哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科
简介：王兴智，哈尔滨医科大学附属第一医院，肾内科副主任医师；擅长肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
副主任医师肾内科
慢性肾衰竭早期会有多系统症状表现，消化系统有食欲减退、恶心呕吐、口腔尿臭味；身体一般状况有疲劳乏力、水肿（儿童易出现且可能加重基础病患者病情）；心血管系统有血压异常（加重肾损害）、心悸；血液系统有贫血（影响儿童生长发育等）；尿量有增多或减少情况，均反映肾脏功能异常变化。 一、消化系统症状 慢性肾衰竭早期，患者消化系统可能出现食欲减退，这是较为常见的症状之一。由于肾功能受损，体内代谢废物不能及时排出，会影响胃肠道功能，导致消化酶分泌异常等情况，进而使患者对食物的兴趣降低，食量减少。部分患者还可能出现恶心、呕吐的症状，当肾脏功能下降，体内毒素积聚，会刺激胃肠道黏膜，引起恶心感，严重时可出现呕吐。另外，口腔也可能出现异常，如口腔有尿臭味，这是因为体内尿素等代谢废物通过口腔黏膜排出，产生特殊气味。 二、身体一般状况改变 1.疲劳乏力：患者常感到全身乏力、疲倦，这与肾功能不全导致机体代谢紊乱，能量产生不足有关。肾脏功能受损后，身体的新陈代谢调节失衡，影响了能量的正常产生和利用，使得患者即使经过适当休息，仍会感觉疲惫不堪。 2.水肿：早期可能出现轻度水肿，多表现为眼睑水肿、晨起时明显，这是因为肾脏对水钠的排泄功能下降，导致水分在体内潴留。尤其是在儿童群体中，由于儿童的肾脏代偿能力相对较弱，更容易出现水肿情况，且可能伴有下肢踝部等部位的水肿，活动后水肿可能会有一定变化。对于有基础病史如心脏病等的患者，慢性肾衰竭导致的水肿可能会加重原有病情，需要特别关注。 三、心血管系统相关表现 1.血压异常：部分患者会出现血压升高的情况，肾脏具有调节血压的功能，当肾功能受损时，这种调节功能紊乱，导致血压升高。高血压又会进一步加重肾脏的损害，形成恶性循环。在不同年龄阶段的人群中，血压升高的表现可能有所不同，儿童患者血压升高可能不太容易被察觉，但长期高血压会影响儿童的生长发育等；对于老年患者，本身可能存在动脉硬化等基础情况，慢性肾衰竭引起的血压升高更需重视。 2.心悸：由于肾功能不全，体内毒素积累可能影响心脏功能，导致患者出现心悸症状，感觉心跳异常、心慌等。 四、血液系统症状 1.贫血：慢性肾衰竭早期就可能出现贫血，这是因为肾脏分泌促红细胞生成素减少，影响了红细胞的生成。患者会出现面色苍白、头晕等症状，在儿童中，贫血可能会影响其生长发育和智力发育，需要及时关注和处理；对于女性患者，可能会加重生理期的不适等情况。 五、尿量改变 1.尿量增多或减少：部分患者早期可能出现尿量增多的情况，尤其是夜间尿量增多，这是因为肾脏的浓缩功能减退。而也有患者会出现尿量减少的情况，这是由于肾小球滤过率下降，使得尿液生成减少。不同的尿量改变情况都反映了肾脏功能的异常变化，需要结合其他症状进行综合判断。例如，在老年患者中，本身肾脏功能有一定退化，慢性肾衰竭引起的尿量改变可能更容易被忽视，但实际上需要密切监测尿量的变化来评估病情进展。
