北京大学人民医院妇科
简介：唐志坚，具有多年对妇科常见病多发疾病的诊断及治疗临床经验。擅长妇科肿瘤的微创手术治疗，妇科炎症及妇科内分泌的药物治疗。 根据临床实践进行研究，在中华妇产科杂志及中国妇产科临床杂志上发表过关于卵巢癌，子宫内膜病变，妇科内分泌方面的文章。
卵巢肿瘤，子宫内膜异位症，子宫肌瘤，宫颈病变，妇科炎症的诊断和治疗
副主任医师
宫颈脱落细胞检查是宫颈癌筛查的核心手段，通过采集宫颈表面及宫颈管脱落细胞进行细胞学分析，早期识别宫颈癌细胞或癌前病变，降低宫颈癌死亡率。其主要基于宫颈癌是唯一病因明确（高危型HPV持续感染）且可通过筛查预防的恶性肿瘤，世界卫生组织数据显示，规范筛查可使宫颈癌死亡率下降70%以上。 一、检查目的与意义 1. 核心作用是早期发现宫颈上皮内瘤变（CIN）及宫颈癌，尤其是CINⅠ级（轻度病变）至CINⅢ级（重度病变）阶段，能在癌变早期干预。临床数据表明，筛查阳性者经阴道镜活检确诊后，治疗后5年生存率可达90%以上，远高于未筛查者。 2. 对21-65岁女性，筛查可有效减少宫颈癌漏诊，降低晚期病变风险。HPV持续感染是宫颈癌发生的必要条件，筛查能提前捕捉病毒诱导的细胞异常，为干预争取时间。 二、常用检查方法 1. 巴氏涂片：传统筛查技术，通过刮板收集宫颈细胞，经染色后镜检，适用于基层医疗机构，成本低但细胞保存率较低，诊断敏感性约50%-60%。 2. 液基薄层细胞学检查（TCT）：采用液基保存技术分离宫颈细胞，样本满意度达90%以上，细胞形态更清晰，诊断准确性提升至80%-90%，是目前主流筛查方法，适用于HPV检测联合筛查。 三、检查流程 1. 检查前准备：最佳时间为月经结束后3-7天，检查前24-48小时避免性生活、阴道冲洗、阴道用药及妇科内诊，以防干扰细胞样本。 2. 检查过程：医生用窥阴器暴露宫颈，以软毛刷或刮板轻柔采集宫颈外口及宫颈管1-2mm处脱落细胞，样本立即固定并送至实验室染色分析，全程约5-10分钟，无痛无创伤。 3. 特殊人群注意：孕妇建议产后6周复查，哺乳期女性无需暂停哺乳，但需提前告知医生病史；HIV感染者、免疫抑制剂使用者因宫颈癌风险升高，建议每年筛查1次。 四、适用人群及注意事项 1. 21-65岁有性生活史女性为常规筛查对象，21岁以下首次性生活女性若有明确HPV暴露史（如性伴侣HPV阳性），建议开始筛查。 2. 检查后可能出现短暂阴道少量出血或分泌物增多，通常1-2天自行缓解，无需特殊处理；若结果异常（如ASC-US以上），需及时预约阴道镜检查，避免延误高级别病变诊断。 五、结果解读与后续处理 1. 正常结果：未见癌细胞及癌前病变，建议每3年TCT或联合HPV检查1次。 2. 炎症反应：排除感染（如HPV、衣原体）后无需特殊处理，每1-2年复查1次。 3. 不典型鳞状细胞（ASC-US/ASC-H）：建议联合HPV检测，HPV阳性者6个月后复查TCT+HPV，HPV阴性者12个月后复查TCT。 4. 低级别病变（LSIL）：多数可自然消退，建议6-12个月复查TCT，期间避免高危性行为；高级别病变（HSIL）：需阴道镜下活检确诊，及时行LEEP刀或锥切术，降低癌变风险。
子宫肌瘤药物治疗主要用于缓解症状（如异常子宫出血、盆腔疼痛）、缩小肌瘤体积或为手术创造条件，临床常用药物包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕激素受体拮抗剂、非甾体抗炎药及复方口服避孕药等。 一、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 1. 作用机制：通过持续抑制促性腺激素分泌，降低雌激素水平，使肌瘤体积缩小，改善症状。 2. 