中山大学附属第三医院感染科
简介：林潮双，女，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。兼任广东省医疗行业协会感染管理分会主任委员，广东省肝脏病学会肝炎专业委员会副主任委员，广东省医师协会感染分会常委，中国医师协会感染分会青年委员。《实用医学杂志》、《临床肝胆病杂志》、《世界华人消化杂志》审稿专家。
擅长乙型肝炎、丙型肝炎、重型肝炎的诊治，对肝炎母婴阻断方面有深入研究。
主任医师感染科
对于疑似肺结核患者需进一步检查评估，包括胸部影像学和痰液检查；制定抗结核药物治疗方案，遵循相关原则；采取隔离与防护措施，如患者隔离和家属防护；进行患者教育与随访，包括疾病知识教育、生活方式指导及定期复查观察药物不良反应等。 一、进一步检查与评估 1.胸部影像学检查 X线胸片：可初步了解肺部病变的部位、范围等情况。不同年龄患者肺部X线表现有差异，儿童肺结核在X线胸片上可能有不同的特征，如原发综合征表现为原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结组成的哑铃状阴影等。通过X线胸片能观察到肺部是否存在结核病灶，如渗出、增殖、干酪样坏死、空洞等不同性质的病变。 胸部CT：对于发现微小病变、隐蔽部位的病变以及判断病变的性质等比X线胸片更有优势。能更清晰地显示肺部病灶的细节，例如是否存在支气管播散灶等，对于制定治疗方案有重要指导作用。 2.痰液检查 痰涂片抗酸染色：查找抗酸杆菌，若阳性有助于确诊肺结核，但阴性不能排除肺结核。不同年龄患者痰液收集方法不同，儿童可能需要采用适当的咳痰方法，如婴幼儿可通过挤压胃部等方法收集痰液，但要注意操作的安全性和准确性。痰涂片抗酸染色的阳性率受多种因素影响，如痰液的质量、送检次数等。 痰结核分枝杆菌培养：可明确是否为结核分枝杆菌感染，同时还能进行药物敏感性试验，为选择敏感抗结核药物提供依据。培养时间较长，但准确性高。 二、制定治疗方案 1.抗结核药物治疗 常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。根据患者的病情、年龄等因素制定个体化的治疗方案。对于儿童患者，要考虑其生长发育特点，选择合适的药物剂量，且要注意药物可能对儿童肝肾功能等的影响，定期监测肝肾功能等指标。 治疗原则：遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则。早期用药可使病变在早期得到控制；规律用药是保证药物在体内维持有效的血药浓度，防止耐药菌产生；全程用药是确保彻底杀灭结核菌，防止复发；适量用药是根据患者的体重、病情等调整药物剂量，避免药物不良反应；联合用药是为了提高疗效，减少耐药菌的产生。 三、隔离与防护 1.隔离措施 患者隔离：将肺结核患者安置在通风良好的隔离房间，防止结核菌传播给他人。对于儿童患者，要注意其生活环境的隔离，避免与其他儿童密切接触，尤其是未感染结核菌的儿童。 家属防护：家属在接触患者时要佩戴口罩等防护用品，注意个人卫生，如勤洗手等。同时要关注家属是否感染结核菌，如有必要进行相关检查。 四、患者教育与随访 1.患者教育 疾病知识教育：向患者及家属讲解肺结核的发病机制、传播途径、治疗过程等知识，让患者了解坚持规律服药的重要性，避免自行停药或更改用药方案。对于儿童患者，要向家长详细说明相关情况，让家长配合治疗和护理。 生活方式指导：指导患者注意休息，保证充足的睡眠，合理饮食，加强营养，提高机体免疫力。鼓励患者适当进行体育锻炼，但要注意避免过度劳累。 2.随访 定期复查：治疗过程中要定期复查胸部影像学检查、痰液检查等，了解病情的变化和治疗效果。对于儿童患者，要更密切地监测其生长发育情况以及药物对身体的影响，根据复查结果调整治疗方案。 观察药物不良反应：密切观察患者是否出现药物不良反应，如异烟肼可能引起周围神经炎等，利福平可能引起肝功能损害等。一旦出现不良反应，要及时处理，调整治疗方案。
