北京大学人民医院妇科
简介：唐志坚，具有多年对妇科常见病多发疾病的诊断及治疗临床经验。擅长妇科肿瘤的微创手术治疗，妇科炎症及妇科内分泌的药物治疗。 根据临床实践进行研究，在中华妇产科杂志及中国妇产科临床杂志上发表过关于卵巢癌，子宫内膜病变，妇科内分泌方面的文章。
卵巢肿瘤，子宫内膜异位症，子宫肌瘤，宫颈病变，妇科炎症的诊断和治疗
副主任医师
白带增多需先明确病因，并非所有情况都需使用消炎药。生理性白带增多（如月经周期变化）无需药物干预；感染性疾病（如细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎）可能需抗生素治疗，而霉菌性阴道炎需抗真菌药物，非感染性炎症（如宫颈炎）需针对性处理。建议先就医明确病因，再遵医嘱用药。 一、明确白带增多的常见原因及适用消炎药的前提条件 1. 生理性因素：月经周期中激素水平波动（如排卵期、经前期）、孕期激素变化等，通常白带量适中、无异味或颜色异常，无伴随症状，无需药物干预。 2. 病理性因素：感染性疾病包括细菌性阴道炎（多为厌氧菌感染）、滴虫性阴道炎（由阴道毛滴虫引起）、霉菌性阴道炎（假丝酵母菌感染）；非感染性疾病包括宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎等，此类情况需根据具体病因治疗，抗生素仅适用于细菌感染性疾病。 二、感染性疾病适用的药物及治疗原则 1. 细菌性阴道炎：首选甲硝唑（抑制厌氧菌），或克林霉素（抑制革兰阳性菌），需在医生指导下使用，避免长期滥用导致耐药性。 2. 滴虫性阴道炎：以甲硝唑为一线药物，治疗期间性伴侣需同时接受治疗，防止交叉感染；对甲硝唑耐药者可考虑替硝唑。 3. 霉菌性阴道炎：因假丝酵母菌感染，需使用抗真菌药物（如氟康唑），不建议用抗生素，过度使用广谱抗生素可能加重症状。 三、非药物干预措施及优先推荐 1. 日常护理：保持外阴清洁干燥，用温水清洗外阴，避免使用肥皂、洗液冲洗阴道内部（破坏菌群平衡）；选择棉质透气内裤，每日更换并暴晒，减少潮湿环境滋生细菌。 2. 生活方式调整：规律作息，避免熬夜；饮食中增加富含膳食纤维和维生素的食物，适当摄入无糖酸奶（含乳酸菌）调节阴道菌群；控制性生活频率，避免经期同房，使用安全套降低感染风险。 3. 特殊病史管理：糖尿病患者需严格控制血糖（血糖稳定可减少霉菌性阴道炎复发）；有宫内节育器者注意经期卫生，定期检查排除感染。 四、特殊人群用药安全及注意事项 1. 孕妇：孕期白带增多多为生理性，但感染性疾病需及时就医，细菌性阴道炎可在孕中晚期短期使用甲硝唑（需医生评估）；霉菌性阴道炎优先选择克霉唑栓等局部抗真菌药物，避免口服药物对胎儿影响。 2. 哺乳期女性：甲硝唑可经乳汁分泌，用药期间需暂停哺乳；哺乳期霉菌性阴道炎建议局部使用硝酸咪康唑栓，避免全身用药。 3. 绝经后女性：因雌激素水平下降导致阴道黏膜萎缩，易发生老年性阴道炎，需在医生指导下评估是否需补充雌激素，同时使用乳酸杆菌栓剂调节菌群。 4. 儿童：婴幼儿阴道炎多因卫生习惯不良或阴道异物引起，严禁使用成人药物，优先用温水清洁外阴，必要时就医取出异物，需在医生指导下局部使用儿童专用药物。 五、预防措施及就医规范 1. 定期妇科检查：育龄女性每年进行妇科检查（含白带常规、HPV筛查等），及时发现炎症或癌前病变。 2. 避免滥用抗生素：长期使用广谱抗生素（如头孢类、大环内酯类）可能破坏阴道菌群，诱发霉菌性阴道炎，需严格遵医嘱用药。 3. 及时就医指征：白带增多伴随以下症状需立即就诊：颜色异常（黄绿色、灰白色、豆腐渣样）、异味明显、外阴瘙痒/灼痛、性交后出血或疼痛、发热（提示上行感染）。