产后腿浮肿有生理性和病理性因素。生理性因素是血液循环变化和激素变化致水钠潴留；病理性因素包括妊娠期高血压疾病、肾脏疾病、下肢静脉血栓形成；特殊人群中高龄产妇风险高，有基础疾病产妇需遵医嘱随访复查，母乳喂养产妇用药需谨慎且要注意休息活动。 激素变化：孕期体内雌激素、孕激素水平升高，产后激素水平急剧下降，会引起身体水钠潴留。这是一种生理性的调节过程，有助于维持身体内环境稳定，但也可能导致包括腿部在内的身体部位出现浮肿。这种情况通常会随着身体对激素水平的逐渐适应而自行缓解，一般在产后数周内消退。 病理性因素 妊娠期高血压疾病：如果产妇在孕期患有妊娠期高血压疾病，产后可能仍存在血压未完全恢复正常，或者病情有反复的情况。妊娠期高血压疾病会影响肾脏的滤过功能和全身的血液循环，导致蛋白尿、水肿等表现。产后腿浮肿可能伴有血压异常、蛋白尿等症状。如果产后血压持续升高，或出现尿蛋白阳性等情况，需要及时就医进一步检查和治疗。例如，部分患有妊娠期高血压疾病的产妇产后仍有血压波动，同时小腿、脚部浮肿较明显，甚至可能向上蔓延至大腿。 肾脏疾病：本身患有肾脏疾病的产妇，产后身体状态改变可能诱发或加重肾脏疾病。肾脏疾病会导致体内水钠排泄障碍，引起水肿，腿部浮肿是常见表现之一。同时可能伴有尿液异常，如蛋白尿、血尿等。比如，既往有肾小球肾炎病史的产妇，产后可能出现腿浮肿加重，尿液中泡沫增多等情况，需要进行尿常规、肾功能等检查来明确诊断。 下肢静脉血栓形成：产后产妇活动量减少，血液处于高凝状态，容易发生下肢静脉血栓形成。当下肢静脉血栓形成时，会导致下肢静脉回流受阻，出现腿浮肿，同时可能伴有下肢疼痛、皮肤温度升高、颜色改变等表现。这种情况相对较为严重，需要及时就医，通过血管超声等检查来确诊。例如，产妇产后长时间卧床，突然出现一侧小腿明显肿胀、疼痛，皮肤发红，就需要警惕下肢静脉血栓的可能。 特殊人群注意事项 高龄产妇：高龄产妇产后身体恢复相对较慢，发生上述病理性因素导致腿浮肿的风险可能更高。高龄产妇在产后要密切关注自身身体状况，如出现腿浮肿持续不缓解、加重或伴有其他异常症状时，应尽早就诊，因为高龄产妇身体各系统功能有所下降，疾病恢复能力相对较弱，需要更及时的评估和处理。 有基础疾病产妇：对于本身有妊娠期高血压疾病、肾脏疾病等基础疾病的产妇，产后要严格按照医生的要求进行随访和复查。定期监测血压、尿常规、肾功能等指标，以便及时发现病情变化并调整治疗方案。同时要注意休息，避免过度劳累，合理饮食，控制盐分摄入，有助于减轻腿浮肿的症状和控制基础疾病。 母乳喂养产妇：母乳喂养产妇产后腿浮肿的处理一般不影响母乳喂养，但在使用药物等治疗时需要谨慎。如果因病理性因素需要用药，要告知医生正在进行母乳喂养，医生会选择对母乳喂养影响较小的药物。同时，母乳喂养产妇要注意休息，保证充足的睡眠，适当活动下肢，促进血液循环，有助于缓解腿浮肿。
血管内外液体交换平衡失调包括毛细血管流体静压增高、血浆胶体渗透压降低、淋巴回流受阻；体内外液体交换平衡失调——钠、水潴留包括肾小球滤过率降低、肾小管重吸收钠水增多，其中肾小球滤过率降低由广泛肾小球病变或有效循环血量减少致，肾小管重吸收钠水增多与醛固酮分泌增多、抗利尿激素分泌增多有关，不同人群在各情况中有不同表现及影响。 一、血管内外液体交换平衡失调 1.毛细血管流体静压增高：当静脉回流受阻、充血性心力衰竭等情况发生时，毛细血管流体静压增高，使得有效滤过压增大，组织液生成增多。例如，右心衰竭时，体循环静脉压升高，导致毛细血管流体静压升高，进而引起全身性水肿；对于儿童来说，先天性心脏病导致的右心衰竭也可能引发水肿，儿童由于心脏代偿能力相对较弱，病情变化可能更为迅速，需密切关注。 2.血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压主要由血浆白蛋白维持，当血浆白蛋白减少时，如肝硬化、肾病综合征等情况，血浆胶体渗透压降低，血管内液体容易向组织间隙移动。