布病初期有发热、多汗、关节肌肉疼痛、乏力等症状，发热多为不规则热，儿童高热及对发热反应与成人不同，基础疾病等影响发热；多汗夜间或凌晨明显，儿童需防脱水，有不良生活方式等人群多汗更明显；关节肌肉疼痛累及大、小关节，儿童表述不清晰，重体力劳动等人群疼痛更明显；乏力影响工作生活，儿童活动量减少，生活方式不健康等人群乏力更严重，部分患者还可能有寒战、头痛、食欲减退等其他症状。 年龄因素影响：儿童患布病初期发热可能相对更易出现高热情况，且儿童体温调节中枢发育不完善，发热时需密切关注体温变化及精神状态等，因为儿童对发热的耐受能力和反应可能与成人不同。成人发热相对儿童可能症状表现相对较典型，但也需重视。 生活方式与病史影响：若本身有基础疾病的人群患布病初期发热可能会更复杂，比如有免疫系统疾病的患者，发热可能持续时间较长或热型不典型，而生活方式不健康、免疫力低下的人群患布病后发热可能相对更频繁且恢复较慢。 多汗 具体表现：患病初期患者常出现多汗现象，尤其以夜间或凌晨时多汗较为明显，部分患者会因多汗导致衣物被褥浸湿。 年龄因素影响：儿童多汗需注意是否因多汗导致脱水等情况，儿童新陈代谢快，多汗时更要关注补液等情况。成人多汗可能会影响日常生活和休息，但相对儿童在处理上可能有一定差异，不过总体都要注意保持皮肤清洁干爽等。 生活方式与病史影响：有不良生活方式如长期熬夜、缺乏运动等人群患布病后多汗可能更明显，而有汗腺相关病史的人群患布病初期多汗情况可能需要更谨慎处理，要考虑与原有汗腺疾病的相互影响等。 关节肌肉疼痛 具体表现：关节肌肉疼痛也是布病初期常见症状，可累及大关节如膝关节、髋关节等，也可累及小关节，疼痛性质多为酸痛、胀痛，活动时疼痛可能加重。 年龄因素影响：儿童关节肌肉疼痛可能表述相对不清晰，需要家长密切观察儿童是否有哭闹、不愿活动等情况来判断是否有关节肌肉疼痛。成人能较明确表达疼痛的部位、性质等。不同年龄段对疼痛的耐受和反应不同，儿童可能更需要通过行为表现来识别。 生活方式与病史影响：长期从事重体力劳动或剧烈运动的人群，本身关节肌肉有一定基础状态，患布病后关节肌肉疼痛可能更明显，而有关节炎等病史的人群患布病初期关节肌肉疼痛可能会加重原有病情，需要综合考虑原有病史对疼痛的影响及布病本身对关节肌肉的作用。 乏力 具体表现：患者在布病初期常感到全身乏力，四肢酸软，即使经过休息也难以缓解，影响日常的工作和生活。 年龄因素影响：儿童乏力可能表现为活动量明显减少，比如原本活泼好动的儿童变得不爱玩耍、嗜睡等。成人乏力则更易察觉对工作和生活的影响，不同年龄对乏力的感知和应对方式不同。 生活方式与病史影响：生活方式不健康、长期劳累的人群患布病后乏力可能更严重，而有慢性疲劳综合征等病史的人群患布病初期乏力症状可能会相互叠加，需要关注原有病史对乏力程度和恢复的影响等。 其他可能症状 寒战：部分患者在发热前可能会出现寒战，表现为身体不自主地发抖，这是因为病原体在体内引起免疫反应，导致体温调节中枢紊乱而出现的症状。 头痛：少数患者初期可能伴有头痛症状，疼痛程度因人而异，可为轻微胀痛或较为剧烈的头痛。 食欲减退：患病初期患者可能出现食欲下降，对食物缺乏兴趣，这与身体的不适状态及发热等因素影响消化功能有关。
目前临床推荐的抗乙肝病毒一线药物包括恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）等核苷（酸）类似物，以及聚乙二醇干扰素α等。选择需结合患者具体情况，如HBeAg状态、肝功能、肾功能、是否合并肝硬化、年龄及妊娠需求等因素综合确定。 一、一线抗病毒药物分类及核心特点 1. 核苷（酸）类似物（NAs）：作为慢性乙型肝炎长期治疗的主流选择，具有强效抑制病毒复制、耐药风险低的特点。恩替卡韦（ETV）：抑制HBV DNA作用强，12周HBV DNA阴转率达90%以上，5年累计耐药率<1%，适合多数初治患者。富马酸丙酚替诺福韦（TAF）：对HBV DNA抑制更强，安全性优于传统替诺福韦（TDF），对肾功能和骨骼影响更小，尤其适合老年患者、合并骨质疏松或肾功能不全者。 2. 干扰素类：兼具抗病毒和免疫调节作用，疗程固定（普通干扰素3-6个月，聚乙二醇干扰素1年左右），停药后持久应答率较高。聚乙二醇干扰素α-2a/2b：HBeAg阳性患者治疗12周HBeAg血清学转换率约20%-30%，HBeAg阴性患者约15%-25%，适合年轻、无严重基础疾病、需短期治疗的患者，但可能引发发热、骨髓抑制等不良反应，治疗期间需密切监测血常规。 二、关键选择依据 1. 疗效指标：一线NAs治疗5年HBV DNA持续阴性率>90%，HBsAg消失率约3%-5%（HBeAg阴性患者更高）；干扰素治疗结束后1年HBsAg消失率约10%-15%，显著高于NAs长期治疗。 2. 