适用情况：适用于症状严重需快速缓解（如贫血）、术前缩小肌瘤便于手术（如腹腔镜或宫腔镜）、围绝经期症状明显者。常用药物包括亮丙瑞林、戈舍瑞林等，需肌肉注射或皮下注射，通常每4周1次，疗程一般3~6个月。 3. 注意事项：长期使用可能导致骨密度下降（骨质疏松风险），可加用钙剂和维生素D；停药后肌瘤可能逐渐增大，症状复发。 二、孕激素受体拮抗剂 1. 代表药物：米非司酮，通过竞争性拮抗孕激素受体，抑制肌瘤细胞增殖，减少雌激素刺激效应。 2. 适用情况：适用于近绝经期女性、无生育需求且不愿手术者，或症状轻微、暂不适合手术者。用法为每日口服10~25mg，疗程一般3~6个月。 3. 注意事项：常见副作用为月经紊乱（如淋漓出血），停药后月经周期可逐渐恢复；长期使用需监测肝肾功能。 三、非甾体抗炎药 1. 作用机制：通过抑制前列腺素合成，缓解痛经、盆腔充血及炎症性疼痛，但不影响肌瘤大小。 2. 适用情况：主要用于缓解子宫肌瘤相关的慢性盆腔痛、痛经，尤其适用于无出血症状或轻度出血者。常用药物包括布洛芬、萘普生等，需短期服用（如经期前3~5天）。 3. 注意事项：长期使用可能增加胃肠道不适、胃溃疡风险，有胃肠道疾病或出血倾向者慎用。 四、复方口服避孕药 1. 作用机制：通过抑制排卵、降低雌激素水平，减少子宫内膜剥脱，从而减少经量、调节周期，同时对肌瘤生长有轻微抑制作用。 2. 适用情况：适用于月经量多、经期延长的育龄女性，尤其合并痛经者，无激素类禁忌证（如血栓病史、严重高血压）者适用。 3. 注意事项：需每日规律服用，漏服易导致突破性出血；可能增加血栓风险，有吸烟、肥胖、高血压等危险因素者慎用。 五、特殊人群用药注意事项 1. 育龄期女性：GnRH-a可能暂时抑制排卵，影响生育计划，停药后3~6个月可恢复排卵；米非司酮长期使用可能影响卵巢功能，备孕女性需提前停药。 2. 围绝经期及绝经后女性：GnRH-a、米非司酮适用于症状明显但无手术指征者，需定期监测肌瘤大小及激素水平；复方口服避孕药不建议用于绝经后女性。 3. 儿童及青少年：子宫肌瘤极少发生于青春期前，无必要用药，若发病需结合影像学检查排除恶性可能，优先手术切除。 4. 合并基础疾病者：严重肝肾功能不全、血栓性疾病（如深静脉血栓）、严重高血压者禁用激素类药物；糖尿病患者慎用复方口服避孕药（可能影响血糖控制）。
月经错乱是指月经周期、经期或经量出现异常，表现为周期提前或推迟超过7天、经期持续超过7天或不足2天、经量过多或过少等。常见原因包括内分泌系统失衡、妇科/全身性疾病、生活方式干扰、年龄相关生理变化及药物影响。 一、内分泌系统失衡 下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常或激素水平波动是核心原因。甲状腺功能减退（甲减）会导致激素代谢减慢，临床研究显示约15%甲减女性存在月经稀发或闭经。多囊卵巢综合征（PCOS）在育龄女性中发病率6%~20%，因雄激素过高、排卵障碍，典型表现为月经周期延长至35天以上或闭经，B超可见卵巢多囊样改变。 二、妇科与全身性疾病影响 妇科疾病中，子宫肌瘤（尤其是黏膜下肌瘤）可通过机械压迫影响子宫内膜脱落，导致经量增多、经期延长，约20%患者出现月经紊乱。卵巢功能性囊肿（如黄体囊肿）若影响激素分泌，可能引发周期异常。全身性疾病如慢性肝病（影响雌激素灭活）、慢性肾病（水钠代谢异常干扰内分泌）、糖尿病（胰岛素抵抗影响排卵）均会间接导致月经周期紊乱。 三、生活方式与环境因素干扰 长期精神压力通过升高皮质醇水平，抑制促性腺激素释放激素分泌，临床数据显示压力评分＞70分女性月经不规律风险是正常女性的2.3倍。过度运动（如专业运动员）因体脂率过低（＜17%）或能量负平衡，可能导致雌激素合成不足，出现闭经。作息紊乱（如长期熬夜＞12点）使褪黑素分泌减少，干扰生物钟调控，增加月经周期波动风险。 