北京大学人民医院疝与腹壁外科
简介：钟朝辉，北京大学医学部外科学博士，美国普渡-印第安纳医学院博士后，现为北京大学人民医院主任医师。临床工作： 2005年9月获北京大学医学部临床外科（肝胆外科专业）博士学位，进行了原发性肝癌、肝硬化门静脉高压症的基础研究。在北京大学人民医院普外科先后担任住院总医师、主治医师、副主任医师和主任医师，2010年1月-2011年8月在美国普渡-印第安纳州医学院从事博士后工作。
减重肥胖相关腹壁疝、减重及代谢疾病外科治疗
主任医师
斜疝是腹外疝的常见类型，指腹腔内器官或组织通过腹壁薄弱的腹股沟管区域突出，男性发病率显著高于女性，主要与腹壁强度降低和腹内压力增高相关。 ### 一、病因与分型 斜疝的核心病因为腹壁薄弱（先天性腹股沟管发育缺陷、后天性腹壁缺损）和腹内压增高（慢性咳嗽、便秘、重体力劳动等）。根据疝内容物能否回纳及血运情况分为4型： 1. 易复性斜疝：站立或腹压增加时肿块突出，平卧或按压可回纳，局部偶有轻微坠胀感。 2. 难复性斜疝：疝内容物长期突出，与疝囊粘连难以完全回纳，伴持续性坠胀或隐痛。 3. 嵌顿性斜疝：疝内容物卡在疝环处无法回纳，表现为局部剧痛、恶心呕吐、停止排气排便，需紧急处理。 4. 绞窄性斜疝：嵌顿未解除导致血运障碍，疝内容物（多为肠管）缺血坏死，是外科急症，需立即手术。 ### 二、临床表现与鉴别 典型表现为腹股沟区可复性肿块，男性斜疝疝囊常进入阴囊，女性疝囊多较小且可随月经周期变化。婴幼儿斜疝因腹壁未发育完全，肿块多较小，哭闹或排便时增大，平卧后缩小；成人斜疝肿块较大，长期站立或劳动后明显，伴局部酸胀感。嵌顿时肿块变硬、触痛明显，可伴肠梗阻体征（腹胀、呕吐）；绞窄性疝进展迅速，出现高热、休克等全身感染症状。需与鞘膜积液（透光试验阳性）、腹股沟淋巴结炎（红肿热痛）鉴别。 ### 三、诊断与检查 体格检查为主要诊断手段：医生通过触诊明确肿块位置、咳嗽冲击感，手法复位可鉴别易复性疝与嵌顿疝。超声检查可区分疝内容物（肠管或大网膜）及积液；CT/MRI适用于复杂病例（如双侧疝、嵌顿疝定位），明确疝环大小及与周围组织关系。诊断需排除腹股沟区其他病变，如股疝（位置较低）、腹壁肿瘤等。 ### 四、治疗原则 无症状小疝可观察，但嵌顿性、绞窄性斜疝需紧急手术。手术方式包括： 1. 传统疝修补术：通过加强腹股沟管后壁修复腹壁薄弱（如巴西尼法），适用于成人初发疝。 2. 无张力疝修补术：使用生物补片覆盖疝环，术后疼痛轻、恢复快，适用于复发疝或腹壁缺损较大者。 3. 腹腔镜疝修补术：微创操作，适用于双侧疝或合并其他腹腔问题（如肠梗阻），需全身麻醉。药物仅用于缓解症状（如便秘患者短期用乳果糖），无法根治。 ### 五、特殊人群管理 1. 婴幼儿：6个月内斜疝有自愈可能，需避免哭闹、便秘等腹压增高因素，若2岁后未自愈或频繁嵌顿（每月≥1次）需手术。手术采用腹腔镜微创，术后短期观察阴囊水肿。 2. 老年患者：合并心肺疾病、糖尿病者需术前评估心肺功能，控制血糖、感染，选择局麻或全身麻醉，术后卧床24小时，避免咳嗽、用力排便。 3. 孕妇：孕期腹压持续增高易诱发嵌顿，建议孕期避免重体力劳动，分娩后尽早手术，优先选择补片修补（哺乳期后）。 4. 成人复发疝：需评估补片排异风险，采用腹腔镜联合开放补片修补，术中避免损伤股血管。 术后患者需3个月内避免重体力劳动，控制基础病（如慢性支气管炎需戒烟、控制感染），定期随访复查（术后1、3、12个月）。
