首都医科大学附属北京宣武医院心胸外科
简介：支修益，男，首都医科大学附属北京宣武医院，胸外科，主任医师，教授。现任首都医科大学肺癌诊疗中心主任兼宣武医院胸外科主任，首都医科大学肿瘤学系副主任兼肺癌学组组长和胸心血管外科学系胸外科学组组长。
擅长：肺癌早期诊断，早期和高龄肺癌微创外科手术，胸腔镜肺叶切除手术，CT引导下射频消融治疗肺癌和肺癌术后辅助化疗、辅助靶向治疗，晚期肺癌多学科综合治疗，肺内小结节的诊断及鉴别诊断以及基因监测指导下的肺癌个体化治疗。
主任医师心胸外科
晚期肺癌患者身体状况会有呼吸、循环、神经系统等多方面变化，有疼痛、咳嗽、营养状况差等症状表现，心理和精神状态会出现焦虑恐惧、抑郁情绪等，临终过程中不同特殊人群有不同考虑，需综合关注各方面情况以提高患者临终舒适度。 循环系统：心脏功能可能受到影响，出现心率异常，可能过快或过慢。血压也可能不稳定，部分患者会出现低血压情况。这是由于肿瘤消耗身体能量，身体处于应激状态，或者肿瘤转移累及心脏等器官，影响了循环系统的正常功能。比如肿瘤转移至心包，可能引起心包积液，影响心脏的正常搏动和血液回流。 神经系统：可能出现意识状态改变，如嗜睡、昏迷等。还可能有疼痛相关表现，由于肿瘤侵犯神经或骨骼等，患者会有剧烈疼痛，疼痛程度因人而异，可能影响患者的精神状态和整体身体机能。神经系统受肿瘤影响的机制较为复杂，肿瘤转移至脑部或侵犯周围神经时都可能导致这些症状。 症状表现 疼痛：是晚期肺癌患者常见且严重的症状之一，疼痛部位多样，可能是胸部原发肿瘤部位的疼痛，也可能是转移部位的疼痛，如骨转移时会出现骨痛，疼痛性质可为刺痛、胀痛等，严重影响患者的生活质量和心理状态。 咳嗽：咳嗽可能加剧，且痰液性状可能改变，可能出现痰中带血等情况。这是因为肿瘤刺激呼吸道黏膜，导致咳嗽反射增强，同时肿瘤组织的血管破裂等原因可引起痰中带血。 营养状况：患者往往会出现体重下降、消瘦明显的情况，食欲减退较为常见。这是由于肿瘤消耗大量营养物质，同时患者可能因为疼痛、呼吸困难等原因影响进食，身体处于负氮平衡状态。 心理和精神状态 焦虑与恐惧：患者可能对死亡临近感到极度焦虑和恐惧，担心自己的生命即将结束，对未知的恐惧占据内心。这种心理状态可能进一步影响身体的生理功能，加重不适症状。 抑郁情绪：部分患者会出现抑郁表现，如情绪低落、对周围事物缺乏兴趣、自责自罪等。这与疾病带来的身体痛苦、生活质量下降以及对未来的绝望感等多种因素有关。 临终过程中的特殊人群考虑 老年患者：老年晚期肺癌患者可能同时合并其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，临终过程中这些基础疾病可能会相互影响，使得病情变化更加复杂。护理时需要更加关注基础疾病的稳定情况，在缓解肺癌相关症状的同时，也要注意对其他基础疾病的监测和适当处理，以提高患者临终前的舒适度。 女性患者：女性患者在临终过程中可能会有更细腻的情感变化，除了面临身体的痛苦外，可能还会有对家庭、子女等方面的牵挂。家属在护理过程中需要给予更多的情感支持，关注其心理需求，营造温暖、理解的氛围，帮助患者度过最后的时光。 有特殊生活方式的患者：例如长期吸烟的肺癌患者，在临终时其呼吸系统的症状可能更为严重，因为长期吸烟已经对肺部造成了不可逆的损伤，肿瘤进展后会进一步加重呼吸功能的恶化。对于这类患者，在临终关怀中需要更加注重呼吸症状的缓解，可采用合适的吸氧等方式改善呼吸状况。 有基础病史的患者：如果患者既往有心血管疾病病史，在临终过程中心血管系统的不稳定因素可能增加，需要密切监测心率、血压等指标，及时发现并处理可能出现的循环系统并发症，以保障患者临终前的身体状况相对平稳，减少痛苦。
