首都医科大学宣武医院内分泌科
简介：
糖尿病，甲亢，甲减，骨质疏松，垂体疾病，肾上腺疾病。
主任医师内分泌科
糖尿病是因胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷导致的代谢紊乱疾病，以高血糖为核心特征，长期高血糖可损害血管、神经等全身器官。 一、糖尿病的主要类型及特点 1. 1型糖尿病：青少年多见，自身免疫机制导致胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，需终身胰岛素治疗。起病较急，与遗传、病毒感染等因素相关。 2. 2型糖尿病：成人高发，占总病例90%以上，与胰岛素抵抗（胰岛素敏感性下降）及胰岛β细胞功能减退相关，与肥胖、久坐、高热量饮食等生活方式密切相关。起病隐匿，早期症状不明显。 3. 妊娠糖尿病：孕期因激素变化导致血糖升高，多数产后恢复，高危人群（肥胖、糖尿病家族史、既往妊娠糖尿病史）需在孕24-28周进行口服葡萄糖耐量试验筛查。 二、糖尿病的典型症状及非典型表现 1. 典型症状：“三多一少”，即多饮（高血糖致渗透性利尿，体内脱水刺激口渴中枢）、多食（葡萄糖不能被细胞利用，身体误判能量不足而增加进食）、多尿（夜尿次数增多，尤其儿童青少年夜间频繁起夜）、体重减轻（葡萄糖从尿液流失，身体被迫分解脂肪和蛋白质供能）。 2. 非典型症状：皮肤反复瘙痒（高血糖刺激神经末梢）、视力模糊（血糖波动导致晶状体渗透压变化）、伤口愈合缓慢（高血糖抑制免疫细胞功能）、肢体麻木或刺痛（高血糖损伤周围神经）。部分2型糖尿病患者早期无明显症状，仅在体检或因并发症就诊时发现。 三、特殊人群症状特点及注意事项 1. 儿童青少年（1型高发）：症状更典型，家长需关注孩子是否出现不明原因体重下降、频繁尿床、极度口渴、疲劳等，避免因“青春期发胖”忽视早期症状，确诊后需终身规范治疗。 2. 老年人（2型高发）：症状常不典型，易被误认为“自然衰老”，如餐后血糖高引发餐后不适、空腹血糖异常导致夜间低血糖（需警惕无症状低血糖风险），建议每年体检监测空腹及餐后2小时血糖。 3. 孕妇（妊娠糖尿病）：多数无明显症状，高危人群需在孕期24-28周进行口服葡萄糖耐量试验，若未及时干预，可能增加巨大儿、新生儿低血糖风险，产后需复查血糖及长期健康管理。 四、特殊人群风险因素与应对建议 1. 肥胖者（尤其是腹型肥胖）：腰围男性≥90cm、女性≥85cm者，2型糖尿病风险是正常人群的3-5倍，建议通过规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、控制主食量（每日主食5-6两）等生活方式干预降低风险。 2. 有糖尿病家族史者（一级亲属患病）：需每1-2年检测空腹血糖及糖化血红蛋白，若空腹血糖≥6.1mmol/L，应进一步行口服葡萄糖耐量试验明确诊断。 3. 长期高压力、作息不规律者：交感神经兴奋会升高血糖，建议保持规律作息，避免熬夜，通过冥想、运动等方式缓解压力。
