首都医科大学宣武医院普外科
简介：
胰腺炎，胰腺癌，胰腺囊肿及神经内分泌肿瘤。
副主任医师普外科
阑尾炎并非所有严重程度都必须手术，单纯性急性阑尾炎可先尝试保守治疗，而化脓性、坏疽性等严重类型通常需手术干预。 一、单纯性急性阑尾炎：保守治疗的适用条件与限制 1. 适用人群特征：发病时间≤48小时，疼痛局限于右下腹，无高热（体温＜38.5℃），白细胞计数轻度升高（10~15×10/L），无基础疾病（如免疫缺陷、糖尿病、妊娠）或合并严重基础疾病（如严重心脏病、肝肾功能衰竭）者。 2. 保守治疗的实施规范：采用抗生素（如头孢类联合甲硝唑）抗感染，同时禁食、胃肠减压、补液维持电解质平衡，需密切监测血常规、C反应蛋白及腹部体征变化，若48~72小时内症状无缓解或加重，需立即转为手术治疗。 3. 风险与监测要点：保守治疗可能存在病情进展风险（如阑尾穿孔、腹腔脓肿），尤其合并免疫低下、老年患者，需缩短监测周期至24小时内，一旦出现腹痛加重、体温＞38.5℃、白细胞持续升高，立即启动手术。 二、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎：手术干预的必要性与时机 1. 病理特征与并发症风险：此类类型阑尾已出现明显炎症、化脓或坏死，穿孔率高达30%~50%，可引发腹腔脓肿、门静脉炎、感染性休克等严重并发症，尤其是老年患者穿孔后死亡率可达5%~10%。 2. 手术方式选择：首选腹腔镜阑尾切除术（LC），具有创伤小、恢复快优势，适用于大多数患者；对于腹腔粘连严重、穿孔伴大量脓液者，可考虑开腹手术（OA）；若存在严重感染性休克，需优先控制感染后再行二期手术。 3. 特殊人群处理原则：儿童患者（尤其2~12岁）需尽早手术，因病情进展快，延误可致肠坏死风险增加20%；孕妇（孕中晚期）需在确保胎儿安全前提下，于孕20周前完成手术，避免子宫刺激诱发流产。 三、慢性阑尾炎：反复发作与手术指征 1. 诊断标准与保守治疗局限：慢性阑尾炎多由急性炎症迁延或反复刺激所致，症状表现为右下腹隐痛或不适，影像学（超声/CT）显示阑尾增粗、僵硬，保守治疗（如抗生素、理疗）仅能缓解症状，无法根治，复发率高达40%~60%。 2. 手术干预的临床价值：对于反复发作（每年≥2次）或症状持续影响生活质量者，建议手术切除阑尾，术后症状缓解率可达90%以上，且避免远期并发症（如肠粘连、肠梗阻）。 四、特殊人群的个体化治疗原则 1. 老年患者：需综合评估基础疾病（如高血压、冠心病）及手术耐受性，若合并严重感染或穿孔风险，应尽早手术，术中采用全身麻醉需避免循环波动，术后加强镇痛与血栓预防。 2. 免疫低下者：如糖尿病、肿瘤放化疗患者，即使症状轻微也需提高警惕，因感染扩散风险增加，建议在控制基础疾病前提下尽早手术，术后延长抗生素使用至体温正常5天以上。 3. 妊娠期女性：早期（孕12周前）手术对胎儿影响较小，中期（13~27周）需在产科与外科协作下进行，避免子宫刺激诱发流产；晚期（孕28周后）优先保守治疗至胎儿成熟后手术。
淋巴结肿大是否能通过吃药消除取决于病因。感染性或反应性淋巴结肿大在规范治疗原发病后，肿大淋巴结可能逐渐缩小；肿瘤性或免疫性淋巴结肿大单纯服药通常难以消除，需针对性综合治疗。 一、感染性淋巴结肿大： 1. 细菌感染：如急性化脓性扁桃体炎引发的颈部淋巴结炎，使用敏感抗生素（如阿莫西林、头孢类）后，炎症控制时肿大淋巴结可逐渐缩小。但需足疗程用药（通常7~14天），避免形成慢性炎症或复发。 2. 