肺癌后期会出现局部症状加重、全身症状表现及转移相关症状，局部症状有咳嗽加剧、胸痛明显、呼吸困难加重；全身症状包括发热、消瘦乏力、恶病质表现；转移相关症状有脑转移出现头痛呕吐等、骨转移有骨痛骨折等、肝转移有肝区疼痛黄疸等、淋巴结转移可触及肿大淋巴结致相应压迫症状，不同性别、年龄、病史等患者表现有差异。 一、局部症状加重 （一）咳嗽加剧 肺癌后期患者咳嗽往往比前期更为频繁、剧烈，可能从刺激性干咳转变为持续性咳嗽，有的患者还会伴有咳痰，痰中带血的情况也较为常见，这是因为肿瘤不断生长破坏肺部组织血管等所致，不同性别、年龄、生活方式及病史的患者均可能出现，若本身有长期吸烟史，可能会使咳嗽加重情况更显著。 （二）胸痛明显 疼痛程度加剧，可为隐痛、胀痛或刺痛等，且疼痛部位相对固定，随着病情进展，疼痛可能放射至肩背部等部位，影响患者的日常活动和生活质量，不同个体对疼痛的耐受程度不同，但总体后期胸痛会比前期更严重。 （三）呼吸困难加重 由于肿瘤占据肺部空间、阻塞气道或转移至胸膜导致胸腔积液等情况，患者会出现进行性呼吸困难，活动后尤为明显，严重时静息状态下也会感到气促，年龄较大或本身有基础肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病等）的患者呼吸困难表现可能更突出。 二、全身症状表现 （一）发热 多为低热，体温一般在37.5℃-38℃左右，也有部分患者出现高热，这是因为肿瘤坏死物质吸收或合并肺部感染等原因引起，不同年龄患者发热特点可能有差异，儿童患者发热可能相对更急骤，而老年患者可能发热程度相对不典型。 （二）消瘦、乏力 患者体重明显下降，身体变得消瘦，同时感觉全身乏力，没有力气进行日常活动，这是由于肿瘤消耗机体能量、患者食欲减退等多种因素综合导致，长期吸烟的患者可能本身有营养状况不佳的基础，在肺癌后期消瘦、乏力情况会更明显。 （三）恶病质表现 病情严重时可出现恶病质，表现为极度消瘦、皮包骨头、精神萎靡等，各年龄段患者均可出现，但老年患者由于自身机体储备功能相对较弱，恶病质状态可能更早出现且更严重。 三、转移相关症状 （一）脑转移症状 若发生脑转移，患者可能出现头痛、呕吐、视物模糊、肢体无力、癫痫发作、意识障碍等症状，不同年龄患者脑转移表现可能有差异，儿童患者脑转移相对少见，但一旦发生症状可能较为危急，成人患者中不同性别脑转移后症状表现无明显性别特异性，但根据转移部位不同症状会有相应差异。 （二）骨转移症状 骨转移时患者会有骨痛，疼痛部位与转移的骨骼相关，如转移至肋骨可引起胸痛，转移至腰椎可导致腰痛等，还可能出现病理性骨折等情况，老年患者本身骨质疏松风险较高，发生骨转移后骨折风险相对更大。 （三）肝转移症状 肝转移时患者可能出现肝区疼痛、黄疸、食欲不振、腹胀等症状，肝功能会受到不同程度影响，有基础肝脏疾病的患者肝转移后症状可能更复杂，病情进展可能更快。 （四）淋巴结转移症状 若有纵隔、锁骨上淋巴结等转移，可触及肿大的淋巴结，可能压迫周围组织引起相应症状，如压迫喉返神经可导致声音嘶哑等，不同患者淋巴结转移后的具体表现因转移部位和压迫情况不同而有所差异。