四、年龄与生理阶段特征 青春期女性初潮后1~2年内，下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟，约60%会出现周期不规律，随年龄增长多在6个月内逐渐建立规律。围绝经期女性（45~55岁）因卵巢功能衰退，卵泡储备减少，雌激素波动明显，表现为周期缩短或延长、经量减少或增多，其中25%患者会发展为围绝经期功血。哺乳期女性因催乳素升高抑制促性腺激素，约30%会出现月经复潮延迟，断奶后3个月内多恢复正常。 五、特殊情况与药物影响 宫内节育器（IUD）放置后3个月内，约15%女性出现经期延长（＞8天）或点滴出血，多为局部刺激反应，随时间缓解。长期服用抗抑郁药（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）可能影响血清素水平，干扰下丘脑内分泌调节，导致月经周期延长。化疗药物（如环磷酰胺）可能抑制卵巢功能，引起暂时性闭经，停药后多数可逆。 特殊人群温馨提示：青春期女性若初潮2年后月经仍持续紊乱，应排查内分泌疾病；育龄女性月经推迟需优先排除妊娠相关问题（如宫外孕、先兆流产）；围绝经期女性月经紊乱需每1~2年进行妇科超声和子宫内膜活检，排除恶性病变；糖尿病患者需严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L）以改善月经周期；过度节食女性应逐步恢复每日热量摄入至1800kcal以上，避免闭经；长期熬夜者建议建立固定作息，睡前2小时避免电子设备使用。
外阴道炎是指外阴或阴道黏膜的炎症性疾病，常合并存在，可分为感染性（如细菌性、真菌性、滴虫性等）与非感染性（如化学刺激、过敏、激素水平变化等）类型。婴幼儿、育龄女性、绝经后女性为高发人群，与卫生习惯、性生活、基础疾病等密切相关。 一、病因分类及高危因素 1. 感染性因素：细菌性阴道炎由阴道加德纳菌、厌氧菌过度繁殖引发，pH值多>4.5；外阴阴道假丝酵母菌病以白假丝酵母菌感染为主，糖尿病、长期用抗生素者风险高；滴虫性阴道炎由阴道毛滴虫引起，通过性接触传播；婴幼儿外阴炎多因葡萄球菌、链球菌感染，与尿布更换不及时、卫生习惯差相关。 2. 非感染性因素：外阴接触刺激性洗液、化纤内裤、卫生巾过敏等导致局部黏膜损伤；绝经后女性因雌激素水平下降，阴道黏膜萎缩变薄，易受外界刺激引发老年性阴道炎。 二、典型临床表现 1. 外阴炎：外阴皮肤黏膜红肿、瘙痒、灼热感，婴幼儿可因抓挠出现皮肤破溃、渗液；育龄女性伴阴道分泌物增多刺激外阴，形成溃疡或湿疹样改变。 2. 阴道炎：阴道分泌物性状异常，细菌性阴道病为灰白色、稀薄、均匀一致伴鱼腥味；外阴阴道假丝酵母菌病为白色稠厚、豆腐渣样分泌物，伴外阴瘙痒剧烈；滴虫性阴道炎为黄绿色泡沫状分泌物，有臭味，性交痛明显。 三、诊断与鉴别要点 1. 妇科检查：观察外阴红肿、阴道黏膜充血程度，检查分泌物性状；婴幼儿需家长配合暴露外阴，避免哭闹影响检查。 2. 实验室检查：分泌物涂片镜检（查线索细胞、假菌丝、滴虫），pH值测定（细菌性>4.5，滴虫性>5.0），病原体培养及药敏试验（用于复杂感染）。 3. 鉴别诊断：需排除宫颈炎、性传播疾病（淋病、衣原体感染），与外阴炎、湿疹等鉴别。 四、治疗原则与非药物干预 1. 非药物干预：保持外阴清洁干燥，用温水冲洗，避免肥皂、沐浴露等刺激性产品；穿宽松棉质内裤，减少紧身裤、化纤材质衣物；婴幼儿需家长及时更换尿布，便后清洗臀部，避免尿液粪便残留刺激。 2. 药物治疗：细菌性阴道病选用甲硝唑类药物，外阴阴道假丝酵母菌病用抗真菌药，滴虫性阴道炎用甲硝唑或替硝唑，强调根据病原体类型规范用药，避免自行使用抗生素。 五、特殊人群注意事项 1. 