月经仅在排尿时可见通常提示经量过少，可能与内分泌激素水平异常、子宫结构改变、生活方式影响或特殊生理阶段有关。 一、内分泌激素水平异常 1. 雌激素水平不足：雌激素是刺激子宫内膜增殖的关键激素，若卵巢功能减退（如围绝经期）或下丘脑-垂体功能异常导致雌激素分泌不足，子宫内膜无法充分增厚，脱落时出血量减少。临床数据显示，45岁以上女性因卵巢储备功能下降，经量减少发生率达35%~40%。 2. 多囊卵巢综合征（PCOS）：PCOS患者常伴随雄激素升高，抑制卵泡发育与排卵，子宫内膜长期受单一雌激素刺激而增殖不足，表现为经量少、周期紊乱。流行病学调查显示，PCOS患者中经量过少者占比约28%~32%。 3. 甲状腺功能异常：甲状腺激素通过调控代谢影响生殖轴功能，甲状腺功能减退时代谢减慢，子宫内膜增殖不足，经量减少；甲亢患者因代谢亢进，也可能出现经量异常减少。临床研究表明，甲状腺功能异常女性中约18%~22%伴随经量减少。 二、子宫及宫颈结构异常 1. 子宫内膜损伤或变薄：多次人工流产、刮宫等宫腔操作可能导致子宫内膜基底层受损，引发宫腔粘连，经血排出受阻。宫腔镜检查显示，宫腔粘连患者中经量减少或闭经发生率达82%~85%。此外，年龄增长（如40岁以上）因卵巢功能衰退，子宫内膜自然变薄，经量随之减少。 2. 宫颈狭窄或闭锁：先天性宫颈发育异常或宫颈手术后瘢痕形成可能导致宫颈管狭窄，经血排出阻力增加，仅能在排尿时因腹压作用观察到少量出血。临床案例中，先天性宫颈闭锁患者多在青春期后出现周期性腹痛但无明显经血排出，需手术干预。 三、生活方式与疾病影响 1. 长期不良生活习惯：过度节食（BMI<18.5）导致能量摄入不足，影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能，雌激素合成原料缺乏，子宫内膜增殖不足；长期熬夜、精神压力大（如焦虑抑郁）通过神经-内分泌途径抑制排卵，减少经量。研究表明，长期熬夜女性经量减少发生率是非熬夜者的2.1倍。 2. 慢性疾病或药物影响：慢性肝病（影响雌激素代谢）、糖尿病（微血管病变影响子宫内膜血供）等慢性疾病，以及长期服用避孕药、抗抑郁药（如SSRI类）可能干扰内分泌或子宫内膜环境，导致经量减少。 四、特殊生理阶段表现 1. 青春期初潮后1~2年内：卵巢功能尚未稳定，下丘脑-垂体-卵巢轴调节机制不成熟，可能出现经量少或周期不规律，通常随年龄增长（20岁后）逐渐恢复正常。 2. 围绝经期（45~55岁）：卵巢功能衰退，卵泡数量减少，雌激素分泌波动下降，子宫内膜增殖不足，经量逐渐减少，直至绝经。 特殊人群温馨提示：青春期女性若初潮后1年仍持续经量少，需排查内分泌异常（如性激素六项、甲状腺功能）；围绝经期女性经量减少但周期规律可观察，若伴随潮热、失眠等症状需就医；有宫腔操作史者出现经量减少，建议通过妇科超声检查排除宫腔粘连；长期服用激素类药物者若经量异常，应及时咨询医生调整用药方案。 经量过少若伴随周期紊乱、腹痛或异常出血，需优先通过妇科超声、内分泌检查明确病因，优先采用非药物干预（如均衡饮食、规律作息），必要时遵医嘱使用调节激素药物（如短效避孕药）改善症状。