左肺胸膜下小结节可由多种因素引起，感染性因素包括细菌感染（如肺炎链球菌感染）和病毒感染（如腺病毒感染）；非感染性因素有肺部良性肿瘤（如肺错构瘤）、肺部转移性肿瘤、自身免疫性疾病相关肺部表现（如类风湿关节炎肺部受累）、职业性因素（长期接触石棉等粉尘）、肺部血管性疾病（如肺血管畸形），不同人群因各自特点在不同因素影响下可能出现该小结节。 一、感染性因素 （一）细菌感染 1.相关情况：某些细菌感染可能引发左肺胸膜下小结节，例如肺炎链球菌感染，肺炎链球菌可引起肺炎，在炎症修复过程中可能形成小结节样改变。从病理角度看，细菌感染导致肺部组织出现炎性渗出、细胞浸润等炎症反应，随着炎症的发展和修复，可能遗留小结节。不同年龄人群感染肺炎链球菌的风险有所不同，儿童免疫系统发育尚不完善，相对更容易感染肺炎链球菌；而老年人由于机体免疫力下降，也较易受其侵袭。 （二）病毒感染 1.相关情况：病毒感染也是常见原因之一，如腺病毒感染。病毒侵入人体后，会在肺部细胞内复制，引起肺部的炎症反应，进而可能导致左肺胸膜下小结节形成。对于不同年龄人群，儿童感染腺病毒的概率相对较高，可引起急性呼吸道感染等，其中部分患儿可能出现肺部小结节表现；成年人感染腺病毒后也可能引发肺炎等疾病，出现胸膜下小结节。 二、非感染性因素 （一）肺部良性肿瘤 1.相关情况：例如肺错构瘤，这是一种比较常见的肺部良性肿瘤，可能出现在左肺胸膜下。其发病机制尚不完全明确，一般认为与胚胎发育过程中组织异常分化有关。不同年龄均可发生，通常生长较为缓慢，多数患者无明显症状，往往在体检时发现。 （二）肺部转移性肿瘤 1.相关情况：其他部位的恶性肿瘤转移至左肺胸膜下也可形成小结节。例如乳腺癌、肝癌等转移至肺部时，癌细胞可通过血液循环等途径到达肺部，并在胸膜下种植生长形成结节。对于有其他恶性肿瘤病史的人群，需要高度警惕肺部转移性结节的可能，不同年龄人群如果有原发肿瘤病史，都有可能发生肺部转移。 （三）自身免疫性疾病相关肺部表现 1.相关情况：像类风湿关节炎患者，可能出现肺部受累，表现为左肺胸膜下小结节。自身免疫性疾病是由于机体免疫系统紊乱，攻击自身组织器官，肺部作为常见的受累器官之一，可出现炎性结节样改变。不同年龄的自身免疫性疾病患者都可能出现肺部累及情况，女性患类风湿关节炎等自身免疫性疾病的概率相对有一定特点，且病情可能受年龄等因素影响。 （四）职业性因素 1.相关情况：长期接触某些职业性粉尘，如石棉、煤矿粉尘等，可引起肺部病变，导致左肺胸膜下小结节形成。例如长期从事石棉开采、加工的工人，由于吸入石棉粉尘，可引发石棉肺，进而出现胸膜下小结节。不同职业暴露的人群患病风险不同，从事相关高风险职业的人群需要加强防护，定期进行肺部检查。 （五）肺部血管性疾病 1.相关情况：如肺血管畸形，可能表现为左肺胸膜下小结节。肺血管畸形是先天性血管发育异常导致的，血管结构异常可能引起局部组织的一些改变，从而在影像学上表现为小结节。不同年龄人群都可能存在肺血管畸形情况，部分患者可能无明显症状，部分可能出现咯血等表现。
