中山大学附属第一医院呼吸内科
简介：林建聪，男，中山大学附属第一医院，呼吸内科副主任医师。从事临床工作二十年，早期曾在广州市呼吸疾病研究所进修，对慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病，支气管哮喘及胸膜腔疾病有较深研究，开展微创包裹性胸腔积液消融术、经纤维支气管镜支气管内异物钳取术及肺内病灶活检术，承担区级及省级科研项目三项。
慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、哮喘和包裹性胸腔积液。
副主任医师呼吸内科
肺炎X线表现主要包括渗出性病变、实变影、支气管充气征、结节或肿块影、空洞性病变、胸腔积液等，不同病原体或病变阶段表现存在差异。 一、按病变分布类型 1. 大叶性肺炎：多见于青壮年或免疫力正常者，表现为单一肺段或肺叶的均匀致密影，实变区域内可见支气管充气征（实变区中含气支气管显影），病变边缘模糊（因肺泡内渗出物未完全填充支气管腔），消散期可出现不规则斑片影。 2. 小叶性肺炎：以婴幼儿、老年人或基础疾病患者常见，呈沿支气管分布的斑片状模糊影，密度不均，可伴有肺纹理增粗、紊乱，病变多位于双肺中下叶内带，部分融合成较大片状影。 3. 间质性肺炎：常由病毒、支原体等感染引起，表现为磨玻璃影（密度轻度增高，可见肺血管纹理）、网状影（小叶间隔增厚）或条索影，严重时出现蜂窝状改变，支气管血管束增粗、模糊。 二、按病原体特征 1. 细菌性肺炎：肺炎链球菌等革兰阳性菌感染多表现为大叶性实变，密度均匀，边缘模糊；金黄色葡萄球菌肺炎可形成肺脓肿或多发小脓肿，X线显示多发斑片状影，伴空洞或气液平，进展迅速。 2. 病毒性肺炎：流感病毒、呼吸道合胞病毒等感染以间质性改变为主，磨玻璃影分布广泛，双肺对称性受累，可伴支气管壁增厚；严重时出现实变影融合，呈“白肺”表现。 3. 支原体肺炎：多为单侧下叶斑片状影，密度不均，可伴支气管肺炎或间质性改变，部分呈网状、条索影，少数表现为大叶性实变，无特异性。 4. 真菌性肺炎：曲霉菌感染常见空洞或结节，周围可见晕轮征（结节周围低密度影），放线菌病可形成多发脓肿；隐球菌感染多为孤立结节或肿块影，伴胸腔积液。 三、特殊人群影像特征 1. 儿童肺炎：婴幼儿因气道狭窄、免疫功能未成熟，以支气管肺炎（小叶性）多见，X线可见双肺中下叶多发斑片影，可伴肺不张或肺气肿；免疫功能低下儿童（如白血病患儿）可能出现弥漫性间质性病变，进展快，易合并胸腔积液。 2. 老年肺炎：常因基础疾病（如COPD、糖尿病）或心功能不全，X线表现不典型，多为双侧或多叶受累，实变影范围广泛，可合并胸腔积液或肺不张，吸收期延迟。 3. 孕妇肺炎：激素水平变化影响免疫状态，X线表现与普通成人相似，但需考虑辐射防护，建议优先选择低剂量CT，避免胎儿辐射暴露。 四、动态病程演变 1. 早期阶段：多表现为磨玻璃影或网状影，密度较淡，边界模糊，提示肺泡内液体渗出或间质水肿。 2. 进展阶段：渗出物增多导致实变影范围扩大，密度增高，可出现支气管充气征（实变区可见含气支气管影），严重时形成融合性实变。 3. 吸收阶段：实变影逐渐模糊，密度减低，呈现不规则斑片影，最终可残留条索影或纤维化，病程约2-3周（细菌性肺炎）或更长（病毒性）。 五、鉴别诊断相关表现 1. 与肺结核鉴别：肺结核多有空洞、卫星灶（结核球周围小钙化影），且多位于上叶尖后段或下叶背段，X线可见钙化或纤维条索影；肺炎无钙化或卫星灶，空洞壁厚薄不均。 2. 与肺脓肿鉴别：肺脓肿呈厚壁空洞，内可见气液平，周围有渗出影，多为单发病灶，肺炎空洞少见且壁厚较薄。 3. 与肺水肿鉴别：肺水肿表现为双肺对称性蝶翼状影，密度均匀，不累及肺段边界，常伴心影增大，肺炎多不对称，无心脏扩大。