宫颈瘤一般指宫颈部位的良性病变，并非癌症；宫颈癌则是宫颈上皮细胞异常增殖形成的恶性肿瘤，两者在病理性质、生物学行为上存在本质区别。 一、宫颈瘤的定义与性质 1. 宫颈瘤是宫颈组织因慢性炎症刺激、激素水平变化、局部组织修复异常等因素引发的良性增生性病变，主要包括宫颈息肉（由宫颈管黏膜或内膜组织异常增生形成）、宫颈腺体囊肿（宫颈腺体分泌物排出受阻形成的囊性肿物）、宫颈肌瘤（宫颈间质细胞良性增生形成）等类型。 2. 这类病变通常生长缓慢，不会侵袭周围组织或发生远处转移，多数患者无明显症状，少数可能出现阴道分泌物增多、接触性出血（如性生活后出血）等轻微表现。 二、宫颈癌的定义与性质 1. 宫颈癌是宫颈上皮细胞（鳞状上皮或腺上皮）发生恶性变的肿瘤，根据病理发展阶段分为宫颈上皮内瘤变（CIN，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，属于癌前病变）和宫颈浸润癌（癌细胞突破宫颈上皮基底膜，可侵犯间质并发生远处转移）。 2. 宫颈癌具有明确的侵袭性和转移性，早期症状可能不典型，随病情进展可出现阴道异常出血（尤其是绝经后出血）、血性或脓性分泌物、性交疼痛、下腹疼痛等症状，若未及时干预，可能危及生命。 三、两者的核心区别 1. 病理特征：宫颈瘤细胞形态、结构与正常宫颈细胞相似，无癌变特征；宫颈癌细胞则具有异型性（细胞形态、核质比异常），可突破基底膜浸润周围组织。 2. 生物学行为：宫颈瘤无侵袭性，不会转移；宫颈癌可通过淋巴或血行途径转移至盆腔淋巴结、肺、肝等器官。 3. 治疗与预后：宫颈瘤以局部切除（如息肉摘除术）或定期观察为主，预后良好；宫颈癌需手术、放疗、化疗等综合治疗，早期（Ⅰ期）5年生存率可达90%以上，晚期（Ⅳ期）则降至15%以下。 四、相关高危因素与预防措施 1. 宫颈癌高危因素：高危型HPV（尤其是HPV16/18型）持续感染是主要病因，性活跃女性（15-49岁）、多个性伴侣、过早性行为、吸烟（降低免疫力）、免疫功能低下（如HIV感染）人群风险更高。 2. 宫颈良性病变高危因素：慢性宫颈炎、反复HPV低危型感染、宫颈损伤（如流产后修复不良）、长期使用含雌激素药物（如更年期激素替代治疗）等。 3. 预防措施：接种HPV疫苗（覆盖高危型HPV，二价/四价/九价疫苗可分别预防2/4/9种亚型），21-65岁女性定期进行宫颈筛查（TCT+HPV联合检测，30-65岁每5年一次，或每年一次TCT），有慢性宫颈炎者需规范抗炎治疗，避免吸烟。 五、特殊人群注意事项 1. 性活跃女性（18-45岁）：建议在首次性行为前接种HPV疫苗，接种后仍需定期筛查，因疫苗无法覆盖所有高危型HPV。 2. 高危人群（如HIV感染者、宫颈癌家族史者）：每6-12个月进行一次宫颈筛查，HPV阳性者需进一步阴道镜检查，明确是否存在癌前病变。 3. 育龄女性：孕期宫颈柱状上皮外移可能导致TCT结果假阳性，建议产后6周复查；备孕女性若有宫颈息肉，建议孕前切除以减少孕期出血风险。 4. 绝经后女性：若出现阴道出血或分泌物异常，需立即就医排查宫颈癌或其他妇科肿瘤，避免因忽视症状延误治疗。