抽烟是引发肺癌的重要危险因素，抽烟量越大、开始年龄越早，患肺癌风险越高，男性女性均受影响，有肺癌家族病史人群抽烟风险更高，戒烟可显著降低患肺癌风险，戒烟1-5年风险渐降，10年以上接近不吸烟者水平。 一、肺癌与抽烟的关联机制 抽烟是引发肺癌的重要危险因素。香烟燃烧过程中会产生大量的致癌物质，如多环芳烃、亚硝胺、苯并芘等。这些致癌物质会损伤肺部细胞的DNA，导致细胞发生基因突变，进而引发细胞的无序增殖，最终形成肺癌。有大量的流行病学研究表明，长期抽烟的人群患肺癌的概率显著高于不抽烟的人群。例如，大量的病例对照研究显示，吸烟者患肺癌的风险比不吸烟者高10-20倍甚至更高。 二、抽烟对肺癌发病风险的影响 （一）抽烟量与肺癌风险的关系 抽烟量越大，患肺癌的风险越高。每天抽烟的支数越多，持续抽烟的年限越长，患肺癌的可能性就越大。比如，每天抽20支以上香烟且抽烟超过20年的人群，其患肺癌的风险比抽烟量少或者抽烟年限短的人群要高很多。有研究统计，与不吸烟者相比，每天抽30-40支香烟且抽烟超过30年的人群，患肺癌的相对危险性会大幅增加。 （二）抽烟开始年龄与肺癌风险的关系 抽烟开始年龄越早，患肺癌的风险也越高。青少年时期开始抽烟，此时肺部细胞还处于不断生长发育和分化的阶段，更容易受到香烟中致癌物质的损伤，而且长期的抽烟暴露会持续增加肺部细胞受到致癌物质攻击的机会，从而使得患肺癌的风险大大提升。例如，10-19岁开始抽烟的人群，相比成年后才开始抽烟的人群，患肺癌的风险要高得多。 三、不同人群抽烟与肺癌风险的差异 （一）男性与女性的差异 在抽烟与肺癌的关联中，男性和女性可能存在一定差异，但总体上抽烟都是男性和女性患肺癌的重要诱因。不过，女性对香烟中致癌物质的敏感性可能相对较高。有研究发现，女性吸烟者患肺癌的风险虽然与男性吸烟者有一定差异，但抽烟女性患肺癌的绝对风险也不容小觑。而且女性在抽烟过程中，可能更容易受到香烟中有害物质对呼吸系统的损害，因为女性的呼吸系统生理结构和代谢特点与男性有所不同，例如女性的气道相对较窄等因素可能会影响有害物质在呼吸道内的沉积和作用。 （二）有肺癌家族病史人群的情况 对于有肺癌家族病史的人群，抽烟会进一步增加其患肺癌的风险。因为有家族病史的人群本身就存在一定的遗传易感性，而抽烟作为环境致癌因素，会与遗传易感性相互作用，大大提高肺癌的发病几率。研究表明，有肺癌家族史且抽烟的人群，其患肺癌的风险比无家族史但抽烟的人群还要高，这是因为遗传因素和环境因素（抽烟）的协同作用使得细胞发生癌变的可能性大幅增加。 四、戒烟对降低肺癌风险的作用 戒烟可以显著降低患肺癌的风险。研究显示，戒烟1-5年后，患肺癌的风险会逐渐降低；戒烟10年以上，患肺癌的风险会接近不吸烟者的水平。例如，一项长期的队列研究跟踪了大量吸烟者戒烟后的情况，发现戒烟多年的人群患肺癌的发病率明显低于持续吸烟者。所以，对于抽烟人群来说，及时戒烟是降低肺癌风险的有效措施，无论是年轻人还是长期抽烟的老年人，戒烟都能够改善肺部的健康状况，减少肺癌发生的可能性。