头皮脂肪瘤是一种起源于皮下脂肪组织的良性肿瘤，由脂肪细胞异常聚集形成，多见于成年人（20~50岁），女性发病率略高于男性，常表现为质地柔软、无痛、可推动的皮下肿块，生长缓慢，通常无需治疗，必要时可通过手术切除。 一、定义与临床特征 1. 病理构成：由成熟脂肪细胞和少量结缔组织构成，质地柔软，边界清晰，活动度良好，表面皮肤正常，无红肿、破溃或溃疡。 2. 发病特点：好发于头皮皮下组织，尤其是枕部、额部等脂肪较厚区域，多数体积较小（直径<3cm），少数可因长期刺激或代谢异常缓慢增大，极少数病例可能与家族性脂肪瘤病综合征相关。 二、诊断方法 1. 临床初步判断：通过视诊观察肿块形态（圆形或分叶状）、触诊感知质地软、边界清、无压痛等特征，结合生长缓慢的病史，可初步识别。 2. 影像学检查：超声检查为首选辅助手段，可显示均匀低回声区，边界清晰，内部无血流信号，能有效排除皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等其他皮下肿物；对疑似深部浸润或与颅骨、筋膜粘连者，可进一步行MRI检查明确范围。 3. 鉴别诊断：若短期内快速增大、质地变硬或活动度降低，需结合细针穿刺活检（FNAB）排除脂肪肉瘤等恶性肿瘤，活检结果需由病理科确认。 三、治疗策略 1. 观察随访：无症状、体积稳定（6个月内增长<10%）且未影响外观者，建议每6~12个月复查超声，监测变化即可。 2. 手术切除：当肿瘤直径>5cm、影响头皮外观或因摩擦导致破溃、压迫周围组织（如引起头痛、局部麻木）时，可在局麻或全麻下行手术完整剥离。术后需病理检查确认良性，极少数复发者可再次手术。 四、特殊人群注意事项 1. 婴幼儿患者：头皮脂肪瘤罕见，若新生儿或婴幼儿出现皮下肿物，需警惕先天性脂肪代谢异常或神经纤维瘤病等罕见疾病，建议24小时内就诊，优先排查是否合并骨骼、神经系统异常。 2. 老年患者：合并高血压、糖尿病、冠心病者，术前需完成心电图、凝血功能等基础检查，术后避免剧烈活动（如低头弯腰），防止切口渗血；直径>3cm者建议术前超声评估与颅骨关系，避免损伤颅骨外膜。 3. 女性患者：因美容需求要求手术者，需优先评估肿瘤性质，避免因过度追求外观而延误恶性肿瘤排查；术后注意头皮清洁，避免使用刺激性洗护用品。 4. 家族性脂肪瘤病患者：若直系亲属中存在多发性脂肪瘤或皮下脂肪增生，需增加每年体检频次，重点关注头皮、颈部、背部等部位，必要时行基因检测明确突变类型。 五、预防与长期管理 1. 生活方式：控制体重（BMI<24kg/m2），减少高脂饮食（如动物内脏、油炸食品），每周进行3次以上有氧运动（如快走、游泳），降低脂肪异常堆积风险。 2. 局部护理：避免频繁搔抓或挤压头皮肿块，洗头时水温控制在38~40℃，减少物理刺激；若头皮油脂分泌旺盛，可选择无硅油洗发水，保持毛囊健康。 3. 基础疾病管理：合并高脂血症者需定期监测血脂，必要时遵医嘱服用他汀类药物，将甘油三酯控制在1.7mmol/L以下，减少脂肪合成原料供应。
脖子上长疙瘩可能由多种原因引起，如颈部淋巴结肿大（包括感染因素的细菌、病毒感染及肿瘤因素的恶性淋巴瘤、转移癌）、甲状腺相关病变（良性甲状腺结节、甲状腺癌）、皮脂腺囊肿（因皮脂腺排泄管阻塞致潴留形成，好发于头面颈项部等，继发感染有红肿疼痛）、脂肪瘤（由成熟脂肪细胞构成的良性肿瘤，颈部为好发部位之一，表现为皮下局限性肿块、质地柔软、可推动、生长缓慢），发现脖子长疙瘩应及时就医通过详细病史采集、体格检查及相关辅助检查明确性质病因以采取相应治疗措施。 一、颈部淋巴结肿大 1.感染因素 细菌感染：当颈部周围组织发生细菌感染时，如口腔、咽喉部的细菌感染，可引起颈部淋巴结反应性增生肿大。例如，急性化脓性扁桃体炎可导致颈部下颌下淋巴结肿大，这类患者多有局部红、肿、热、痛等炎症表现，血常规检查常可见白细胞及中性粒细胞升高。不同年龄人群发生细菌感染的原因有所不同，儿童可能因上呼吸道感染等引发，成人则可能与口腔卫生不良等因素相关。 病毒感染：EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症，可出现颈部淋巴结肿大，同时伴有发热、咽痛、肝脾肿大等表现，外周血中可出现异型淋巴细胞。青少年及年轻成人相对更易感染此类病毒。 