病毒性感冒是由病毒（鼻病毒、流感病毒、冠状病毒等）引发的上呼吸道感染，常见症状为鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，部分流感病毒感染可出现高热、肌肉酸痛。治疗以缓解症状、提升舒适度为核心，非药物干预优先，特殊人群需谨慎用药。 一 常见病原体及传播特点 1 病毒类型：鼻病毒是普通感冒最主要病原体（占比30%-50%），其次为冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等；流感病毒（A/B型）可引发流行性感冒，症状更重。 2 传播途径：主要通过飞沫（咳嗽、打喷嚏）传播，或接触被病毒污染的手、物品后接触口鼻眼黏膜。 3 易感因素：免疫力低下（如长期熬夜、营养不良）、儿童（6月龄-5岁）、老年人（≥65岁）及慢性病患者（哮喘、糖尿病）风险较高。 二 典型症状与临床特征 1 普通感冒（鼻病毒、冠状病毒等）：以局部症状为主，初期流清涕，伴鼻塞、打喷嚏、咽痛，全身症状轻（低热或无热），病程3-7天。 2 流行性感冒（流感病毒）：全身症状显著，突发高热（39-40℃）、头痛、肌肉/关节酸痛，可伴乏力、食欲下降，儿童可能出现呕吐、腹泻，病程5-10天。 3 特殊表现：免疫力低下者可能进展为肺炎，出现持续高热、呼吸困难；孕妇感染流感病毒，流产、早产风险增加。 三 治疗原则与非药物干预 1 非药物干预为基础：保证每日休息（成人≥7小时，儿童≥10小时），避免剧烈运动；充足补水（成人每日1500-2000ml，儿童按体重计算，每kg需100-150ml）；饮食清淡（补充富含维生素C的新鲜蔬果，但无证据表明可缩短病程）。 2 症状缓解方法：鼻塞流涕用生理盐水洗鼻（每日2-3次），缓解局部黏膜水肿；咽痛用温盐水漱口（250ml温水+半茶匙盐）；咳嗽时保持室内湿度40%-60%，避免冷空气刺激。 四 药物治疗的适用范围与禁忌 1 抗病毒药物：仅适用于流感病毒感染（发病48小时内使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂），普通感冒病毒无特效抗病毒药，无需使用。 2 解热镇痛类：对乙酰氨基酚适用于6月龄以上儿童及成人（单次0.5g，每日最大4g），布洛芬适用于2岁以上儿童及成人（需遵医嘱）；禁用阿司匹林（2岁以下儿童禁用，成人严重肝肾功能不全者慎用）。 3 复方感冒药：成分复杂（含伪麻黄碱、抗组胺药等），2-6岁儿童禁用，成人高血压、心脏病患者慎用（可能升高血压、诱发心悸）。 五 特殊人群护理要点 1 婴幼儿（0-3岁）：禁用复方感冒药，退热首选对乙酰氨基酚（按体重每次10-15mg/kg），避免物理降温（如酒精擦浴）；鼻塞时用生理盐水滴鼻（每次1滴）后轻擤鼻，咳嗽时拍背（空心掌从下向上）。 2 老年人（≥65岁）：合并高血压、糖尿病者，避免含伪麻黄碱药物（诱发血压/血糖波动）；流感需48小时内就医，监测基础病指标（如糖尿病者血糖），预防肺炎、心肌缺血等并发症。 3 孕妇：退热首选对乙酰氨基酚，禁用阿司匹林（可能影响胎儿心血管发育）及利巴韦林（致畸）；流感需提前接种疫苗，孕期感染后及时就诊。 4 慢性病患者：哮喘患者慎用含伪麻黄碱药物（诱发支气管痉挛），痛风患者避免阿司匹林（升高尿酸），肾病患者禁用非甾体抗炎药（加重肾损伤）。