肺癌患者需保证营养均衡，摄入富含蛋白质的食物及新鲜蔬果，控制脂肪摄入选健康来源，避免刺激性食物，还应根据手术、化疗、放疗等治疗情况调整饮食，手术后视恢复从流质半流质过渡到正常饮食，化疗期间注重开胃易消化且保证水分摄入，放疗期间选细软易吞咽食物保障进食安全与营养。 一、保证营养均衡 肺癌患者身体较为虚弱，需要保证充足的营养摄入来维持机体正常功能。应摄入富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类及豆制品等。以鱼类为例，鱼肉富含优质蛋白质，且易于消化吸收，每100克常见的鲈鱼中约含有18.6克蛋白质，能够为肺癌患者补充身体所需能量，有助于维持肌肉量等。同时要多吃新鲜的蔬菜和水果，蔬菜和水果中含有丰富的维生素、矿物质和膳食纤维。例如，西兰花富含维生素C、维生素K等多种维生素，每100克西兰花中维生素C含量约为51.6毫克，具有抗氧化等作用；苹果富含果胶等膳食纤维，有助于肠道蠕动，预防便秘，不同年龄段的肺癌患者均可适当食用，能帮助维持身体的正常代谢。 二、控制脂肪摄入 过多的脂肪摄入可能会加重身体负担，肺癌患者应控制脂肪的摄入量，选择健康的脂肪来源。应减少动物脂肪的摄入，如肥肉等，适当增加不饱和脂肪的摄入，像橄榄油、鱼油等。橄榄油中富含单不饱和脂肪酸，有助于降低胆固醇水平，对心血管健康有益，对于患有肺癌且可能存在心血管相关风险的患者来说较为适宜。一般建议脂肪摄入量占总热量的20%-30%较为合适，根据患者的具体身体状况和病情，可在医生或营养师的指导下进行合理调整。 三、避免刺激性食物 辛辣、油腻、过咸、过甜等刺激性食物可能会刺激呼吸道和胃肠道，加重患者的不适症状。例如，辛辣食物如辣椒等可能会引起咳嗽加剧；过咸的食物会加重身体的水钠潴留，可能导致患者出现水肿等情况，尤其是对于伴有心肺功能不全的肺癌患者，更应严格避免食用过咸食物。应保持饮食清淡，烹饪方式以蒸、煮、炖等为主，减少煎、炸、烤等方式的运用。 四、根据治疗调整饮食 1.手术治疗后：手术会对身体造成一定创伤，术后患者的消化功能可能会受到一定影响，饮食应从流质、半流质逐渐过渡到正常饮食。初期可食用小米粥、鸡蛋羹等容易消化的食物，随着身体恢复，再逐步增加食物的种类和量，保证营养的逐步补充，满足身体修复和恢复的需求，不同年龄段的患者恢复速度不同，应根据自身恢复情况合理调整饮食进程。 2.化疗期间：化疗可能会引起恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，此时饮食应注重开胃、易消化。可以选择一些酸甜口味的食物来增进食欲，如山楂、柑橘等，但要注意适量。同时要保证足够的水分摄入，预防化疗药物引起的脱水等情况，对于儿童肺癌患者，由于其消化系统和味觉特点与成人不同，更要注意选择适合儿童口味且易消化的食物，如将蔬菜做成泥状等，以保证营养摄入。 3.放疗期间：放疗可能会导致放射性食管炎等，患者会出现吞咽困难等情况，此时应选择细软、易吞咽的食物，如软面条、豆腐脑等。避免食用过硬、过粗的食物，防止损伤食管黏膜，不同年龄的肺癌患者在放疗期间都要根据自身吞咽情况调整饮食质地，保障进食安全和营养摄入。