武汉大学人民医院急诊科
简介：
急腹症，多发性的急症处置与围手术期综合管理，蚊虫叮咬，严重蜂蜇的救治。
副主任医师急诊科
中暑后死亡是因未及时有效救治致多脏器功能衰竭，表现有核心体温持续升高、循环系统心率增快后不规则、血压先升后降致休克，呼吸系统呼吸频率先快后慢、浅弱及出现肺部湿啰音等肺水肿表现，神经系统意识障碍、抽搐，其他脏器如肾出现少尿等肾功能衰竭、肝转氨酶升高等肝功能损伤表现，特殊人群如老人、儿童、有基础病者中暑后死亡风险更高，需高温天格外防暑降温，中暑后立即采取有效降温救治措施。 一、核心体温持续升高 中暑后体温调节中枢功能严重紊乱，核心体温会持续处于极高水平，可超过40℃甚至更高，并且难以通过常规的降温措施使其下降，这是因为机体的产热远大于散热，体温调节机制完全崩溃。 二、循环系统表现 1.心率变化：初期心率会显著增快，以试图维持血液循环，但随着病情进展，心脏功能逐渐受损，心率可能会变得不规则，最终出现心跳骤停等情况。这是因为高温导致心脏负担加重，心肌细胞受损，影响心脏的正常节律和收缩功能。 2.血压波动：血压初期可能会升高，这是机体为了保证重要脏器灌注的一种代偿反应，但随着病情恶化，血压会进行性下降，最终出现休克状态，表现为收缩压低于90mmHg，脉压差减小等，此时外周循环灌注不足，各个脏器得不到足够的血液供应。 三、呼吸系统表现 1.呼吸频率改变：早期呼吸会增快，试图通过增加通气量来带走热量和排出二氧化碳，但随着病情发展，呼吸肌疲劳，呼吸频率可能会减慢，并且呼吸变得浅弱，最终可能出现呼吸停止。这是因为高温环境下机体代谢加快，耗氧量增加，同时肺部也受到热损伤，影响气体交换功能。 2.肺部体征：可能会出现肺部湿啰音等表现，提示存在肺水肿等情况，这是由于体内液体平衡失调以及血管通透性增加，导致液体渗出到肺泡内，影响肺部的正常呼吸功能。 四、神经系统表现 1.意识障碍：患者会逐渐出现意识模糊、嗜睡，然后进展到昏迷状态。这是因为高温对大脑组织造成直接损伤，影响神经细胞的正常功能和脑血流灌注，导致中枢神经系统功能严重受损。 2.抽搐等表现：部分患者可能会出现抽搐，这是由于神经细胞异常放电引起的，与中暑导致的脑缺氧、电解质紊乱等多种因素有关。 五、其他脏器功能衰竭表现 1.肾脏功能：可能出现少尿甚至无尿，血肌酐、尿素氮升高等肾功能衰竭的表现，这是因为高温导致肾脏灌注不足，肾小管受到热损伤，影响肾脏的滤过和重吸收功能。 2.肝脏功能：肝功能指标可能异常，如转氨酶升高等，提示肝脏细胞受到损伤，这与机体代谢紊乱以及毒素积聚等因素有关。 对于特殊人群，如老年人、儿童、有基础疾病（如心血管疾病、糖尿病等）的人群，中暑后死亡的风险更高。老年人各脏器功能减退，体温调节能力差，对高温的耐受性更弱；儿童的体温调节中枢尚未发育完善，更容易受到高温影响导致严重后果；有基础疾病的人群本身脏器功能就存在一定问题，在高温环境下更容易迅速出现多脏器功能衰竭。所以对于这些特殊人群，在高温天气下要格外注意防暑降温，一旦出现中暑相关症状要立即采取有效的降温及救治措施，避免发展到严重的危及生命的阶段。
噎食分成人及1岁以上儿童的海姆立克急救法和1岁以下婴儿的急救法。成人及1岁以上儿童站立位急救是施救者站后环抱腰部，握拳冲击腹部；卧位时若患者倒地，调整姿势冲击腹部，肥胖者用胸部冲击法。婴儿噎食用背部拍击法（面朝下，拍击背部），无效则翻仰卧位用手指按压胸部冲击。日常生活要避免儿童食易呛噎食物，老人进食勿过快，噎食要争分夺秒急救并送医。 一、海姆立克急救法（适用于成人及1岁以上儿童） 1.站立位急救操作：施救者站在患者身后，双脚前后分开，前脚距离患者双脚约一脚宽，后脚脚跟踮起，膝盖微弯。