空腹血糖6.5mmol/L属于糖尿病前期（空腹血糖受损），此时不建议立即用药，优先通过生活方式干预改善血糖水平。糖尿病前期是指空腹血糖处于6.1~7.0mmol/L之间，胰岛素敏感性下降但尚未达到糖尿病诊断标准（空腹血糖≥7.0mmol/L），此阶段通过干预可逆转至正常血糖范围。 1. 药物干预的适用标准：国际糖尿病联盟及中国2型糖尿病防治指南均明确，糖尿病前期患者以非药物干预为核心治疗策略。仅当存在以下情况时，可考虑药物干预：一是生活方式干预6个月后血糖仍未改善（空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%）；二是合并动脉粥样硬化性心血管疾病史、糖尿病家族史、高血压（≥140/90mmHg）、血脂异常（甘油三酯≥2.26mmol/L）等多重危险因素。 2. 非药物干预核心措施： - 饮食控制：减少精制糖、高碳水化合物食物（如白米、白面包）摄入，增加全谷物、杂豆类、蔬菜及优质蛋白质（如鱼类、豆制品）比例，每日膳食纤维摄入建议25~30g，控制总热量缺口10%~15%。 - 规律运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），配合2~3次抗阻运动（如哑铃、弹力带训练），每次运动持续30分钟以上，运动强度以微微出汗、心率达到最大心率的60%~70%为宜。 - 体重管理：若BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm、女性≥85cm，建议在6个月内减重5%~10%，避免低热量快速减重导致营养不良。 3. 特殊人群干预重点： - 老年人（≥65岁）：优先选择低强度运动（如太极拳、散步），避免空腹晨练，防止低血糖风险；监测血糖时建议同时记录血压、心率，优先采用非药物干预，药物干预需严格评估肝肾功能耐受性。 - 孕妇：需排除妊娠糖尿病，建议增加蛋白质和膳食纤维摄入，避免高糖水果（如荔枝、芒果），餐后1小时血糖建议控制在8.5mmol/L以下，若干预后空腹血糖仍≥6.0mmol/L，需在医生指导下使用胰岛素。 - 儿童青少年：重点排查继发性糖尿病（如糖皮质激素使用史、遗传代谢病），避免高糖零食，保证每日9~10小时睡眠，干预期间每周监测空腹血糖，优先通过饮食结构调整（如减少甜饮料、增加坚果摄入）实现体重控制。 4. 后续监测与就医指征：干预期间每3个月复查空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c），目标HbA1c<6.0%；若出现不明原因体重下降（1个月内下降≥5%）、持续口渴多尿、餐前饥饿性低血糖等症状，或连续2次复查空腹血糖≥7.0mmol/L，需立即就医评估是否启动药物治疗。目前推荐可考虑的药物包括二甲双胍，但需严格遵循医嘱，避免自行用药。
甲状腺结节是否需手术取决于结节性质、大小及临床症状，多数良性结节无需手术，可通过观察、药物或消融等非手术方式控制或缓解，恶性结节需手术干预。 一、结节性质决定治疗方向 1. 良性结节：90%以上甲状腺结节为良性，如结节性甲状腺肿、滤泡状腺瘤等。直径<2cm且无压迫症状（如吞咽/呼吸困难、声音嘶哑）的良性结节，可每6~12个月通过超声复查监测大小和结构变化（TI-RADS 3类结节）。若结节直径2~4cm且出现压迫症状，或TI-RADS 4类（可能恶性），需进一步评估。 2. 恶性结节：甲状腺乳头状癌等恶性结节确诊后需手术，如无淋巴结转移的微小癌（<1cm）也建议手术干预，术后结合放射性碘治疗降低复发风险。 二、良性结节的非手术干预手段 1. 药物治疗：对合并甲状腺功能减退的良性结节，可使用左甲状腺素抑制促甲状腺激素（TSH）分泌，研究显示部分结节可缩小（需定期监测TSH水平，避免过量导致心悸、骨质疏松）。 2. 