北京大学第一医院传染科
简介：
对病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化合并症，中枢神经系统感染、胃肠道感染、发热待查等疾病的诊治有丰富的临床经验。
主任医师传染科
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要经呼吸道飞沫传播，最常累及肺部（肺结核），也可侵犯淋巴、骨骼、泌尿生殖系统等肺外器官，多数患者表现为慢性病程，若不规范治疗可导致终身残疾甚至死亡。 一、病原体特征 1. 结核分枝杆菌为革兰氏阳性杆菌，具有独特的类脂质和蛋白质结构，细胞壁含分枝菌酸，抗酸染色呈红色（抗酸杆菌），对干燥、寒冷抵抗力强，在阴暗潮湿环境中可存活数月，但对紫外线、高温（60℃以上持续30分钟）敏感。 二、传播途径 1. 传染源：主要为排菌的活动性肺结核患者，其痰液中结核分枝杆菌经咳嗽、打喷嚏形成飞沫核，悬浮于空气中，健康人吸入后可能感染。 2. 易感人群：免疫力低下者更易感染，包括HIV感染者（感染后结核发病风险增加10-30倍）、糖尿病患者（血糖控制不佳时免疫力下降）、老年人（随年龄增长免疫功能衰退）、长期使用免疫抑制剂者等。 三、主要感染类型 1. 肺结核：占所有结核病例的80%以上，分为原发性（多见于儿童，多无症状或轻微症状）和继发性（多见于成人，常有咳嗽、低热等症状），影像学可见肺部浸润、空洞、钙化等表现。 2. 肺外结核：包括淋巴结核（颈部、腋下淋巴结肿大）、骨结核（脊柱、四肢关节疼痛、活动受限）、泌尿生殖系统结核（尿频、尿急、血尿或不育）等，多由肺结核经血行或淋巴播散引起。 四、诊断方法 1. 影像学检查：胸部X线或CT扫描可发现肺部异常阴影（如渗出、干酪样坏死、空洞），是筛查肺结核的基础手段。 2. 病原学检测：痰涂片抗酸染色、痰培养（需2-8周）可直接检测结核分枝杆菌，痰培养阳性是确诊金标准。 3. 结核菌素试验（PPD）：观察48-72小时局部红肿硬结直径判断感染情况，IGRA（如T-SPOT.TB）特异性更高，适用于卡介苗接种史者或PPD假阳性者。 五、治疗原则 1. 核心原则：遵循早期、联合、适量、规律、全程的“十字方针”，初治患者常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合用药，复治或耐药患者需根据药敏试验调整方案，治疗周期通常为6-18个月（初治6-9个月，复治12个月以上）。 2. 不良反应管理：抗结核药物可能引起肝肾功能损害、胃肠道反应、周围神经炎等，治疗期间需定期监测血常规、肝肾功能，出现异常及时就医调整方案。 六、特殊人群注意事项 1. 儿童：婴幼儿应避免接触活动性结核患者，卡介苗接种可降低儿童重症结核风险，但不能完全预防感染，需按免疫规划完成疫苗接种，避免自行服用抗结核药物。 2. 老年人：因基础疾病多（如高血压、糖尿病），抗结核治疗需兼顾基础病控制，用药期间注意监测肝肾功能，避免药物相互作用，加强营养支持以提高免疫力。 3. HIV感染者：需同时启动抗结核治疗和抗逆转录病毒治疗，药物选择需避开相互作用，治疗中密切观察结核症状是否缓解及HIV病毒载量变化，定期评估免疫状态。 4. 糖尿病患者：严格控制血糖（空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L）可提高免疫力，抗结核期间避免低血糖，调整方案时优先考虑药物对血糖影响较小的组合。