双臂环绕患者腰部，一手握拳，拇指侧顶住患者腹部正中线，肚脐上方两横指处、剑突下方，另一手抓住握拳手。然后迅速用力向内、向上冲击患者腹部，约每秒1次，重复操作直至异物排出。 原理：通过冲击腹部，使腹腔内压力突然增高，促使肺部残留气体形成一股气流，将异物排出气道。对于成人和较大儿童，利用腹部、膈肌的突然抬高，改变胸腔内压力，从而推动异物排出。 年龄及生活方式影响：对于经常进食较急、有吞咽障碍的老年人等高危人群，更需掌握该急救方法。在生活中应提醒这类人群细嚼慢咽，减少噎食风险。 2.卧位急救操作：若患者已倒地，施救者跪在患者一侧，一只手放在患者胸部，固定其胸廓，另一只手放在患者腹部，位置与站立位相同，然后进行快速冲击腹部。 原理：同样是利用改变胸腔和腹腔压力差来排出异物，卧位时操作需调整姿势，但原理与站立位一致。 特殊人群考虑：对于肥胖患者，应采用胸部冲击法替代腹部冲击法，因为肥胖患者腹部脂肪厚，腹部冲击可能效果不佳，冲击胸部可通过压迫胸廓使气道内压力变化来排出异物。 二、婴儿噎食急救法（1岁以下婴儿） 1.背部拍击法：将婴儿面朝下，放在施救者前臂上，前臂支撑婴儿头部和颈部，用手握住婴儿下颌固定头部，另一手在婴儿背部两肩胛骨之间拍击5次，注意力度适中。 原理：利用重力和拍击产生的力量，使气道内压力变化，尝试排出异物。婴儿的气道较窄，背部拍击可借助身体位置和外力改变气道压力。 年龄因素影响：婴儿身体脆弱，操作时必须严格控制力度，避免造成二次损伤。由于婴儿各器官发育不完善，噎食时更需谨慎操作，一旦发现噎食应立即采取急救措施。 2.胸部冲击法：若背部拍击法无效，将婴儿翻转为仰卧位，放在施救者大腿上，保持婴儿头部低于臀部，用两手指按压婴儿两乳头连线中点下方的胸部，进行5次快速冲击。 原理：通过对胸部的冲击，改变胸腔内压力，促使异物排出。仰卧位胸部冲击利用胸部的挤压和放松来调整气道压力。 特殊人群考虑：1岁以下婴儿身体各部位非常娇嫩，在进行急救操作时，施救者的手部力量、操作的部位和力度都要精准把握，以最大程度保证婴儿安全，同时要尽快呼叫急救人员。 噎食是一种紧急情况，在日常生活中要注意避免给儿童食用小颗粒、易呛噎的食物，如花生、果冻等。对于老年人，要提醒其进食速度不宜过快，有吞咽障碍者可选择糊状或软食。一旦发生噎食，应争分夺秒进行急救，并及时送医进一步检查和处理。
溺水急救需先确保自身安全并评估溺水者状况，然后转移至安全区域，清除口鼻异物，接着进行人工呼吸和心肺复苏，同时及时呼叫急救医疗服务，对儿童溺水要格外注意操作轻柔及及时呼叫。 一、现场评估与安全保障 1.确保自身安全：首先要保证救援者自身安全，若贸然下水可能会危及自身生命，可利用身边的漂浮物等进行救援，如救生圈、木板等。对于儿童等特殊人群，因其体力和救援能力有限，更要优先采取安全的救援方式，避免自身陷入危险。 2.判断溺水者状况：迅速判断溺水者是否还有意识、呼吸和脉搏。如果溺水者无意识、无呼吸且无脉搏，提示情况非常危急，需立即进行心肺复苏等急救操作；如果还有呼吸和脉搏，但有呛水等情况，也需要进一步处理。对于儿童溺水，由于其身体机能与成人不同，更要仔细检查其生命体征，因为儿童溺水后可能表现相对不典型。 二、将溺水者转移至安全区域 1.上岸操作：如果是在泳池等场所，可迅速将溺水者拉上岸；如果是在江河湖海等水域，可使用船艇等将溺水者转移至岸边等安全区域。在转移过程中要尽量保持溺水者身体平稳，避免造成二次损伤。对于儿童，转移时动作要轻柔，注意保护其颈部等部位，防止因不当搬运导致脊柱等损伤。 三、清除口鼻异物 1.实施方法：将溺水者仰卧，迅速清除其口鼻中的淤泥、杂草、呕吐物等异物。