婴幼儿：家长需注意护理细节，避免共用毛巾、浴盆，减少公共场所游泳等交叉感染风险，症状持续需排查蛲虫感染。 2. 孕妇：孕期激素变化易诱发感染，需及时就医，避免阴道冲洗及自行用药，首选对胎儿安全的局部抗真菌药物。 3. 哺乳期女性：用药需经医生评估，优先选择局部用药（如克霉唑栓），避免全身用药影响乳汁质量。 4. 绝经后女性：长期使用保湿凝胶（含低浓度雌激素）改善阴道环境，增强黏膜抵抗力，减少反复感染。 外阴道炎需结合病因个体化干预，建议出现症状及时就医，避免因延误治疗导致慢性炎症或上行感染。
女性下面出现白色黏稠东西正常情况是白带受雌激素影响在月经周期有变化排卵期稀薄透明拉丝状月经前后相对黏稠无异味瘙痒等异常情况可能是阴道炎如霉菌性阴道炎豆腐渣样白带伴外阴瘙痒灼痛等细菌性阴道炎灰白色均匀一致稀薄有鱼腥臭味等宫颈炎急性有脓性或白色黏稠状伴性交后出血等慢性白带增多呈白色黏液状或黄色脓性等盆腔炎白带增多白色黏稠状伴下腹部疼痛发热等发现异常伴异味瘙痒腹痛等应及时就医检查治疗日常要保持外阴清洁勤换内裤注意性生活卫生不同年龄女性处理异常白带有差异青春期需谨慎围绝经期及绝经后警惕恶性病变。 女性下面出现白色黏稠的东西可能是正常的白带。白带是由阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液混合而成，其形成与雌激素作用有关。在月经周期中，白带的量和性状会有变化。例如，在排卵期时，雌激素水平升高，宫颈黏液分泌量增加，白带会变得稀薄、透明，呈拉丝状；而在月经前后，白带可能会相对黏稠，但一般无异味、外阴无瘙痒等不适。 病理性情况 阴道炎 霉菌性阴道炎：由假丝酵母菌感染引起，除了白色黏稠呈豆腐渣样的白带外，还常伴有外阴瘙痒、灼痛，瘙痒症状时轻时重，严重时坐立不安，部分患者还可出现尿频、尿痛及性交痛等。其发病与长期应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗等因素有关。 细菌性阴道炎：是阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，白带呈灰白色、均匀一致、稀薄，有鱼腥臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或灼热感。其发生可能与多个性伴侣、频繁性交或阴道灌洗使阴道碱化等因素有关。 宫颈炎：急性宫颈炎可出现脓性白带，有时白带也可呈白色黏稠状，还可伴有性交后出血、外阴瘙痒、灼热感等；慢性宫颈炎也可能有白带增多，呈白色黏液状或黄色脓性。宫颈炎的发生多与病原体感染有关，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等，也可由宫颈损伤等原因引起。 盆腔炎：女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎等，盆腔炎患者可能出现白带增多，可为白色黏稠状，还常伴有下腹部疼痛、发热等症状。其发病与不洁性生活、宫腔操作（如刮宫术等）、经期卫生不良等因素有关。 如果发现下面白色黏稠的东西伴有异味、外阴瘙痒、腹痛等异常情况，应及时就医，进行白带常规、妇科检查等相关检查，以明确病因，并在医生的指导下进行相应的治疗。同时，女性在日常生活中要注意保持外阴清洁，勤换内裤，避免过度清洗阴道，注意性生活卫生等。对于不同年龄的女性，如青春期女性、育龄期女性、围绝经期及绝经后女性，其生殖系统的生理病理特点不同，出现异常白带时的处理也会有所差异，例如青春期女性由于生殖系统尚未完全发育成熟，在处理相关问题时需更加谨慎，要充分考虑其生理特点选择合适的检查和治疗方法；围绝经期及绝经后女性出现异常白带时，需警惕是否有恶性病变的可能等。