乙型肝炎患者需重点关注定期医学监测、科学生活方式管理、特殊人群风险防范、规范治疗配合及预防传播等方面。定期监测肝功能、病毒载量等指标可降低并发症风险；科学管理生活方式可延缓疾病进展；特殊人群需针对性调整护理措施；规范治疗配合药物使用能有效控制病毒；预防传播可减少家庭成员感染风险。 一、定期医学监测 肝功能指标：每月复查丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）等，持续异常需进一步检查肝纤维化指标（如FibroScan检测）； 病毒载量：每3-6个月检测乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA），评估抗病毒治疗效果，HBeAg阳性者目标病毒载量<2×10^3 IU/mL，阴性者<2×10^2 IU/mL； 肝脏影像学：每年1次腹部超声检查，监测肝纤维化、肝硬化及肝癌风险，必要时加做增强CT或MRI。 二、科学管理生活方式 饮食调整：增加优质蛋白（鱼类、瘦肉、豆类）摄入，每日蛋白质摄入量1.0-1.5g/kg，控制脂肪摄入（每日<总热量30%）及糖分（尤其是添加糖）摄入，避免霉变食物（黄曲霉毒素B1可诱发肝细胞突变）； 运动指导：以快走、太极拳等轻中度有氧运动为主，每周3-5次，每次30分钟，避免剧烈运动（如马拉松）加重肝脏负担，肝功能异常时以休息为主； 生活习惯：保证每晚7-8小时睡眠，避免熬夜（夜间肝细胞修复效率降低），严格戒酒（酒精代谢产物乙醛可直接损伤肝细胞），避免使用肝毒性药物（如某些抗生素、抗结核药），用药前需咨询医生。 三、特殊人群注意事项 儿童：婴幼儿避免使用含苯甲醇的注射剂（如某些疫苗），定期监测身高、体重等生长发育指标，未完成乙肝疫苗接种者及时补种（0、1、6月龄全程接种），避免与其他传染病患儿接触； 孕妇：孕24-28周检测HBV DNA，病毒载量>2×10^5 IU/mL者需在医生指导下进行母婴阻断，新生儿出生后24小时内（12小时内更佳）注射乙肝免疫球蛋白（100 IU）+第一针乙肝疫苗，母乳喂养前需确认新生儿乙肝表面抗体滴度； 老年人：合并高血压、糖尿病者需同时管理基础病，避免自行加用非甾体抗炎药（如布洛芬），用药前需评估肾功能（老年患者药物代谢能力下降），每月监测血压、血糖及肝功能指标。 四、规范治疗配合 遵医嘱使用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯等一线抗病毒药物，避免自行停药或调整剂量（停药后复发率高达50%以上），用药期间监测肾功能（替诺福韦需关注血肌酐、估算肾小球滤过率）及乳酸水平（警惕乳酸酸中毒风险），出现不明原因乏力、食欲下降等症状及时就医。 五、预防传播 家庭成员完成乙肝疫苗全程接种后抗体滴度>10 mIU/mL，避免共用牙刷、剃须刀等个人用品，性生活使用安全套，避免与他人共用注射器、纹身针等侵入性工具，献血或输血需严格筛查乙肝标志物，避免不必要的血液暴露。
禽流感由禽流感病毒引起，一般人群早期症状似普通流感有发热等及消化道症状，进展期可现肺炎等重症；儿童患者早期有类似成人症状且消化道症状更易、病情变化快，进展期重症风险高易现呼吸及神经系统症状；老年人早期症状不典型发热轻，进展期易致基础疾病加重且向重症发展预后差；有基础疾病患者感染后原基础疾病易被诱发或加重致病情更易严重。 禽流感是由禽流感病毒引起的一种急性传染病，不同人群感染后的症状有所差异，以下是常见的症状表现： 一般人群症状 早期症状：通常与普通流感类似，患者可能出现发热，体温一般可达38℃以上，部分患者体温可在39℃-40℃甚至更高，同时伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛等症状，有些患者还可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。