预防呼吸系统疾病需从避免感染源、改善环境、强化免疫及特殊人群防护等多维度入手。具体可通过科学接种疫苗、保持环境卫生、养成良好行为习惯、增强机体免疫及针对特殊人群制定防护策略实现。 一、科学接种疫苗 1. 推荐优先接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗：流感疫苗每年接种可降低易感人群感染风险，研究显示对6月龄~5岁儿童、65岁以上老年人及慢性病患者保护率可达40%~60%；肺炎球菌疫苗（如13价肺炎球菌结合疫苗）对2岁以下儿童、免疫功能低下者有明确保护作用，23价肺炎球菌多糖疫苗适合65岁以上人群及慢性病患者。 2. 其他感染相关疫苗：新冠疫苗根据最新指南完成基础免疫和加强免疫，高风险人群（如医护人员、慢性病患者）需优先接种。 二、保持环境卫生与防护 1. 室内环境管理：每日开窗通风2~3次，每次不少于30分钟，雾霾天（PM2.5≥75μg/m3）使用空气净化器（HEPA滤网），室内湿度维持在40%~60%。 2. 室外污染防护：雾霾、沙尘天气减少户外活动，外出佩戴N95/KN95口罩，回家后立即更换衣物并使用生理盐水清洗鼻腔。 3. 避免接触感染源：远离呼吸道传染病患者，避免在人群密集封闭场所（如地铁、KTV）停留过久，咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻。 三、养成良好个人行为习惯 1. 手部卫生与呼吸道礼仪：采用七步洗手法，每次接触公共物品后洗手≥20秒；咳嗽或打喷嚏时用肘部遮挡，避免飞沫传播。 2. 营养与作息：每日摄入蛋白质（如鸡蛋、瘦肉）、维生素C（如新鲜蔬果）及锌（如坚果），研究表明维生素D缺乏与呼吸道感染风险增加相关，建议每日补充400~800IU维生素D；保证7~8小时睡眠，避免熬夜导致免疫力下降。 3. 运动与体重管理：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），肥胖者需减重（BMI≥28kg/m2）以降低呼吸负担。 四、增强机体免疫与健康管理 1. 戒烟限酒：吸烟是慢性支气管炎、肺癌主要诱因，戒烟可使呼吸道疾病风险降低50%以上；男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。 2. 慢性病控制：高血压、糖尿病患者需严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L）、血压（＜140/90mmHg），避免因并发症加重呼吸道负担；哮喘患者需规律使用吸入药物，避免接触过敏原（如花粉、尘螨）。 3. 药物使用原则：病毒性感染无需使用抗生素，发热优先物理降温（如温水擦浴），体温≥38.5℃且持续不退时，儿童需在医生指导下使用对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。 五、特殊人群专项防护 1. 儿童：6月龄~5岁儿童是易感人群，避免接触二手烟，婴幼儿每日奶量≥500ml，辅食添加含铁、锌及维生素D丰富的食物；6月龄以上可按计划接种流感疫苗，避免低龄儿童使用成人药物。 2. 老年人：80岁以上老人建议接种肺炎疫苗（23价），每5年加强一次流感疫苗；冬季室内温度保持18~22℃，随身携带沙丁胺醇气雾剂等急救药物，避免受凉。 3. 孕妇：孕期避免接触甲醛、油烟等污染物，雾霾天减少外出，可适当补充叶酸（0.4mg/d）及维生素D，降低新生儿呼吸道疾病风险。
