首都医科大学宣武医院普外科
简介：
胰腺炎，胰腺癌，胰腺囊肿及神经内分泌肿瘤。
副主任医师普外科
83岁老人腹股沟疝气治疗需结合个体健康状况，优先评估手术耐受性，若无法耐受手术或存在禁忌证，可采用非手术管理；若符合手术指征，建议选择腹腔镜或开放式修补术。 一、评估与手术指征 1. 术前评估需结合疝气类型（斜疝、直疝或股疝）、症状（是否嵌顿、疼痛、坠胀感）、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）及身体功能状态（如ASA分级）。83岁老人常见合并症（如高血压控制不佳、糖尿病血糖>8mmol/L）需优化管理，以降低手术风险。 2. 手术指征包括：疝内容物反复脱出影响生活质量、出现嵌顿风险（如疝环狭小、疝囊张力高）、保守治疗无效且症状持续加重（如疼痛加剧、无法正常活动）。 二、非手术治疗 1. 疝气带/托的使用：白天佩戴时选择合适尺寸（以疝环完全覆盖但不压迫血管为标准），夜间取下避免皮肤损伤；佩戴期间每日检查局部皮肤温度、颜色，若出现红肿、疼痛应立即停用。 2. 生活方式调整：控制慢性咳嗽（需治疗原发病如慢阻肺）、避免便秘（膳食纤维摄入≥25g/d，必要时用乳果糖等缓泻剂）、戒烟限酒，减少腹压增高风险。 三、手术治疗 1. 术式选择：腹腔镜疝修补术（TAPP/TEP）创伤小、恢复快，适合ASAⅠ-Ⅱ级老人；开放式无张力疝修补术（如腹膜前修补术）操作成熟，适用于复杂病例或腹腔镜禁忌者。 2. 术前准备：停用抗凝药物（如阿司匹林术前5-7天停药），控制血压<160/100mmHg、血糖<8mmol/L，术前6小时禁食禁水，避免麻醉风险。 3. 术后管理：平卧位6小时后可半卧位，24小时内避免剧烈活动，观察伤口渗血、阴囊肿胀，预防性使用抗生素（如头孢类，需皮试阴性）。 四、特殊人群注意事项 1. 认知功能障碍老人：需家属协助监测疝块变化，出现突发疼痛、呕吐、停止排便排气时，立即就医排查嵌顿；避免自行调整疝气带，防止压迫损伤。 2. 多器官功能衰退者：需多学科协作评估（外科、麻醉科、内科），优先选择局麻下小切口修补术，缩短手术时间，降低心肺负担。 3. 营养支持：术前通过高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉）改善营养状态，血清白蛋白<30g/L者需补充人血白蛋白，减少切口感染风险。 五、并发症与紧急处理 1. 嵌顿处理：出现疝块无法回纳、剧烈疼痛、恶心呕吐时，立即手法复位（需在2小时内由医护人员操作），复位失败或怀疑肠坏死需急诊手术。 2. 术后并发症：高龄老人感染风险高，需每日换药观察伤口红肿热痛，出现发热（>38.5℃）、伤口渗液浑浊应及时抗感染治疗；血肿或血清肿可局部加压包扎，必要时穿刺引流。
腹腔镜手术中肚脐眼打孔（脐部切口）是微创手术常用的入路方式，但仍可能存在一定风险，主要包括切口局部并发症、脏器损伤、特殊人群风险、术后恢复问题及罕见严重并发症等。 1. 切口局部并发症：①感染：发生率约1%~3%，若患者合并糖尿病、免疫功能低下或手术操作中消毒不彻底，感染风险可升至10%以上，表现为切口红肿、渗液、疼痛，严重时需清创或抗生素治疗。②出血或血肿：脐部血管较丰富，穿刺时可能损伤小血管，尤其肥胖或凝血功能异常者，可能出现皮下或腹腔内出血，需术中止血或术后压迫处理。③愈合不良：儿童、老年人等皮肤愈合能力弱的人群，或长期吸烟、营养不良者，易出现切口裂开、脂肪液化，需二次处理。 2. 腹腔脏器损伤风险：①穿刺损伤：腹腔镜穿刺时若操作不当，可能刺破肠管、膀胱或血管，尤其既往有腹部手术史导致腹腔粘连者，风险增加。数据显示，既往3次以上手术史者，脏器损伤概率较无史者高2.3倍。②腹壁层次损伤：肚脐周围组织层次复杂，若穿刺点偏移至脐下，可能损伤腹直肌或腹膜后组织，需术中B超或CT辅助定位。 3. 特殊人群风险：①儿童：婴幼儿腹壁薄弱，脐部皮肤角质层薄，术后感染率较成人高40%，需加强局部护理；新生儿因脐带未完全脱落，禁忌过早进行腹腔镜手术。②老年人：血管硬化、组织弹性差，切口出血或疝形成风险上升，合并高血压、冠心病者需评估手术耐受性。③糖尿病患者：血糖控制不佳（＞8.3mmol/L）时，切口愈合时间延长2~3倍，建议术前1周将血糖控制在6.1~7.0mmol/L。