例如，有研究显示，在禽流感患者中，发热是较为常见的首发症状，约占大部分病例。 进展期症状：病情可能会进一步发展，部分患者会出现肺炎等下呼吸道感染表现，如呼吸急促、呼吸困难，胸部影像学检查可发现肺部浸润影。严重者可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、多器官功能衰竭等，甚至危及生命。 儿童患者症状 早期症状：儿童感染禽流感后，除了有发热、咳嗽、流涕等类似成人的早期症状外，可能更容易出现消化道症状，如呕吐、腹泻等，而且儿童的病情变化可能相对较快。例如，一些儿童禽流感病例在发病初期就可能出现精神萎靡、食欲减退等表现。 进展期症状：儿童患者进展为重症的风险相对较高，可能较快出现呼吸加快、呼吸困难、发绀等表现，还可能出现神经系统症状，如嗜睡、惊厥等。这是因为儿童的免疫系统和呼吸系统发育尚未完全成熟，对病毒的耐受能力和应对能力相对较弱。 老年人患者症状 早期症状：老年人感染禽流感后，早期症状可能不典型，发热程度可能不如年轻人明显，可能仅有低热或中度发热，同时可能伴有乏力、肌肉酸痛、咳嗽等症状，也可能出现食欲不振、精神不佳等表现。 进展期症状：老年人本身多伴有一些基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，感染禽流感后更容易导致基础疾病加重，并且病情容易向重症发展，出现肺炎、呼吸衰竭、心功能不全等并发症的风险较高，预后相对较差。这是由于老年人的机体功能衰退，免疫力低下，对疾病的抵抗力和恢复能力减弱。 有基础疾病患者症状 对于本身患有慢性肺部疾病、心血管疾病等基础疾病的患者，感染禽流感后，原有的基础疾病可能会被诱发或加重。例如，患有慢性阻塞性肺疾病的患者感染禽流感后，咳嗽、咳痰、气喘等症状可能会明显加重，导致肺功能进一步恶化；患有冠心病的患者可能出现心肌缺血加重、心律失常等情况。这是因为基础疾病会削弱患者的整体身体状况和对病毒感染的应对能力，使得病情更容易向严重方向发展。
HIV初筛阳性不能直接确诊。初筛试验（如抗体检测）存在假阳性可能，需通过确认试验（如蛋白印迹试验）明确诊断。 一、初筛试验的原理与局限性 初筛试验主要采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或快速检测试纸，原理是检测HIV抗体。其局限性包括：窗口期内（感染后2~12周）可能因抗体尚未产生呈阴性，无法早期发现感染；自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、近期接种疫苗或感染其他病毒（如EB病毒）可能导致假阳性；试剂质量、操作误差也可能影响结果准确性。因此，初筛阳性仅提示可能感染，需进一步确认。 二、确认试验的必要性及方法 确认试验是诊断“金标准”，常用蛋白印迹试验（WB）和核酸检测（NAT）。WB通过检测多种HIV蛋白抗体（如p24、gp41、gp120等）的特异性结合，特异性达99%以上；NAT直接检测病毒核酸（RNA），适用于抗体阴性但高度怀疑感染的人群（如近期高危暴露者）、窗口期感染者及免疫功能低下者（如长期使用激素、肿瘤患者）。根据《全国艾滋病检测技术规范》，只有确认试验阳性才能确诊HIV感染。 三、假阳性与假阴性的可能原因及处理 假阳性常见于自身免疫病（抗核抗体干扰）、试剂交叉反应（如类风湿因子阳性样本），需重复检测或更换检测方法（如用化学发光法替代ELISA）；若结果仍异常，需结合临床症状（如持续发热、淋巴结肿大）及病史（如输血史、高危行为）综合判断。