肝硬化患者肝脏合成白蛋白功能减退，同时蛋白质丢失增加，可导致血浆胶体渗透压降低，引起腹水及全身性水肿；肾病综合征患者大量蛋白尿丢失白蛋白，同样会使血浆胶体渗透压下降，出现水肿，不同年龄段的患者均可能患病，儿童肾病综合征较为常见，需注意其生长发育的影响。 3.淋巴回流受阻：淋巴系统受阻时，淋巴回流不能正常进行，含蛋白质的淋巴液在组织间隙积聚，形成淋巴性水肿。如恶性肿瘤细胞侵入并阻塞淋巴管、丝虫病等情况均可导致淋巴回流受阻。对于特殊人群，如老年人，淋巴系统功能可能有所减退，更容易因轻微的淋巴系统病变出现水肿问题，需要关注其基础疾病对淋巴系统的影响。 二、体内外液体交换平衡失调——钠、水潴留 1.肾小球滤过率降低：肾小球滤过率减少的原因包括广泛的肾小球病变，如急性肾小球肾炎时，肾小球毛细血管腔狭窄，滤过面积减少；有效循环血量减少，如充血性心力衰竭、肾病综合征等使肾血流量减少，肾小球滤过率降低。在儿童急性肾小球肾炎中，肾小球滤过率降低较为常见，会导致水钠潴留，引起水肿，同时要考虑儿童的生长发育对治疗的特殊要求。 2.肾小管重吸收钠、水增多 醛固酮分泌增多：肝硬化、充血性心力衰竭等导致有效循环血量减少，肾血流量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾小管对钠的重吸收增加，进而导致水钠潴留。例如，肝硬化患者肝功能受损，对醛固酮的灭活作用减弱，使得醛固酮水平升高，促进钠水重吸收，引发水肿。 抗利尿激素分泌增多：有效循环血量减少等因素可刺激下丘脑-神经垂体分泌抗利尿激素增多，肾小管对水的重吸收增加，引起水潴留。如大失血时，有效循环血量减少，抗利尿激素分泌增多，导致水重吸收增加，同时也会伴随钠的重吸收变化，参与水肿的形成。对于老年人，由于其生理功能衰退，抗利尿激素的调节可能出现异常，更容易因一些微小的诱因导致抗利尿激素分泌增多而引发水肿。
肾炎的检查主要包括尿液检查、血液检查、影像学检查及肾穿刺活检，以明确肾脏损伤部位及程度，具体方法如下： 一、尿液检查 1. 尿常规检查：是筛查肾炎的基础项目，需关注尿蛋白（正常阴性，阳性提示肾小球滤过膜损伤）、尿红细胞（正常<3个/高倍视野，增多提示血尿，需结合红细胞形态判断来源）、尿白细胞（升高提示感染或肾小管炎症）及管型（颗粒管型、红细胞管型等提示肾小管或肾小球病变）。 2. 尿蛋白定量：通过24小时尿蛋白定量（正常<150mg/24h）或随机尿蛋白/肌酐比值（正常<30mg/g）评估蛋白尿程度，慢性肾炎常表现为轻至中度蛋白尿。 3. 尿沉渣镜检：观察红细胞形态（畸形红细胞>50%提示肾小球源性血尿）、白细胞管型（提示肾盂肾炎）等，辅助鉴别肾损伤部位。 二、血液检查 1. 肾功能指标：血肌酐（正常成人男性44~97μmol/L，女性70~106μmol/L）、尿素氮（正常3.2~7.1mmol/L）及估算肾小球滤过率（eGFR，正常≥90ml/min/1.73m2），eGFR下降提示肾功能受损。 2. 电解质与酸碱平衡：监测血钾、血钠、血钙、血磷等，肾炎患者常因肾小管重吸收障碍出现高钾血症（血钾>5.5mmol/L）或低钙血症。 3. 血常规：慢性肾炎患者可伴正细胞正色素性贫血（血红蛋白<120g/L），因促红细胞生成素分泌减少或毒素蓄积导致。 三、影像学检查 1. 肾脏超声：首选无创检查，可观察双肾大小（急性肾炎双肾可增大，慢性期缩小）、形态、皮质厚度及结构（如皮质回声增强提示慢性病变），排除结石、积水等梗阻性因素。 2. CT/MRI：必要时进一步评估肾脏结构，明确占位性病变或血管异常（如肾动脉狭窄），适用于复杂病例。 四、肾穿刺活检 1. 