2.肿瘤因素 恶性淋巴瘤：包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，可表现为颈部无痛性进行性淋巴结肿大，可伴有发热、盗汗、消瘦等全身症状。各年龄段均可发病，但在青少年和中老年有两个发病高峰。 转移癌：其他部位的恶性肿瘤转移至颈部淋巴结较为常见，如鼻咽癌常转移至颈部锁骨上窝淋巴结，乳腺癌也可能转移至腋下及颈部淋巴结。有相应原发肿瘤病史的人群需高度警惕转移癌可能，通过影像学检查及病理活检可明确诊断。 二、甲状腺相关病变 1.甲状腺结节 良性甲状腺结节：多种原因可引起，如碘摄入异常（碘缺乏或过量）、遗传因素等。多数甲状腺结节为良性，可无明显症状，常在体检超声检查时发现。不同年龄人群均可能出现，女性相对更易患甲状腺结节。 甲状腺癌：是最常见的甲状腺恶性肿瘤，乳头状癌多见，多见于中青年女性。早期多无明显症状，颈部可触及结节，质地硬、表面不光滑、活动度差等，随着病情进展可出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。 三、皮脂腺囊肿 1.病因 由于皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿。好发于头面、颈项部等部位，囊肿可单发或多发，表面光滑，与皮肤粘连，继发感染时可伴有红肿、疼痛等表现。各年龄段均可发生，生活中不注意皮肤清洁等可能增加发病风险。 四、脂肪瘤 1.病因 由成熟脂肪细胞构成的良性肿瘤，可发生于身体有脂肪的部位，颈部也是好发部位之一。表现为颈部皮下局限性肿块，质地柔软，可推动，生长缓慢，一般无明显症状。各年龄段均可出现，通常与个体脂肪代谢等因素有关。 当发现脖子上长疙瘩时，应及时就医，通过详细的病史采集、体格检查及相关辅助检查（如超声、CT、病理活检等）明确疙瘩的性质及病因，以便采取相应的治疗措施。
淋巴结结节病是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病，以淋巴结受累为常见表现，好发于20-40岁女性，男女比例约1：2，亚洲人群发病率约3.5/10万。该疾病可累及全身多个器官，其病理特征为非干酪样坏死性肉芽肿形成，需通过影像学与病理活检联合诊断，治疗以观察随访和免疫调节为主。 一、疾病定义与流行病学特点：淋巴结结节病属于系统性肉芽肿性疾病，核心特征是全身多个器官（尤其是淋巴结、肺、皮肤）出现非干酪样坏死性肉芽肿。流行病学显示，20-40岁女性发病率显著高于男性，且与遗传背景密切相关，HLA-B8等基因多态性可能增加患病风险。长期吸烟、职业性硅尘暴露或慢性感染（如分枝杆菌）可能诱发或加重病情。 二、病因与发病机制：病因尚未明确，目前认为遗传易感性与环境因素共同作用。遗传方面，HLA-B8、HLA-DR1等基因与疾病易感性相关；环境因素中，职业性接触硅尘或某些微生物（如分枝杆菌、病毒）可能通过激活免疫系统，导致T淋巴细胞异常增殖及细胞因子（如IL-2、TNF-α）释放，进而诱发肉芽肿形成。其病理过程中，淋巴结活检可见典型的上皮样细胞聚集及多核巨细胞，无干酪样坏死。 三、临床表现与受累部位：典型表现为无痛性淋巴结肿大，多见于颈部、腋下或纵隔区域，质地中等、活动度可。全身症状包括低热（37.5-38.5℃）、乏力、体重下降（3个月内体重下降＞5%）。肺部受累常见，表现为干咳、活动后气促，胸部CT可显示双侧肺门淋巴结肿大伴或不伴肺部网格影或纤维化。皮肤受累时可出现结节性红斑（多见于小腿伸侧）或冻疮样狼疮，眼部受累表现为葡萄膜炎（如前葡萄膜炎），心脏受累（罕见但严重）可导致心律失常或心力衰竭。 四、诊断标准与关键检查：诊断需结合胸部影像学、病理活检及排除其他肉芽肿性疾病。