假阴性可能因感染早期抗体未产生（需在暴露后4周、8周、12周多次检测）、免疫功能严重受损（如晚期艾滋病患者）或检测方法敏感性不足（如仅用抗体检测），此时需采用NAT或病毒分离培养明确。 四、特殊人群的检测与诊断注意事项 婴幼儿（＜18个月）因被动获得母体抗体，需在6个月后多次检测抗体，或直接采用NAT（出生后1~2天即可检测）；孕妇在早孕期（12周前）、中孕期（24~28周）及分娩时需重复检测，避免母婴传播；老年人（≥65岁）免疫应答能力下降，可能延迟抗体产生，建议结合NAT检测；合并慢性肝病（如乙肝、丙肝）或糖尿病者，因自身抗体复杂，需优先采用NAT缩短窗口期。 五、确诊后的后续建议 确诊者需尽快启动抗病毒治疗（ART），定期监测病毒载量（每3~6个月）、CD4+T细胞计数（每3个月）及肝肾功能，治疗期间避免自行停药；性伴侣需同步检测，全程使用安全套，避免无保护性行为；母婴传播预防需在孕期（28周起）、分娩期（避免创伤性操作）及产后（人工喂养替代母乳喂养）规范干预；心理支持与社会关怀可降低焦虑，建议加入感染者互助组织获取专业指导。
乙肝小三阳是指乙肝五项检查中表面抗原（HBsAg）、e抗体（HBeAb）、核心抗体（HBcAb）阳性的慢性乙型肝炎状态，多数患者早期症状隐匿，仅部分出现乏力、食欲减退等非特异性表现。 典型症状表现：多数患者长期无症状，仅约30%-40%因肝脏炎症活动出现症状。典型表现包括：①持续乏力（活动后加重，休息后不缓解）；②食欲减退、厌油感，进食后腹胀、恶心；③右上腹隐痛或肝区叩击痛；④少数伴随低热（＜38℃）、眼干、皮肤干燥。症状非特异性，易被误诊为“亚健康”或“胃病”。 肝功能异常症状：若肝功能受损，可出现特异性表现：①黄疸（皮肤/巩膜黄染，尿色加深呈茶色，胆红素＞171μmol/L提示损害显著）；②皮肤瘙痒（胆汁淤积性肝病常见症状）；③体征表现为肝掌（手掌大小鱼际肌充血发红）、蜘蛛痣（直径＜1cm，多分布于上半身）；④重症者出现牙龈出血、鼻出血（凝血因子合成障碍）及早期腹水（腹部B超可发现少量腹水）。 特殊人群症状特点：①孕妇：血容量增加加重肝脏负担，需孕早期（12周前）筛查肝功能，孕24-28周复查HBV DNA，必要时母婴阻断（新生儿注射乙肝免疫球蛋白+疫苗）；②老年人：症状隐匿，常以“不明原因消瘦、白蛋白降低”就诊，需每3个月监测肝功能及甲胎蛋白（AFP）；③儿童：多数为无症状携带，若合并免疫缺陷（如HIV感染），可出现转氨酶升高，需结合生长发育曲线（身高、体重）评估。 需紧急就医的警示信号：出现以下症状提示严重并发症：①黄疸快速进展（胆红素＞342μmol/L，每日升高＞17μmol/L）、腹水（腹部膨隆，移动性浊音阳性）；②肝性脑病：意识模糊（GCS评分＜15分）、扑翼样震颤、烦躁不安；③消化道大出血：呕血（＞200ml/次）、黑便（＞500ml/日，提示食管静脉曲张破裂）；④肾功能衰竭：少尿（＜400ml/日）、血肌酐＞133μmol/L（肝肾综合征）；⑤凝血功能障碍：PT＞15秒，INR＞1.5（提示DIC早期）。 无症状小三阳管理要点：①监测频率：肝功能（ALT/AST）每3-6个月，HBV DNA每6个月，腹部超声每年，甲胎蛋白每6个月；②生活方式：严格戒酒（含酒精饮料），避免熬夜（23点前入睡），控制体重（BMI＜24），减少高脂饮食；③用药原则：禁用肝毒性药物（如四环素类抗生素），确需用药需经医生评估，避免自行服用“保肝药”；④特殊注意：备孕前完善HBV DNA检测（＜10^5 IU/mL），无需过度治疗，过度用药反而增加肝肾负担。