宫颈癌患者的白带特征可表现为颜色异常（如血性、脓性）、质地改变（稀薄或伴组织碎片）、气味异常（腥臭味），常伴随阴道出血、性交后出血等症状，早期可能无明显白带异常，易与妇科炎症混淆。 一、颜色异常表现 1. 血性白带：白带中混有血液，或呈淡红色、褐色，是宫颈癌较典型症状。临床研究显示，约70%~80%的宫颈癌患者会出现不同程度的阴道出血，早期多为少量接触性出血（如性生活后、妇科检查后），晚期可发展为持续性出血或阴道大量出血。 2. 脓性白带：白带呈黄色或黄绿色，质地粘稠，伴异味，多因肿瘤组织破溃继发细菌感染所致。此类表现需与宫颈炎、滴虫性阴道炎等鉴别，但宫颈癌脓性白带常持续存在且抗炎治疗效果不佳。 3. 米泔水样白带：为淘米水样，稀薄且量多，伴明显腥臭味，是晚期宫颈癌典型表现之一，由肿瘤组织坏死、感染及分泌物混合而成。数据显示，晚期宫颈癌患者中约50%会出现此类异常白带。 二、质地与性状改变 1. 稀薄或水样质地：早期宫颈癌可能表现为白带较平时增多、质地稀薄，无明显颜色或气味异常，易被误认为生理性白带增多，尤其在排卵期前后需警惕，随病情进展质地更稀薄。 2. 粘稠伴组织碎片：中晚期宫颈癌因肿瘤侵犯宫颈组织，分泌物中混有癌组织脱落的碎片或坏死组织，白带呈粘稠状并伴有灰白色或淡黄色块状物，肉眼可见颗粒感或絮状物。 三、气味异常特征 1. 腥臭味：多因肿瘤组织感染、坏死产生挥发性含硫化合物所致，与细菌性阴道病类似，但宫颈癌腥臭味常持续存在且无缓解期。 2. 恶臭：晚期宫颈癌因肿瘤广泛坏死、继发严重厌氧菌感染，白带可出现明显恶臭，类似腐肉味，需结合影像学或病理检查明确诊断。 四、伴随症状及高危人群提示 1. 接触性出血：性生活后、妇科检查后或用力排便后出现少量阴道出血，是宫颈癌早期重要信号，尤其HPV感染史、多个性伴侣、性生活过早（<16岁）的女性需高度重视。 2. 异常阴道出血：绝经后女性出现阴道出血或非经期不规则出血，需排除宫颈癌，此类患者中约15%~20%确诊为宫颈癌。 3. 伴随腹痛或性交疼痛：肿瘤侵犯盆腔组织或神经时，可出现下腹部疼痛、腰骶部酸痛，性交时疼痛加重，提示病变进展。 五、鉴别诊断与筛查建议 1. 与妇科炎症鉴别：宫颈炎、阴道炎等良性病变的白带异常多有明确诱因（如不洁性生活、卫生习惯不良），经抗炎治疗后可缓解，而宫颈癌白带异常常持续存在且抗炎无效，需结合HPV检测、宫颈活检确诊。 2. 高危人群筛查：21~65岁女性建议每3~5年进行宫颈液基薄层细胞学检查联合HPV检测，HPV高危型持续感染是宫颈癌发生的必要条件，筛查可早期发现癌前病变（如宫颈上皮内瘤变），降低宫颈癌发生率。 特殊人群提示： 育龄女性（20~45岁）：性活跃期HPV感染风险高，出现持续白带异常伴接触性出血需尽早就诊；老年女性（>65岁）：绝经后激素水平下降，宫颈萎缩，肿瘤可能隐匿生长，异常白带（如血性）需立即排查；免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者）：HPV感染清除率低，宫颈癌风险增加，需缩短筛查间隔至每年一次。