国际结节病诊断标准指出，符合以下条件可确诊：胸部影像学显示双侧肺门淋巴结肿大伴或不伴肺部浸润，且病理活检发现非干酪样坏死性肉芽肿，同时排除结核、真菌感染、恶性肿瘤等。辅助检查包括血清血管紧张素转换酶（ACE）升高（特异性约60%）、血钙/尿钙升高（提示高钙血症），但需排除其他导致高钙血症的疾病（如甲状旁腺功能亢进）。 五、治疗原则与特殊人群管理：无症状且病情稳定的患者建议每6-12个月随访，监测肺功能（FEV1/FVC）及胸部CT变化。存在症状（如肺部纤维化、心脏传导异常）或进展性病变者，优先使用糖皮质激素（如泼尼松）控制炎症，部分患者需联用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。治疗期间需严格戒烟，避免低龄儿童使用免疫抑制剂。特殊人群管理方面，儿童患者优先非药物干预，仅在危及生命时短期使用小剂量激素；老年患者需评估基础疾病（如糖尿病、高血压），调整药物耐受性；女性患者妊娠期间需在风湿科与产科共同管理，避免使用甲氨蝶呤；既往结核病史者需先完成抗结核治疗，再启动免疫抑制治疗，防止激素诱发结核复发。
人工肛门手术因直肠肛管等部位病变致排便通道受阻施行，适用于恶性肿瘤及严重炎性疾病，步骤含确定造口位置、游离肠管、形成造口，术后要观察造口血运、护理造口周围皮肤、定期更换造口袋，特殊人群如老年要关注皮肤、儿童需心理关怀与轻柔护理、有基础疾病者要控基础病及注意活动，术后综合护理及个性化照护对康复至关重要。 一、定义 人工肛门手术是因直肠、肛管等部位发生病变（如直肠癌、严重肛周恶性肿瘤、严重的溃疡性结肠炎等导致正常排便通道受阻），将肠管引出腹壁外形成开口以替代原有肛门功能的外科手术。 二、适用情况 1.恶性肿瘤：当直肠、肛管部位的恶性肿瘤位置较低，无法通过保肛手术完整切除肿瘤且保留正常肛门功能时，需行人工肛门手术，如低位直肠癌根治术。 2.严重炎性疾病：某些严重且不可逆的炎性肠道疾病，如暴发性溃疡性结肠炎，为挽救生命、解除患者痛苦，可能需行人工肛门手术。 三、手术步骤概要 1.确定造口位置：通常选择腹壁平坦、肌肉丰富、皮肤弹性好且远离骨骼突出、瘢痕、皱褶的部位，一般以左下腹麦氏点附近或右下腹等位置较为常见，需综合患者体型、病情等因素考量。 2.游离肠管：游离出适宜引出腹壁外的肠管段，保证肠管有良好的血运，避免肠管扭转、受压。 3.形成造口：将游离后的近端肠管拉出腹壁外，使肠管黏膜与腹壁皮肤贴合固定，形成人工肛门，远端肠管多予以封闭处理。 四、术后护理要点 1.造口观察：密切观察造口血运，正常造口应为红润、湿润状态，若出现苍白、发紫、回缩等异常情况需及时就医。 2.皮肤护理：保持造口周围皮肤清洁干燥，使用温和的皮肤清洁用品，必要时涂抹皮肤保护剂，防止造口排泄物刺激引起皮炎等问题。对于老年患者，因其皮肤较为脆弱，更需加强皮肤护理；儿童患者则要选择合适规格的造口袋，避免造口周围皮肤长期受排泄物刺激。 3.造口袋更换：定期更换造口袋，根据造口排泄物情况合理安排更换频率，更换时注意操作轻柔，避免损伤造口周围皮肤。 五、特殊人群注意事项 1.老年患者：需特别关注皮肤状况，预防压疮，因老年患者皮肤修复能力相对较弱，造口周围皮肤护理不当易引发感染等问题，要选择合适的造口护理产品，并定期评估皮肤状态。 2.儿童患者：注重心理关怀与护理操作的轻柔性，儿童对身体变化可能产生恐惧、焦虑情绪，需家长及医护人员给予耐心疏导；在造口护理时，要严格遵循儿科安全护理原则，避免使用可能刺激儿童皮肤的产品，确保造口护理过程安全、舒适。 3.有基础疾病患者：若患者合并糖尿病等基础疾病，需积极控制基础疾病指标，如血糖，因为高血糖环境不利于造口周围皮肤愈合，会增加感染等并发症风险；对于有心血管疾病的患者，要注意术后活动幅度，避免因剧烈活动影响造口及身体恢复。 人工肛门手术是针对特定肠道疾病的重要治疗手段，术后的综合护理及对不同特殊人群的个性化照护对于患者康复至关重要。