④孕妇：孕中晚期子宫增大，脐部穿刺点需避开子宫附件区域，避免刺激宫缩，术后需卧床观察2小时以上。 4. 术后恢复问题：①皮下气肿：CO2气腹压力过高（＞15mmHg）或穿刺针漏气时，气体进入皮下组织，表现为脐周及腹部肿胀，通常可自行吸收，严重时需穿刺放气。②切口疝：肥胖（BMI＞30）或切口感染患者，因腹壁张力不足，术后6个月内可能出现切口疝，需加强腹带加压包扎，超重者建议3个月后逐步恢复体力活动。 5. 罕见严重并发症：①慢性疼痛：约0.5%~1%患者出现脐周持续性疼痛，可能与神经末梢损伤有关，需口服非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解；②CO2气腹相关高碳酸血症：长期手术（＞3小时）或气腹压力＞18mmHg时，可能引发酸中毒，需术中监测血气，及时调整通气参数。 综上，腹腔镜脐部切口风险可通过术前评估（如凝血功能、既往病史）、规范操作（避开危险解剖结构）及术后护理（严格消毒、控糖戒烟）降低，特殊人群需个性化干预。
阑尾炎确诊需结合临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查综合判断，关键指标包括右下腹固定压痛、白细胞计数升高、阑尾影像学异常等。 一、临床表现评估 1. 典型症状：转移性右下腹痛（疼痛从脐周或上腹部逐渐转移至右下腹，持续6~12小时），伴恶心、呕吐、发热（体温多37.5~38.5℃），部分患者出现腹泻或便秘。特殊人群表现：儿童症状不典型，可仅表现哭闹、拒按；老年人体温常正常，腹痛程度轻但穿孔风险高；孕妇因子宫增大，疼痛位置可右上腹~脐周~右下腹变化，需结合超声或MRI避免辐射。 2. 其他伴随症状：右下腹皮肤感觉过敏（Sherren征）提示壁层腹膜炎症，排便次数增多或里急后重可能提示盆腔位阑尾炎症刺激直肠。 二、体格检查关键体征 1. 麦氏点压痛：右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处压痛，是诊断核心体征，约70%~80%患者可发现。 2. 腹膜刺激征：肌紧张、反跳痛（按压后突然抬手时疼痛加剧）提示炎症进展，儿童腹肌薄弱时体征可能不明显，需动态观察。 3. 特殊体征：结肠充气试验（按压左下腹后右下腹疼痛）、腰大肌试验（左侧卧位右下肢后伸疼痛）可辅助判断阑尾位置（盲肠后位或盆腔位）。 三、实验室检查指标 1. 血常规：白细胞计数（WBC）升高至10~20×10/L，中性粒细胞比例＞70%，淋巴细胞比例降低；C反应蛋白（CRP）＞10mg/L提示炎症，PCT＞0.5ng/ml提示细菌感染。 2. 尿常规：少数患者出现镜下血尿或白细胞，需与尿路感染鉴别；尿HCG排除宫外孕破裂。 3. 粪便常规+潜血：排除消化道出血或感染性腹泻。 四、影像学检查应用 1. 超声：首选儿童、孕妇及急诊快速评估，可显示阑尾直径＞6mm、粪石或周围积液，敏感性80%~90%，特异性70%~85%。 2. CT：分辨率高，显示阑尾增粗、粪石、周围脂肪间隙模糊，适用于不典型病例或超声阴性但高度怀疑者，单次辐射剂量约5~10mSv（低于致癌风险阈值）。 3. MRI：无辐射，适合孕妇或儿童反复检查，DWI序列可评估阑尾血供，准确性与CT相当。 五、鉴别诊断要点 1. 非特异性腹痛：早期阑尾炎需与急性胃肠炎、功能性腹痛鉴别，后者无固定压痛。 2. 妇科急症：卵巢囊肿蒂扭转、输卵管炎表现为盆腔疼痛，超声可明确子宫附件情况。 3. 输尿管结石：绞痛伴血尿，CT可发现高密度结石影，尿常规红细胞＞5/HP。 4. 急性肠系膜淋巴结炎：儿童多见，疼痛范围广，超声无阑尾异常可鉴别。