消融治疗：适用于直径2~4cm的良性结节，超声引导下微波/射频消融，术后甲状腺功能恢复较快，短期并发症（如短暂甲状腺炎）发生率约3%~5%。 3. 生活方式调整：碘摄入异常（过高或过低）可能加重结节，沿海地区居民减少海带等高碘食物，内陆缺碘地区适当补充；长期压力可能升高TSH，建议通过运动、冥想等方式调节。 三、特殊人群的非手术治疗注意事项 1. 儿童患者：儿童甲状腺结节恶性风险约20%，优先细针穿刺活检明确性质，若为良性且无压迫，可每3~6个月复查，避免使用放射性碘治疗（对生长发育有影响）。 2. 孕妇：孕期结节增大风险较高，TSH异常者可小剂量左甲状腺素治疗（控制TSH<2.5mIU/L），直径<2cm且无恶性征象者仅随访，避免穿刺活检（增加流产风险）。 3. 老年患者：合并心脏病、糖尿病者，若结节无快速生长或恶性征象，优先保守观察，消融或药物治疗需权衡手术风险（如麻醉耐受度）。 四、非手术治疗的局限性 1. 恶性风险排除：随访中结节6个月内体积增大>20%、出现微小钙化或边缘模糊，需立即穿刺活检，不可延误手术。 2. 药物副作用：左甲状腺素过量可能引发房颤、骨密度下降，需每3~6个月检测TSH和游离T4水平。 3. 消融并发症：少数患者可能出现喉返神经损伤（声音嘶哑）、局部血肿，需选择经验丰富的医疗团队操作。 五、非手术治疗的核心原则 优先选择非药物干预：对于无压迫症状的小结节，定期观察是基础策略；药物和消融仅用于有明确指征的患者。治疗过程中需严格遵循临床指南，结合年龄、合并症及结节动态变化调整方案，以最小创伤实现最佳治疗效果。
确诊亚急性甲状腺炎必须结合临床表现、实验室指标及影像学检查，必要时进行细针穿刺活检。具体关键依据如下： 1. 临床表现特征 ①典型症状：发热（多为低热至中度发热，可伴寒战）、甲状腺区疼痛（触痛明显，吞咽或颈部活动时加重），疼痛可放射至下颌、耳后或肩部，部分患者甲状腺肿大明显，质地较硬。②症状特点：病程早期症状持续数天至数周，疼痛可自行缓解但易反复发作；部分患者无明显疼痛，仅表现为甲状腺肿大。③诱因提示：发病前1~3周常有上呼吸道感染史，或病毒感染接触史，如流感、腮腺炎病毒感染史。特殊人群：老年人症状常不典型，可仅以颈部不适或体重变化为主；儿童多表现为颈部包块或发热，易与颈部淋巴结炎混淆；妊娠期女性症状可能较轻，需结合其他指标鉴别。 2. 实验室检查指标 ①甲状腺功能：急性期甲状腺激素（游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素）升高，促甲状腺激素降低，呈现“甲亢样”表现；随病程进展进入甲减期，激素水平下降，促甲状腺激素升高；恢复期指标逐渐恢复正常。②炎症标志物：血沉（ESR）常显著升高（＞50mm/h），C反应蛋白（CRP）升高，提示炎症活动。③抗体检测：甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体多为阴性或低滴度阳性，与桥本甲状腺炎的高滴度抗体形成鉴别。④甲状腺摄碘率：急性期甲状腺摄碘功能降低，与血清甲状腺激素升高形成“分离现象”，是亚急性甲状腺炎的特征性表现，可通过核素扫描或131I摄取试验验证。 3. 影像学检查特征 ①超声检查：甲状腺实质呈不均匀低回声区，形态不规则，边界模糊，部分区域可见片状低回声，彩色多普勒超声显示血流信号减少，呈“火海征”反向改变，可提示炎症浸润。