可采用跪姿，一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者腹部放在屈膝的大腿上，头部下垂，然后用手按压其背部，促使呼吸道内的积水排出；或者用手指清理口鼻异物。对于儿童，操作时更要小心谨慎，手指清理时动作要轻柔，避免损伤儿童娇嫩的黏膜。 四、进行人工呼吸 1.操作步骤：开放气道后进行人工呼吸。对于成人，可采用口对口人工呼吸的方法，捏住溺水者的鼻孔，深吸一口气后，向溺水者口中吹气，每次吹气持续1秒以上，看到胸廓起伏即可。对于儿童，人工呼吸的力度要适当减小，吹气时观察胸廓是否有适当起伏。 2.频率要求：人工呼吸的频率一般为每分钟10-12次。在进行人工呼吸过程中，要持续关注溺水者的反应，直到专业救援人员到来或溺水者恢复自主呼吸。 五、进行心肺复苏 1.胸外按压操作：如果溺水者无脉搏，需要同时进行胸外按压。按压部位为两乳头连线中点，成人按压深度至少5厘米，频率为每分钟100-120次；儿童按压深度约为5厘米（婴儿约为4厘米），频率同样为每分钟100-120次。胸外按压与人工呼吸的比例为30：2，即30次胸外按压后进行2次人工呼吸，如此反复进行。对于儿童和婴儿，胸外按压的手法和力度要根据其年龄特点进行调整，确保按压效果的同时避免造成损伤。 2.持续操作：心肺复苏要持续进行，直到溺水者恢复自主心跳和呼吸，或者专业急救人员接手。 六、及时呼叫急救医疗服务 在进行现场急救的同时，要尽快拨打急救电话，如我国的120，向专业急救人员说明溺水者的情况、地点等信息，以便专业人员尽快赶到现场进行进一步的救治。对于特殊人群如儿童溺水，呼叫急救医疗服务要更加及时，因为儿童溺水后病情变化可能较快。
卡痰窒息后导致死亡的时间不固定，受气道阻塞程度、基础健康状况和现场急救措施是否及时有效等因素影响，气道阻塞程度重、基础健康差、现场无有效急救时死亡时间短，反之则长，儿童和老年人有其特殊情况需关注和正确急救。 一、影响卡痰窒息后死亡时间的因素 1.气道阻塞程度 如果是部分气道阻塞，患者可能还能有一定的气体交换，死亡时间相对会稍长一些，但如果气道阻塞严重，几乎完全阻断气体流通，那么机体很快就会因为缺氧而出现严重后果。一般来说，大脑缺氧超过4-6分钟就可能会造成不可逆的损伤，若不能及时解除气道梗阻，超过一定时间就会导致死亡。例如，对于成年人，当气道被痰液等完全阻塞，在没有外界干预的情况下，大约4-6分钟后大脑就会因严重缺氧开始出现不可逆损害，若8分钟以上可能就会导致脑死亡进而引发死亡，但这也不是绝对的，个体之间存在差异，比如一些身体素质较好、心肺功能相对较强的人可能耐受缺氧的时间会稍长一点。 对于儿童，由于儿童的心肺储备功能相对较弱，气道更狭窄，卡痰窒息后缺氧导致死亡的时间可能会更短。一般儿童在卡痰窒息后，大约2-4分钟就可能出现较为严重的脑损伤等情况，超过5分钟就可能面临生命危险。 2.基础健康状况 年龄因素：老年人往往存在不同程度的心肺功能减退、呼吸系统功能下降等情况。例如一位有慢性阻塞性肺疾病病史的老年患者，本身气道就相对狭窄，呼吸功能较差，当发生卡痰窒息时，其耐受缺氧的能力比年轻人更差，可能在更短的时间内就会出现生命危险。而儿童尤其是婴幼儿，身体各器官功能发育不完善，卡痰窒息后死亡风险更高，耐受缺氧时间更短。 基础疾病：有心血管疾病的患者，如冠心病患者，卡痰窒息导致的缺氧会加重心脏的负担，可能更快出现心脏骤停等严重情况。比如本身有心肌缺血的患者，在缺氧状态下更容易发生心律失常等，进而影响生命。而有肺部基础疾病如哮喘、肺纤维化等患者，气道本身就存在一定问题，卡痰窒息后气道阻塞加重，缺氧进展更快。 3.现场急救措施是否及时有效 如果在卡痰窒息发生后能迅速采取有效的急救措施，如立即进行海姆立克急救法（对于成人和儿童有不同的操作方式）解除气道梗阻，那么可以大大延长患者耐受缺氧的时间，甚至可能挽救患者生命。