安全性差异：NAs长期使用需关注乳酸酸中毒（罕见），TAF对肾功能影响风险<0.5%/年，优于TDF（2%-5%/年）；干扰素需监测甲状腺功能、自身抗体，避免诱发自身免疫性疾病。 三、特殊人群用药规范 1. 儿童患者：2岁以下禁用干扰素，优先选择ETV或TAF，体重<10kg儿童每日剂量需严格按指南调整，避免长期使用影响生长发育。 2. 孕妇：妊娠B类药物TAF是妊娠全程安全选择，妊娠24周后可在医生指导下使用，避免TDF在妊娠早期使用（可能增加新生儿低出生体重风险）。 3. 老年患者（≥65岁）：优先选择TAF，减少药物对肾功能和骨密度的影响，合并高血压、糖尿病者需评估药物相互作用，避免与利尿剂联用。 4. 肝硬化患者：失代偿期优先选择TAF或TDF，HBeAg阳性患者需治疗至HBsAg消失（平均疗程>10年），HBeAg阴性患者建议终身治疗。 四、耐药管理与长期监测 1. 一线NAs耐药率极低（ETV、TAF 5年累计耐药率<1%），治疗期间每3-6个月监测HBV DNA，若出现病毒学突破（HBV DNA较最低值升高>1 log IU/ml），需结合基因型耐药检测调整方案。 2. 经治患者需优先选择未交叉耐药的药物，避免盲目联合低耐药屏障药物（如拉米夫定），需严格遵循“足量、足疗程”原则，避免自行停药。 五、治疗目标与替代方案 1. 治疗目标：HBeAg阳性患者需达到HBeAg血清学转换+HBV DNA持续阴性+肝功能正常；HBeAg阴性患者需长期维持HBV DNA<20 IU/ml。 2. 替代方案：对NAs不耐受或禁忌者，可考虑聚乙二醇干扰素α联合低剂量NAs；合并HIV感染患者优先选择TAF，避免与HIV药物产生交叉耐药。
痢疾可从临床表现、实验室检查、流行病学史判断，临床表现有腹泻（黏液脓血便）、腹痛（左下腹，排便相关）、里急后重、发热，儿童症状不典型，老年人全身症状重且易有并发症；实验室检查粪便常规见黏液脓血便、脓细胞等，培养可分离出痢疾杆菌，血常规白细胞增高等；流行病学史需关注不洁饮食及地区流行情况，综合多方面情况可判断是否患痢疾。 一、临床表现方面 （一）症状表现 1.腹泻：痢疾患者通常会出现腹泻症状，粪便多为黏液脓血便，这是痢疾比较典型的表现之一。一般每天腹泻次数较多，可能达到十余次甚至更多。例如，志贺菌感染引起的痢疾，患者会有频繁的腹泻，粪便中含有大量的黏液和脓血。 2.腹痛：多数患者会有腹痛症状，多为左下腹疼痛，疼痛性质可为隐痛、胀痛或绞痛等。腹痛往往与排便相关，排便前腹痛加剧，排便后可有所缓解，但不久又会再次出现腹痛。 3.里急后重：患者有明显的肛门坠胀感，总是有排便不尽的感觉，频繁想要排便，但每次排便量很少。这是由于直肠受炎症刺激引起的，多见于细菌性痢疾等情况。 4.发热：部分患者会出现发热症状，体温可高达38℃以上，以低热或中等度热较为常见，少数患者可出现高热。发热一般是因为肠道内的感染病原体引发了机体的免疫反应。 （二）不同人群表现差异 儿童：儿童患痢疾时，症状可能相对不典型。比如婴幼儿可能以高热、呕吐、惊厥等为主要表现，而腹泻、脓血便等症状可能不突出，容易被误诊。这是因为儿童的神经系统、免疫系统等发育尚未完全成熟，对痢疾病原体的反应与成人有所不同。 老年人：老年人患痢疾时，可能全身症状相对较重，如发热持续时间较长、乏力明显等，而且肠道症状可能不典型，腹泻次数不一定很多，但容易出现脱水、电解质紊乱等并发症。这与老年人的机体功能衰退，对疾病的耐受和反应能力下降有关。 二、实验室检查方面 （一）粪便常规检查 1.外观：粪便呈黏液脓血便，镜检可见大量脓细胞、白细胞和红细胞。一般每高倍视野下白细胞数多于15个，还可见到少量巨噬细胞。这是因为痢疾杆菌感染肠道后，引起肠道黏膜的炎症、坏死和溃疡，导致脓血和炎症细胞排出。 2.病原学检查：粪便培养可分离出痢疾杆菌是确诊痢疾的重要依据。通过粪便标本的培养，可以明确具体的痢疾杆菌类型，如志贺菌属等不同菌种。 （二）血常规检查 1.白细胞计数：急性期患者白细胞总数可增高，多在（10-20）×10/L之间，中性粒细胞比例也会升高。这是机体对感染的一种免疫反应，白细胞增多是炎症的常见表现。 2.血沉：部分患者血沉可增快，提示体内存在炎症反应。 三、流行病学史方面 （一）接触史 患者是否有不洁饮食史，如食用了被痢疾杆菌污染的食物，包括不洁的水源、变质的蔬菜水果等。例如，在一些卫生条件较差的地方，集体食堂的食物被痢疾杆菌污染后，食用者容易集体发病。 （二）地区流行情况 了解当地是否有痢疾的流行情况，如果在痢疾高发地区，出现符合痢疾临床表现的患者，要高度怀疑痢疾。因为痢疾的发生与地区的卫生状况、人群的免疫水平等因素相关，在流行地区，人群感染痢疾杆菌的机会增加。 通过综合临床表现、实验室检查以及流行病学史等多方面的情况，来判断是否患有痢疾。如果出现疑似痢疾的表现，应及时就医进行相关检查以明确诊断。