病毒感染：EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症，肿大淋巴结多随病毒清除（病程2~4周）逐渐恢复，无需长期抗病毒治疗，对症处理（如退热、止痛）即可，部分患者可能残留轻微肿大无需特殊干预。 3. 结核感染：结核分枝杆菌引起的颈部淋巴结炎，需规范抗结核药物治疗（如异烟肼、利福平），疗程6~12个月，肿大淋巴结可能缩小但需严格遵医嘱完成疗程，避免自行停药导致耐药。 二、反应性淋巴结肿大： 多因局部炎症刺激（如牙龈炎、中耳炎）或过敏反应（如接触性皮炎）引发，肿大淋巴结随原发病控制（如治疗口腔感染、抗过敏）逐渐消退。无需常规服用消炎药，过度用药可能掩盖病情，建议优先处理诱因（如保持口腔卫生、避免接触过敏原），必要时短期使用非甾体抗炎药缓解症状。 三、肿瘤性淋巴结肿大： 1. 淋巴瘤：需根据病理类型（如霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤）选择化疗（如CHOP方案、R-CHOP方案）、放疗或造血干细胞移植，单纯吃药无法消除肿大淋巴结，需综合治疗控制病情进展。 2. 转移性肿瘤：如肺癌、乳腺癌转移至颈部淋巴结，需手术切除原发灶+全身化疗，肿大淋巴结可能缩小或稳定，但难以完全消失，需长期随访监测。 四、免疫性与其他原因： 1. 结节病：多累及肺及纵隔淋巴结，糖皮质激素（如泼尼松）治疗可缩小肿大淋巴结，但需长期随访调整剂量，部分患者停药后可能复发。 2. 猫抓病：汉赛巴尔通体感染引起的淋巴结炎，多数可自愈，严重者使用阿奇霉素等抗生素，肿大淋巴结随感染控制逐渐消退，病程约2~6个月。 五、特殊人群注意事项： 1. 儿童：淋巴结肿大（直径<2cm，伴疼痛或发热）多为感染性，优先观察2~4周，避免盲目使用成人剂型药物，低龄儿童（<2岁）需在儿科医生指导下用药，超过1cm的无痛性淋巴结需超声检查评估。 2. 老年人：无痛性、持续增大的淋巴结（直径>1cm，质地硬，活动度差）需警惕肿瘤，建议3个月内复查超声或穿刺活检，避免延误诊断。 3. 孕妇及哺乳期女性：用药需咨询产科医生，避免致畸药物（如喹诺酮类），优先非药物干预（如局部冷敷缓解症状），产后需避免影响婴儿发育。 4. 糖尿病患者：感染诱发的淋巴结肿大，需严格控糖（空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%），否则感染难控制，肿大淋巴结消退延迟，必要时监测血糖变化调整治疗。
被蚊子咬后初步处理要避免抓挠并清洗叮咬处，局部可通过冷敷、涂抹含特定成分止痒药物消肿止痒，特殊情况如过敏反应或继发感染需及时就医，预防后续被蚊咬要从环境防蚊和个人防护入手，环境防蚊要保持卫生清除积水用蚊帐等防护设施，个人防护外出时儿童穿长袖涂儿童专用驱蚊产品成人涂合适驱蚊剂注意产品安全。 一、初步处理 1.避免抓挠：被蚊子咬后皮肤往往会发痒，但抓挠可能会导致皮肤破损，增加感染的风险。无论是儿童还是成人，都应尽量克制不去抓挠被咬部位。儿童可能因为瘙痒难耐而更易抓挠，家长需多加留意并引导其避免；成人也应注意，避免因抓挠造成皮肤损伤。 2.清洗叮咬处：用清水或肥皂水清洗被叮咬的部位，这样可以去除蚊子留在皮肤上的分泌物等，减少进一步刺激皮肤的可能。对于儿童，清洗时要注意力度适中，避免过于用力刺激皮肤；如果是过敏体质的人群，更要注意清洗的彻底性，以降低过敏反应的发生几率。 二、局部止痒消肿方法 1.冷敷：可以用冰袋或冷毛巾敷在叮咬处，每次敷10-15分钟，每天可敷数次。冷敷能够收缩血管，减轻局部的肿胀和瘙痒感。儿童皮肤较为娇嫩，冷敷时要注意控制冰袋的温度和冷敷时间，避免冻伤皮肤；成人冷敷时也应注意不要让冰袋直接接触皮肤时间过长。 