反之，如果现场没有及时进行有效的急救，那么患者死亡的时间就会大大提前。例如在家庭中有人发生卡痰窒息，家人能第一时间正确实施海姆立克急救，可能就为后续专业医疗救援争取了时间，避免患者很快死亡；但如果家人不懂急救措施，延误了时机，患者死亡风险就会大幅增加。 特殊人群方面，儿童由于其生理特点，在卡痰窒息时更需要特别关注。家长应避免给儿童食用坚果等容易卡喉的食物，在儿童进食时要保持专注，一旦发生卡痰窒息要立即采取正确的急救措施，如对于1岁以下婴儿采用背部拍击和胸部冲击相结合的急救方法等。老年人如果有呼吸系统或心血管系统基础疾病，平时要注意保持呼吸道通畅，有痰及时排出，身边最好有人陪伴，以便在发生卡痰窒息时能及时获得帮助。
代谢性酸中毒治疗需先确定病因并去除诱因，轻度者积极治原发病多可纠正，重度者轻中度用碳酸氢钠等药物纠正，重度肾功能不全者可能需肾脏替代治疗，同时维持电解质平衡，治疗中一般人群和儿童都要监测相关指标，儿童还需加强随访关注生长发育等情况。 一、确定病因并去除诱因 针对不同人群：对于儿童，需排查是否因腹泻等导致丢失大量碱性物质；对于有基础疾病的成人，如糖尿病患者要排查酮症酸中毒诱因等，积极治疗原发病，如控制糖尿病患者血糖等，去除引起代谢性酸中毒的诱因是治疗的首要步骤。 二、纠正酸中毒 轻度代谢性酸中毒： 一般人群：通过积极治疗原发病，机体可通过自身调节逐渐纠正轻度的代谢性酸中毒，例如脱水患者经补液纠正脱水后，因脱水导致的轻度代谢性酸中毒常能改善。 儿童：低龄儿童需特别注意补液纠正脱水等情况，在补液过程中关注酸碱平衡的变化，因为儿童的生理调节功能相对较弱，及时纠正导致酸中毒的脱水等情况至关重要。 重度代谢性酸中毒： 药物治疗：常用碳酸氢钠溶液纠正酸中毒，对于不同人群使用碳酸氢钠需谨慎考量。成人可根据血气分析结果计算碳酸氢钠的补充量，缓慢静脉输注。但儿童使用碳酸氢钠要严格掌握剂量和速度，因为儿童的脏器功能发育未完善，过多过快补充碳酸氢钠可能会引起一些不良反应，如颅内碱中毒等。例如根据公式计算补碱量（mmol）=（正常HCO值-实测HCO值）×体重（kg）×0.3，然后先给予一半量进行补充，再根据血气分析调整。 其他措施：对于肾功能不全导致的重度代谢性酸中毒，可能需要考虑肾脏替代治疗等方式来纠正酸中毒，在儿童中如果是严重肾功能不全相关的重度代谢性酸中毒，肾脏替代治疗需充分评估儿童的耐受性等情况。 三、维持电解质平衡 一般人群：在纠正酸中毒过程中，要注意钾离子等电解质的变化，因为酸中毒时细胞外液钾离子浓度升高，而纠正酸中毒过程中，钾离子会向细胞内转移，可能导致低钾血症，所以需要监测血钾水平，必要时补充钾离子。例如在使用碳酸氢钠纠正酸中毒过程中，密切监测血钾，当血钾降低时，根据血钾水平适当补充氯化钾等钾盐。 儿童：儿童的电解质调节更易波动，在纠正代谢性酸中毒时，更要频繁监测电解质，尤其是钾、钙等电解质。因为儿童的细胞内液和细胞外液分布与成人不同，酸碱平衡的改变对电解质的影响更为复杂，所以对于儿童，要精细调整电解质的补充，以维持电解质平衡，保障儿童的正常生理功能。 四、监测与随访 一般人群：治疗过程中要持续监测血气分析、电解质等指标，观察酸中毒纠正情况以及有无并发症发生。例如在治疗糖尿病酮症酸中毒过程中，每1-2小时监测血糖、血气、电解质等，根据监测结果调整治疗方案。 儿童：儿童要加强随访，因为儿童的生长发育阶段，代谢性酸中毒的纠正情况对其生长发育可能有长期影响。定期复查血气分析、肾功能等相关指标，关注儿童的生长发育情况，如身高、体重等指标，以及神经系统发育等情况，确保儿童在纠正代谢性酸中毒后能正常生长发育。