白带里边有血丝可能由生理性或病理性因素引起，需结合年龄、病史及伴随症状综合判断。 一、生理性因素 1. 排卵期出血：育龄女性常见，多发生在月经周期第12~16天，雌激素水平短暂下降导致少量子宫内膜脱落，表现为点滴出血或褐色分泌物，持续1~3天，量少无异味，可能伴轻微腰酸或下腹坠胀，无需特殊处理。 2. 月经周期衔接期出血：月经来潮前1~2天或结束后1~2天出现少量血丝，与激素波动有关，通常量少且2~3天内自行消失，注意经期卫生即可。 3. 宫内节育器适应期：放置宫内节育器后3个月内，可能因机械刺激内膜引发少量出血，表现为点滴出血或褐色分泌物，多数随适应后缓解，若持续超过6个月需就医评估。 二、病理性因素 1. 妇科炎症：包括阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等，炎症刺激黏膜充血水肿，可能出现血性分泌物，常伴分泌物增多、异味、瘙痒或下腹隐痛。如细菌性阴道炎多为灰白色稀薄分泌物伴鱼腥味，霉菌性阴道炎为豆腐渣样分泌物伴剧烈瘙痒，需通过分泌物检查明确病原体，使用抗真菌或抗生素治疗。 2. 宫颈病变：宫颈息肉、宫颈柱状上皮异位（宫颈糜烂）或宫颈癌前病变/宫颈癌，均可能引起接触性出血（如性生活后）或不规则出血。宫颈癌早期常表现为血性分泌物或性交后出血，建议育龄女性每1~3年进行TCT+HPV联合筛查。 3. 内分泌失调：青春期或围绝经期女性激素水平紊乱，可能出现无排卵性异常子宫出血，表现为经期延长、经量增多或不规则点滴出血，需通过激素六项、B超检查评估，必要时使用短效避孕药调节周期。 4. 生殖系统肿瘤：子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜癌等也可能导致异常出血，如黏膜下肌瘤常伴经期延长、经量增多，卵巢癌可能伴随腹胀、腹水，需通过超声、MRI及病理检查确诊。 三、特殊人群风险差异 1. 育龄女性：若近期有性生活且月经推迟，需优先排除妊娠相关问题（如先兆流产、宫外孕），宫外孕可能伴随单侧下腹痛、晕厥，需紧急就医。 2. 绝经后女性：绝经后首次出现白带带血丝需高度警惕子宫内膜癌、卵巢癌等，建议及时进行妇科超声、宫腔镜检查，排除器质性病变。 3. 儿童及青少年：性早熟或生殖系统发育异常可能导致出血，需避免过早性生活，排查是否存在阴道异物、外伤等情况，建议家长及时带儿童就诊。 四、应对措施与注意事项 1. 观察记录：记录出血持续时间、量、颜色及伴随症状（如腹痛、发热、分泌物异常），为诊断提供依据。 2. 就医指征：若出血持续超过7天、量增多、伴随明显腹痛或发热，或绝经后出血，需尽快就诊，进行妇科检查、分泌物涂片、宫颈筛查、超声等检查。 3. 特殊人群提示： - 育龄女性：避免自行服用止血药，若有性生活史需先排除妊娠相关问题。 - 老年女性：绝经后出血无论量多少，均需通过妇科检查排除肿瘤风险。 - 儿童：家长需注意观察是否有外伤或异物接触史，避免因不当处理延误病情。 治疗原则以明确病因为前提，生理性因素通常无需干预，病理性因素需根据具体疾病类型选择治疗方案，如炎症使用抗感染药物，宫颈病变行手术或物理治疗，肿瘤需综合抗肿瘤治疗。