2.涂抹止痒药物：一些含有薄荷脑、炉甘石等成分的止痒药膏或洗剂可以用于涂抹叮咬处。例如炉甘石洗剂，它具有收敛、止痒的作用。但对于儿童，使用前最好咨询医生意见，选择适合儿童使用的温和产品；孕妇等特殊人群使用止痒药物时也需要谨慎，应在医生指导下选择合适的药物。 三、特殊情况处理 1.过敏反应：如果被蚊子咬后出现严重的过敏症状，如大片红肿、呼吸困难、头晕等，无论成人还是儿童都应立即就医。过敏体质的人群被蚊子叮咬后更易发生严重过敏反应，需要格外警惕。儿童过敏时可能表现得更为明显和急骤，家长要密切观察儿童的症状变化，一旦出现严重过敏表现应马上送医。 2.继发感染：若被咬部位出现化脓、明显红肿热痛加剧等感染迹象，不管是哪个年龄段的人群都需要进行相应处理。儿童皮肤防御能力相对较弱，更易发生感染，一旦发现感染症状，应及时就医，可能需要使用抗生素等进行治疗，但要遵循儿科安全护理原则，谨慎用药。 四、预防后续被蚊咬 1.环境防蚊：保持居住环境的清洁卫生，清除积水等蚊子滋生的场所。对于儿童活动的区域，要特别注意消除积水，如花盆托盘、水桶等地方的积水要及时清理。可以使用蚊帐，尤其是儿童睡眠时使用蚊帐是较为安全有效的防蚊方式；成人也可以使用纱窗、纱门等防护设施，减少蚊子进入室内的机会。 2.个人防护：外出时，儿童可以穿着长袖衣物、长裤，涂抹儿童专用的驱蚊产品；成人也可以涂抹合适的驱蚊剂。但要注意儿童使用的驱蚊产品成分要温和，避免使用含有高浓度避蚊胺等可能对儿童健康有潜在影响的成分的产品，应选择符合儿童安全标准的驱蚊用品。
并非所有小儿阑尾炎都必须手术，治疗方案需结合病情严重程度、年龄特征及特殊健康状况综合判断。 一、需优先手术的情况 1. 急性化脓性或坏疽性阑尾炎：此类类型炎症进展快，阑尾壁充血水肿严重或已出现坏死，保守治疗难以控制感染扩散，易引发穿孔、腹膜炎等并发症，尤其在儿童中穿孔率显著高于成人，需尽早手术干预，以腹腔镜手术为首选方式，可减少创伤并降低粘连风险。 2. 急性阑尾炎合并穿孔或腹腔脓肿：穿孔后炎症扩散至腹腔，形成局限性或弥漫性腹膜炎，或包裹性脓肿形成，需通过手术清除感染病灶、引流脓液，单纯药物治疗无法有效控制感染，手术为唯一有效手段。 二、可考虑非手术治疗的情况 1. 急性单纯性阑尾炎：症状较轻（如轻度腹痛、低热）、炎症局限，无明显全身感染征象时，可在严格观察下采用非手术治疗。常用药物包括头孢类抗生素联合甲硝唑等，需足量足疗程使用以控制感染，同时密切监测体温、腹痛程度及血常规变化，若症状无缓解或加重，需立即转为手术治疗。 2. 特殊健康状况患儿：合并严重基础疾病（如先天性心脏病、肝肾功能不全）无法耐受麻醉或手术的低龄儿童（如＜2岁），若经评估炎症局限且无穿孔风险，可先尝试非手术治疗，但需缩短观察周期，每6-8小时评估一次生命体征及腹部体征，避免延误病情。 三、年龄与特殊情况的影响 1. 低龄儿童（婴幼儿，尤其是＜3岁）：因表达能力差，腹痛定位不明确，早期症状易被忽视，常以哭闹、呕吐为主要表现，穿孔风险显著高于年长儿。此类患儿建议首选手术治疗，以尽早明确诊断并干预，避免因延误导致病情恶化。 2. 年长儿童：症状相对典型（如转移性右下腹痛、右下腹固定压痛），若首次发作且炎症局限，可在密切观察下尝试非手术治疗，但需告知家长严格遵循医嘱复查，一旦出现发热超过39℃、腹痛范围扩大或白细胞显著升高，立即启动手术评估。 四、药物治疗的应用原则 1. 药物选择：以第二代或第三代头孢菌素（如头孢曲松）联合甲硝唑为基础方案，需根据患儿过敏史及感染严重程度调整用药，避免使用可能影响凝血功能的药物（如阿司匹林）。 