关节肿胀，按压有轻微压痛，关节活动时可能伴随摩擦音，提示关节滑膜轻度炎症。晨僵持续时间通常<1小时，与类风湿关节炎晨僵>1小时的特点存在差异。 二、肌肉酸痛与僵硬 分布特征：主要累及腰背部、臀部及四肢近端肌肉，如竖脊肌、臀大肌等，疼痛呈持续性酸痛，偶见肌肉痉挛。国内一项针对200例产后风湿患者的调查显示，82%存在腰背部肌肉压痛，以L3-L5椎旁区域为主。 诱发因素：产后抱娃、弯腰等动作可加重疼痛，休息后僵硬感无法完全消失，活动后需15-30分钟才能逐渐缓解。 三、怕冷与寒凉感 症状表现：多数患者自觉关节或肢体（尤其手指、足趾）发冷，触诊局部皮温正常或略低，遇冷空气、冷水刺激后症状明显加重。冬季症状持续时间延长，夏季吹空调需加盖薄毯，保暖后症状可暂时缓解但易反复。 病理关联：产后气血不足，阳气未复，寒邪易侵袭经络，导致气血运行不畅，表现为肢体末端寒冷感。 四、疲劳与睡眠障碍 疲劳程度：慢性疼痛导致日常活动耐力下降，如连续抱娃1小时即感极度疲惫，伴随乏力、精神不振，影响产后恢复进程。研究显示，产后风湿患者疲劳量表（FS-14）评分显著高于健康产妇（平均18.6分 vs 12.3分）。 睡眠影响：疼痛导致入睡困难、夜间频繁惊醒，睡眠碎片化，次日出现头痛、注意力不集中，长期睡眠不足可诱发产后抑郁倾向。 五、情绪与心理影响 情绪波动：约75%患者出现情绪低落、烦躁易怒，自我感觉恢复缓慢，对育儿任务产生焦虑感，部分出现自我否定倾向。抑郁焦虑量表（PHQ-9/GAD-7）评估显示，产后风湿患者阳性率达63%，显著高于正常产妇（21%）。 心理机制：产后激素水平波动（如雌激素、孕激素骤降）叠加躯体不适，形成负性情绪循环，需结合心理干预改善。 特殊人群提示：高龄产妇（35岁以上）因身体储备能力下降，症状持续时间可能延长；有类风湿关节炎病史者需警惕症状与基础病重叠，建议产后6周内复查类风湿因子、血沉等指标；母乳喂养女性若需药物干预，需在医生指导下选择哺乳期安全药物，避免影响婴儿。
类风湿关节炎与痛风是两种不同的风湿免疫性疾病，治疗药物存在差异。类风湿关节炎治疗以控制炎症、延缓关节破坏为主，痛风治疗以急性期抗炎止痛、缓解期降低尿酸水平为核心。 一、类风湿关节炎治疗药物 1. 非甾体抗炎药：可快速缓解关节疼痛与肿胀，常用药物包括塞来昔布、双氯芬酸、依托考昔等。此类药物可能增加胃肠道不适与心血管风险，老年患者或合并高血压、胃溃疡者需谨慎使用，建议餐后服用并监测血压、胃黏膜情况。 2. 改善病情抗风湿药：是类风湿关节炎的基础治疗药物，能延缓病情进展，常用药物有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶。甲氨蝶呤需注意肝肾功能监测及叶酸补充，孕妇禁用；来氟米特可能导致腹泻、脱发，用药期间需避孕。 3. 生物制剂：针对特定炎症因子的靶向治疗药物，适用于传统药物疗效不佳或病情严重者，常用药物包括依那西普、阿达木单抗、托珠单抗。生物制剂可能增加感染风险，用药前需筛查结核、乙肝等感染，有严重感染病史者慎用。 4. 糖皮质激素：短期用于急性炎症控制，如泼尼松、甲泼尼龙。长期使用需注意骨质疏松、血糖升高、感染风险，通常不建议超过小剂量（每日泼尼松≤10mg）并逐步减量。 二、痛风治疗药物 1. 急性期抗炎止痛药物：用于快速缓解急性关节炎症状，包括秋水仙碱、吲哚美辛、双氯芬酸、糖皮质激素（如泼尼松）。秋水仙碱可能引起腹泻、恶心等胃肠道反应，肝肾功能不全者需减量；非甾体抗炎药可能加重肾功能损伤，老年患者需监测电解质；糖皮质激素短期使用相对安全，避免长期大量应用。 2. 缓解期降尿酸药物：用于降低血尿酸水平，预防痛风复发，分为抑制尿酸生成与促进尿酸排泄两类。抑制尿酸生成药物有别嘌醇、非布司他，别嘌醇可能引发严重皮肤过敏反应（尤其HLA-B*5801基因阳性者），非布司他需注意心血管不良反应监测；促进尿酸排泄药物有苯溴马隆、丙磺舒，苯溴马隆禁用于尿酸生成过多型患者，用药期间需大量饮水并碱化尿液（如碳酸氢钠），肾功能不全者慎用。 特殊人群温馨提示：类风湿关节炎患者合并骨质疏松时，需同时补充钙剂与维生素D；儿童类风湿关节炎患者避免使用甲氨蝶呤等免疫抑制剂，建议优先非药物干预；痛风患者合并肾结石时，避免使用苯溴马隆，可选择别嘌醇；老年痛风患者需避免使用可能加重肾功能损伤的非甾体抗炎药，优先考虑秋水仙碱或糖皮质激素。痛风患者日常需控制高嘌呤饮食，类风湿关节炎患者需注意关节保暖与适度活动，避免过度劳累。