为防控呼吸道传染病，需进行通风换气、空气消毒和环境清洁。通风换气包括自然通风和机械通风，自然通风要注意不同人群，机械通风选合适设备并考虑人群需求；空气消毒有化学消毒法（过氧乙酸、二氧化氯）和紫外线消毒法，化学消毒注意防护特殊人群，紫外线消毒有人时不能用；环境清洁包括表面清洁（儿童物品更频清洁）和废弃物处理（严格处理并防儿童接触）。 机械通风：如果自然通风不足，可以使用空气净化器等机械通风设备。空气净化器通过滤网过滤、静电吸附等方式去除空气中的颗粒物、病原体等。选择空气净化器时，要根据房间面积等因素选择合适CADR（洁净空气输出比率）值的产品。例如，对于10-20平方米的房间，选择CADR值在150-300立方米/小时左右的空气净化器较为合适。在使用机械通风设备时，同样要考虑不同人群的需求，儿童使用时要确保设备安全，避免其接触或误操作；老人使用时要注意设备的噪音等问题，选择噪音较低的设备。 空气消毒 化学消毒法： 过氧乙酸：过氧乙酸是一种强氧化剂，具有广谱、高效的杀菌作用。可以采用喷雾的方式进行空气消毒，一般按每立方米用15%过氧乙酸溶液7毫升（即每立方米0.75g过氧乙酸），用水稀释至20-30倍，喷雾消毒，作用30-60分钟。但过氧乙酸有刺激性，对人体呼吸道等有一定刺激，使用时人员需撤离现场，消毒结束后要通风换气至气味消散。对于儿童、老人等特殊人群，在使用过氧乙酸消毒时要格外谨慎，避免他们接触到消毒后的空气或残留的过氧乙酸。 二氧化氯：二氧化氯也是一种常用的空气消毒剂，可通过喷雾或熏蒸的方式进行空气消毒。例如，用二氧化氯制剂按照产品说明书进行配置后喷雾，每立方米用药量根据产品不同有所差异，一般为几十毫克每立方米。二氧化氯消毒相对较安全，但在使用时也需要注意防护，避免对人体造成不良影响，特殊人群同样要在消毒后确保通风良好再进入。 紫外线消毒法：紫外线灯照射是常见的空气消毒方式。可采用室内悬吊式紫外线灯照射，紫外线灯的安装数量为平均每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30分钟。紫外线对人体皮肤和眼睛有伤害，所以在有人的情况下不能使用紫外线灯进行空气消毒。对于儿童和老人等特殊人群，要避免他们在紫外线灯照射时处于该场所，若需要对有人场所进行紫外线消毒，可选择无人时进行，并设置明显的警示标志。 环境清洁 表面清洁：呼吸道传染病患者所处场所的家具、地面等表面要定期清洁。使用含氯消毒剂等进行擦拭消毒，例如用500mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面，作用30分钟后再用清水擦拭干净。对于儿童经常接触的玩具等物品，要更频繁地进行清洁消毒，避免儿童通过接触污染表面而感染疾病。清洁时要注意使用合适的消毒剂和正确的擦拭方法，确保消毒效果，同时要考虑不同人群的接触习惯，如儿童可能会啃咬玩具，所以玩具的清洁消毒要更加严格。 废弃物处理：患者的痰液、分泌物等废弃物要进行严格处理，使用有盖的容器盛放，并及时进行消毒处理。可以用含氯消毒剂按1：1的比例加入废弃物中，作用30分钟后再进行清理。对于有儿童的家庭，要将废弃物容器放置在儿童不易接触到的地方，避免儿童接触到废弃物而引发感染。