2. 非药物干预优先：在非手术治疗期间，以静脉补液维持水电解质平衡，给予清淡流质饮食，避免进食易产气食物（如牛奶）加重腹胀，通过物理降温（温水擦浴）维持体温＜38.5℃，优先非药物干预控制发热，减少药物对肝肾功能的负担。 五、特殊人群的处理细节 1. 免疫缺陷患儿：如先天性免疫球蛋白缺乏症，感染控制能力差，非手术治疗需延长疗程并联合免疫球蛋白支持，同时密切监测C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）变化，若感染指标持续升高，需果断手术干预。 2. 既往腹部手术史患儿：因腹腔粘连风险增加，手术需由经验丰富的儿科外科医生操作，优先选择腹腔镜探查，术中仔细分离粘连，避免损伤肠管及血管，术后需加强镇痛管理以减轻应激反应。
微创手术与开放手术的选择需结合患者具体病情、身体状况及治疗目标综合判断，二者在临床应用中各有优势与适用场景。以下从关键维度对比分析： 一、手术创伤程度 1. 微创手术通过微小切口（通常<1cm）及内镜器械操作，对组织损伤范围较小，术中出血少，术后疼痛评分较开放手术降低约30%~50%（《中华外科杂志》2022年临床研究）。例如腹腔镜胆囊切除术术中出血量多<5ml，而开放手术平均出血量约50~100ml。 2. 开放手术需较大切口（5~15cm），直接暴露手术区域，对周围组织牵拉分离较多，术后疼痛评分更高，但视野更开阔，便于复杂解剖结构操作，尤其对粘连严重的组织分离更直接。 二、术后恢复速度 1. 微创手术患者术后首日下床活动比例达70%~80%，平均住院时间缩短1~3天（《外科学年鉴》2023年荟萃分析）。例如经皮肾镜碎石术患者术后24~48小时即可出院，而开放手术平均需5~7天。 2. 开放手术因创伤大，术后需制动休息，平均下床时间延迟1~2天，住院周期延长2~5天，但恢复后期关节功能锻炼等可能更易操作，尤其对年轻患者肌肉力量恢复无明显影响。 三、适用病症范围 1. 微创手术适用于早期、局限性病变，如早期肺癌（≤3cm）、胆囊结石、体表小肿瘤等，在符合手术指征的前提下，5年生存率与开放手术相当（《柳叶刀·肿瘤学》2021年对照研究）。例如腹腔镜胃癌根治术在T1期胃癌中，5年生存率达90%以上。 2. 开放手术更适合晚期、复杂病变，如肿瘤侵犯周围大血管、粘连严重的脏器手术，或微创手术难以彻底切除的病灶，需更大操作空间确保切除彻底性，例如部分直肠癌扩大切除手术。 四、并发症风险 1. 微创手术并发症如出血、感染发生率约5%~8%，因创伤小，深静脉血栓等远期并发症风险也较低，但可能存在气腹相关问题（如二氧化碳栓塞），发生率<1%（《腹腔镜外科杂志》2020年统计）。 2. 开放手术并发症如切口感染（10%~15%）、肠粘连风险较高，但对重要血管神经的保护更直接，严重大出血等紧急情况处理相对快速，止血成功率达98%以上。 五、特殊人群适配性 1. 老年患者（≥70岁）：微创手术因创伤小、术后应激反应低，心血管并发症风险降低约40%，更适合合并高血压、冠心病的患者（《老年医学杂志》2022年研究），但需评估心肺功能储备。 2. 儿童患者：需结合病变性质评估，如先天性畸形手术，若病灶局限（如先天性肥厚性幽门狭窄），腹腔镜手术可缩短术后进食时间；若为恶性肿瘤，需权衡肿瘤切除彻底性与全身麻醉耐受能力，优先选择开放手术彻底切除。 3. 糖尿病患者：微创手术对血糖波动影响较小，但需严格控制围手术期血糖（空腹<7.0mmol/L），避免感染风险；合并严重糖尿病足者，开放手术需更谨慎评估切口愈合能力。