②核素扫描：99mTc或131I甲状腺显像可见甲状腺摄取功能减低，呈“冷结节”或稀疏区，与血清激素水平升高形成功能与形态的分离，特异性较高。 4. 细针穿刺活检必要性 当临床表现不典型、实验室指标与影像学表现矛盾时需进行，病理可见多核巨细胞、肉芽肿性炎症改变，伴滤泡破坏和胶质外溢，可明确诊断。但需注意，儿童及青少年行活检需权衡风险，优先保守诊断。 5. 鉴别诊断关键因素 ①与桥本甲状腺炎鉴别：后者起病隐匿，甲状腺质地硬，抗体持续高滴度阳性，无明显炎症指标升高；②与Graves病鉴别：后者甲状腺弥漫性肿大伴震颤、血管杂音，促甲状腺激素受体抗体阳性，摄碘率升高；③与急性化脓性甲状腺炎鉴别：后者为细菌感染，表现为高热、白细胞显著升高，超声可见脓肿形成。特殊人群：有自身免疫病史者亚急性甲状腺炎风险较低，需更密切监测甲状腺功能变化；吸烟患者症状可能加重，诊断时需详细询问吸烟史。
糖尿病患者可适量食用木糖醇，因其代谢不依赖胰岛素，血糖升高幅度小且不刺激大量胰岛素分泌；但需注意摄入量控制，每天不超50克，同时考虑个体差异，病情不同食用需谨慎，购买食品时要阅读标签了解木糖醇含量避免摄入过多影响血糖控制。 一、木糖醇对糖尿病患者血糖的影响 糖尿病患者的关键问题是血糖控制，木糖醇属于碳水化合物，在代谢过程中不需要胰岛素参与。有研究表明，摄入木糖醇后血糖升高幅度明显低于葡萄糖等常见糖类。例如，相关临床研究显示，糖尿病患者食用含木糖醇的食品时，其血糖曲线下面积显著小于食用等量葡萄糖时的情况，这意味着木糖醇引起的血糖波动相对较小，所以从血糖升高的角度来看，糖尿病患者可以适量食用木糖醇。 二、木糖醇的代谢特点与糖尿病患者的适用性 1.代谢途径：木糖醇主要在肝脏中经木糖醇脱氢酶的作用转化为木糖醇-5-磷酸，进而参与磷酸戊糖途径代谢，最终生成二氧化碳和水，整个过程不依赖胰岛素调节血糖，这使得糖尿病患者食用木糖醇后，血糖不会像摄入葡萄糖等依赖胰岛素代谢的糖类那样迅速升高，有利于维持血糖的相对稳定。 2.对胰岛素分泌的影响：有研究发现，适量摄入木糖醇不会刺激胰岛素的大量分泌，这对于糖尿病患者来说是较为有利的，因为过度刺激胰岛素分泌可能会带来一些不良影响，如长期可能导致胰岛细胞功能紊乱等问题，而木糖醇的这种特性使其适合糖尿病患者食用。 三、糖尿病患者食用木糖醇的注意事项 1.摄入量控制：虽然木糖醇对血糖影响相对较小，但也不能无限制食用。一般建议糖尿病患者每天摄入木糖醇的量应控制在一定范围内，例如每天不超过50克等，因为长期大量摄入木糖醇可能会在体内转化为脂肪，导致体重增加，而体重增加又会对血糖控制产生不利影响，尤其是对于肥胖的糖尿病患者，更要严格控制木糖醇的摄入量。 2.个体差异：不同糖尿病患者的病情严重程度、胰岛功能等存在差异。病情较重、胰岛功能较差的糖尿病患者在食用木糖醇时更要谨慎，最好在医生的指导下根据自身情况确定木糖醇的食用量。例如，一些1型糖尿病患者胰岛功能几乎完全丧失，对血糖的调节能力更弱，食用木糖醇时需要更加严格把控摄入量；而一些病情较轻的2型糖尿病患者，如果胰岛功能相对较好，在血糖控制平稳的情况下可以适当食用，但也需要密切监测血糖变化。 3.食品标签阅读：糖尿病患者在购买食品时要仔细阅读食品标签，因为一些加工食品中可能会添加木糖醇等甜味剂，要了解食品中木糖醇的实际含量，避免因不小心摄入过多木糖醇而影响血糖控制。例如，有些口香糖中含有木糖醇，糖尿病患者如果大量咀嚼，可能会导致木糖醇摄入过量，需要引起注意。