听咳嗽声音不能单独确诊肺炎，但肺炎咳嗽可能具有特定特征，如伴随痰液性质异常、呼吸音异常及全身症状，需结合其他表现综合判断。 一、肺炎咳嗽声音的典型特征 1. 持续剧烈性：肺炎引发的咳嗽常表现为频繁且强度较高，尤其在清晨或夜间加重，咳嗽时可感觉胸腔震动明显，部分患者描述为“咳嗽时肺部有震动感”。与普通感冒的刺激性干咳不同，后者多为偶发、短暂，强度较弱。 2. 痰液相关特征：咳嗽过程中痰液排出量较多，痰液颜色可能呈黄色、黄绿色或带血丝，提示气道内存在脓性分泌物或毛细血管损伤。若痰液黏稠且难以咳出，可能伴随“拉锯式”咳嗽声，即咳嗽用力但痰液排出不畅，声音沉闷。 3. 伴随呼吸音异常：咳嗽时若能听到肺部类似“水泡破裂”的湿啰音（听诊时），可能提示肺部炎症导致分泌物积聚，此类声音在吸气末期或咳嗽后短暂消失。 二、与其他呼吸道疾病的咳嗽声音鉴别要点 1. 普通感冒：多为上呼吸道感染，咳嗽声音清亮，痰液稀薄（白色或透明），咳嗽频率较低，通常无发热或低热（＜38℃），无明显湿啰音。 2. 急性支气管炎：咳嗽声音较粗，痰液可逐渐由清变脓，可能伴哮鸣音（类似“口哨声”），多在夜间或晨起加重，但一般无高热，肺部听诊可闻及干性啰音。 3. 支气管哮喘：咳嗽以阵发性为主，夜间或接触过敏原后发作，伴随呼气性呼吸困难、喘息声，痰液量少，多为白色泡沫痰，无发热。 三、特殊人群的咳嗽表现差异及风险 1. 婴幼儿：年龄＜1岁者肺炎咳嗽可能不典型，表现为“干咳+呼吸急促”（＞50次/分钟）、鼻翼扇动、口唇发绀，咳嗽声音因不会有效咳痰而表现为“哼唧声”或“短促咳嗽”，易被家长忽视。 2. 老年人：伴随慢性疾病（如高血压、糖尿病）者，肺炎可能无明显发热，仅表现为咳嗽声音嘶哑、咳痰无力，或原有咳嗽加重，伴精神萎靡、食欲下降，需重点监测呼吸频率（＞30次/分钟）。 3. 吸烟者：长期吸烟会改变气道敏感性，肺炎可能与原有慢性咳嗽重叠，表现为咳嗽频率增加但痰液量少，需警惕“沉默性肺炎”，即症状轻微但肺部病变严重。 四、肺炎的关键诊断依据及就医指征 1. 咳嗽伴随以下症状需高度怀疑肺炎：持续高热（＞39℃）且抗生素无效、呼吸急促（成人＞20次/分钟，儿童：1岁以下＞50次/分钟，1-5岁＞40次/分钟）、喘息、胸痛、咳血痰、精神状态差（嗜睡或烦躁）。 2. 辅助检查不可替代：仅通过咳嗽声音无法确诊，需结合胸部影像学（胸片或CT）显示肺部实变影或渗出影，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，或痰培养阳性。 五、科学应对建议 1. 避免自行诊断：不建议仅凭咳嗽声音判断是否为肺炎，尤其是儿童、老年人等特殊人群，需及时由医生听诊肺部并评估整体状况。 2. 优先非药物干预：咳嗽初期可通过补充水分（每日1500-2000ml）、保持空气湿润（湿度50%-60%）缓解气道刺激，无需立即使用镇咳药，尤其婴幼儿禁用成人止咳药。 3. 儿童安全用药原则：2岁以下儿童避免使用复方止咳药，咳嗽伴发热优先采用物理降温（温水擦浴），体温＞38.5℃且咳嗽加重时，可在医生指导下使用单一成分退烧药，避免低龄儿童盲目使用镇咳药物。