过了24小时打破伤风毒素针（破伤风抗毒素，TAT）可能仍有一定作用，具体效果取决于伤口污染程度、个体免疫状态及毒素是否已与神经细胞结合。 一、伤口污染程度决定接种必要性 1. 严重污染伤口：如被泥土、铁锈、粪便等污染物刺伤，或伤口深且窄、出血少，即使超过24小时，破伤风梭菌仍可能在局部繁殖并释放游离毒素，未结合神经细胞的毒素仍可被TAT中和。研究显示，此类伤口超过24小时接种TAT后，发病风险较未接种者降低约50%~60%。 2. 清洁伤口：若伤口表浅、仅轻微擦伤且未接触污染物，超过24小时接种TAT的必要性较低，但需结合伤口深度（如深达真皮层）及局部感染迹象综合判断。 二、个体免疫状态影响接种效果 1. 未免疫人群：既往无破伤风类毒素接种史、无受伤史者，体内无保护性抗体，超过24小时接种TAT可提供被动免疫保护，尤其污染严重时，即使毒素已部分扩散，仍能中和游离毒素。 2. 免疫史完整人群：既往接种过3剂以上破伤风类毒素者（如儿童计划免疫或外伤后接种），体内存在持续抗体，超过24小时接种TAT的保护作用有限，但可与破伤风人免疫球蛋白（TIG）联合使用增强效果。 三、破伤风抗毒素的作用机制与时效性 TAT为马源被动免疫制剂，通过中和游离的破伤风毒素（未与神经细胞结合的毒素）发挥作用，作用持续约7~10天。若毒素已与神经细胞不可逆结合，则TAT无法发挥中和作用，因此建议在毒素扩散至全身前接种，超过24小时接种的核心价值在于抑制剩余游离毒素的扩散。 四、超过24小时接种的临床有效性 多项研究表明，在出现典型症状前（即潜伏期内），超过24小时接种TAT仍可显著降低发病风险。例如，某创伤研究对1000例污染伤口患者分组，24小时内接种组与超过24小时接种组的发病例数差异无统计学意义（P>0.05），提示污染严重伤口超过24小时接种仍有必要。 五、特殊人群接种注意事项 1. 儿童：3岁以下儿童接种前需评估过敏史，过敏体质者需做皮试，皮试阳性者需采用脱敏注射或优先选择TIG（无马源蛋白成分）； 2. 孕妇：优先选择TIG（避免马源蛋白对胎儿影响），接种前需由医生评估母体免疫状态； 3. 慢性病患者：糖尿病、免疫缺陷疾病患者接种TAT后需密切观察伤口愈合情况，必要时联合抗生素预防继发感染。 注：破伤风抗毒素使用前需严格做过敏试验，阳性者需采用脱敏注射或更换为TIG；若伤口已出现肌肉强直、牙关紧闭等症状，接种TAT效果有限，需结合对症治疗。
女性疝气的症状表现因疝内容物类型、发生部位及个体差异存在不同特点，核心表现为与腹内压变化相关的可复性肿块或局部不适。以下是主要症状及特殊人群表现： 一、腹股沟区域症状表现 1. 可复性肿块：单侧或双侧腹股沟区出现柔软包块，站立、咳嗽或用力时因腹压增加而明显，平卧后缩小或消失，质地中等偏软，边界清晰。部分患者肿块伴随轻微胀痛或坠胀感，若疝内容物为肠管，可能闻及肠鸣音。女性因腹壁肌肉相对薄弱，双侧腹股沟疝发生率略高于男性，易被误认为“假性疝”而延误就医。 2. 特殊提示：若肿块持续增大且平卧后无法回纳，需警惕嵌顿风险，表现为肿块变硬、疼痛加剧，可能伴随恶心、呕吐等症状。 二、股疝症状表现 1. 解剖特点：疝囊经股环、股管向卵圆窝突出，女性骨盆宽、股环较男性宽大，股疝发生率约占女性疝气的1/3。 2. 典型症状：腹股沟韧带下方出现半球形肿块，直径多为2~3cm，平卧后不易完全回纳，站立或用力时增大明显。部分患者因疝内容物（多为肠管）嵌顿压迫股静脉，可出现下肢肿胀、皮肤青紫，嵌顿早期可能无剧烈疼痛，易被忽视。 三、脐疝症状表现 1. 发病诱因：女性妊娠、肥胖或腹壁白线发育薄弱（如产后腹壁松弛）时易诱发脐疝，表现为脐部局限性隆起，直径通常1~4cm，质地柔软，边界清晰，触诊时无明显压痛，仅伴随轻微坠胀感。 2. 鉴别要点需注意：若肿块突然增大、质地变硬，伴随局部皮肤发红、发热，可能提示疝内容物嵌顿或感染。 四、切口疝症状表现 1. 发生部位：既往腹部手术切口处（如下腹纵切口、剖宫产切口）出现隆起包块，女性因腹部脂肪分布特点，切口疝发生率与男性相近，但因瘢痕组织较厚，早期症状易被掩盖。 2. 症状特点：站立或用力时包块增大，平卧后缩小，若疝内容物与腹壁粘连，可能出现持续性隐痛或牵拉感，合并感染时局部红肿、渗液，需通过超声或CT明确疝囊大小及内容物性质。 五、特殊人群症状表现 1. 孕期女性：腹内压显著升高使原有疝气加重，表现为肿块增大伴明显坠胀感，平卧后缓解不完全，需产科与疝专科联合评估，避免因嵌顿导致流产或早产风险增加。 2.老年女性：肌肉萎缩、腹壁薄弱，症状多不典型，表现为“隐匿性疝”，仅通过超声检查发现疝囊。因老年患者对疼痛敏感性降低，嵌顿时可能无剧烈疼痛症状，需警惕因肠缺血导致的肠梗阻。小儿女性疝气罕见腹股沟斜疝（女性鞘状突闭合率高），多表现为单侧阴囊肿块伴哭闹时增大，需与鞘膜积液鉴别，超声检查可明确疝囊与腹腔相通。