结核病由结核分枝杆菌引起可侵人体多器官以肺部最常见，主要通过飞沫传播也可经消化道感染相对少见，症状有肺部结核咳嗽咳痰超两周伴痰中带血及低热等全身症状或肺外结核相应症状，诊断靠结核菌素试验、影像学检查、病原学检查，治疗遵循早期规律全程适量联合原则用抗结核药，特殊人群儿童需早发现规范治疗并接种卡介苗，孕妇用药需评估胎儿影响，老年人注意药物相互作用等，免疫力低下人群需强化治疗，预防要保持室内通风、避免接触传染者、新生儿接种卡介苗、加强营养锻炼提高免疫力。 一、定义与病原体 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可侵袭人体多个器官，其中以肺部结核最为常见。结核分枝杆菌是一种需氧杆菌，具有耐酸、抗干燥等特性。 二、传播途径 主要通过飞沫传播，当传染性肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时，会产生含有结核分枝杆菌的飞沫，他人吸入这些飞沫后可能被感染。此外，饮用带菌的牛奶等也可能通过消化道感染，但相对少见。 三、症状表现 1.肺部结核典型症状：咳嗽、咳痰持续2周以上，可伴有痰中带血，还可能出现低热（午后明显）、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身症状。部分患者可能无明显自觉症状，通过体检发现。 2.肺外结核症状：若结核累及其他脏器，如累及脑膜可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征等；累及骨骼可出现局部疼痛、肿胀、活动受限等；累及泌尿系统可出现尿频、尿急、血尿等，症状因受累器官不同而异。 四、诊断方法 1.结核菌素试验：通过皮内注射结核菌素，观察局部反应判断是否感染结核分枝杆菌，但该试验存在假阳性和假阴性情况，需结合其他检查综合判断。 2.影像学检查：胸部X线或CT检查可发现肺部病变的部位、范围、形态等，有助于初步诊断。 3.病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌、痰结核菌培养等是确诊结核病的重要依据，若痰中检出结核分枝杆菌可明确诊断为活动性肺结核。 五、治疗原则 遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则。早期用药可使病灶内细菌迅速被杀灭，提高治愈率；规律用药可避免耐药菌产生；全程用药保证彻底杀灭结核菌，防止复发；适量用药可减少药物不良反应；联合用药可增强疗效，降低耐药性。常用抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。 六、特殊人群注意事项 1.儿童：儿童免疫力相对较低，感染结核后病情进展可能较快，需早期发现并规范治疗，同时注意接种卡介苗进行预防，接种后可降低儿童重症结核的发生风险。 2.孕妇：使用抗结核药物时需谨慎评估药物对胎儿的影响，应在医生指导下选择对胎儿影响较小的药物方案，并密切监测胎儿发育情况。 3.老年人：常合并心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病，用药时需注意药物相互作用及肝肾功能情况，避免加重基础疾病负担，治疗过程中要加强营养支持和定期复查。 4.免疫力低下人群：如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者等，感染结核后病情更易恶化，需强化抗结核治疗并积极治疗基础疾病，提高机体免疫力。 七、预防措施 1.保持室内通风良好，减少结核分枝杆菌在空气中的浓度。 2.避免与传染性肺结核患者密切接触，若接触需做好防护。 3.新生儿及时接种卡介苗，卡介苗对儿童重症结核有一定预防作用。 4.加强营养，适度锻炼，提高自身免疫力，降低感染结核的风险。