适应证：不明原因蛋白尿/血尿（>3个月）、肾功能快速下降、怀疑继发性肾炎（如狼疮性肾炎）及难以鉴别的病理类型。 2. 禁忌证：严重出血倾向（血小板<50×10/L）、孤立肾、肾动脉瘤等。 3. 注意事项：术后需卧床24小时，监测血压及尿色，预防出血并发症。 五、特殊人群检查注意事项 1. 儿童：需家长协助固定体位，避免哭闹导致尿液污染，可采用无痛化采集方法（如游戏引导）。 2. 老年人：肌肉量减少可能降低血肌酐准确性，需结合eGFR及尿蛋白定量综合判断，避免因肌酐正常而漏诊早期肾功能损伤。 3. 糖尿病肾病患者：应定期监测尿微量白蛋白/肌酐比值（正常<30mg/g），当比值>300mg/g时提示大量蛋白尿，需启动干预。 4. 孕妇：生理性蛋白尿发生率约5%~10%，建议排除尿路感染后复查，避免因妊娠期高血压疾病掩盖肾炎表现。 检查前需注意：尿液检查需留取清洁中段尿，避免污染；血液检查需空腹8~12小时；超声检查前无需空腹，但需排空膀胱。检查结果异常时，需结合病史及其他检查综合判断，必要时转诊肾内科明确诊断。
蛋白尿除尿发白（泡沫尿）外，还可表现为多系统症状，需结合疾病类型、病程阶段及特殊人群差异综合判断： 一、水肿症状 1. 水肿部位与表现：多从眼睑、面部开始，晨起时明显，活动后减轻；随病情进展可累及下肢（凹陷性水肿，按压后局部皮肤回弹延迟），严重时出现全身水肿，伴腹水、胸水。水肿机制为大量蛋白尿致血浆白蛋白<30g/L，血浆胶体渗透压下降，水分渗出组织间隙；同时肾素-血管紧张素系统激活，水钠潴留加重水肿。 2. 特殊人群特点：儿童肾病综合征患者因每日尿蛋白丢失>3.5g，水肿更显著，可波及阴囊、腹腔，需避免剧烈活动以防肾静脉血栓；孕妇子痫前期患者（妊娠20周后）出现蛋白尿时，常伴血压升高（≥140/90mmHg），需警惕抽搐风险，监测胎儿发育。 二、尿液异常 1. 尿量变化：急性肾小球肾炎等可致少尿（24小时尿量<400ml），甚至无尿（<100ml）；慢性肾病晚期肾小管浓缩功能下降，表现为夜尿增多（夜间尿量>750ml）或多尿（因肾小管重吸收障碍）。 2. 尿液外观：除泡沫尿外，肾小球源性蛋白尿常伴镜下血尿（尿液呈淡红色或洗肉水色），提示肾小球基底膜损伤；合并尿路感染时，尿液浑浊伴尿频、尿急、尿痛（白细胞尿）。 三、全身伴随症状 1. 乏力与营养不良：长期蛋白丢失致能量摄入不足、促红细胞生成素减少，儿童表现为生长发育迟缓，成人出现肌肉萎缩、活动耐力下降。 2. 消化系统症状：肾功能不全时血尿素氮升高刺激胃肠道，伴食欲减退、恶心呕吐，老年患者因合并糖尿病肾病可出现顽固性呕吐，需警惕高钾血症。 3. 血压异常：肾缺血刺激肾素分泌增加，或水钠潴留导致血压升高（收缩压/舒张压>140/90mmHg），儿童青少年需定期监测血压排除肾性高血压。 4. 皮肤黏膜表现：慢性肾病患者因尿素霜沉积出现皮肤干燥、瘙痒，尿毒症期血小板功能异常，可伴皮肤瘀斑、鼻出血。 四、特殊人群症状差异 1. 老年患者：症状不典型，多表现为乏力、食欲差、体重减轻，易忽略水肿，需警惕糖尿病肾病（病程>5年的糖尿病患者），建议每年检测尿微量白蛋白（≥30mg/L提示异常）。 2. 妊娠期女性：子痫前期患者蛋白尿与高血压、水肿“三联征”并存，血压≥160/110mmHg时需立即终止妊娠；慢性肾炎患者妊娠后需密切监测肾功能。 3. 儿童：除典型肾病综合征症状外，过敏性紫癜性肾炎患者可伴皮疹、关节痛；乙型肝炎病毒相关性肾炎患儿多有肝脾肿大，需排查病毒复制指标。 五、提示与就医建议 出现上述症状（尤其水肿伴血压升高、尿色异常、夜尿增多）时，建议尽快检测尿蛋白定量（24小时尿蛋白>150mg提示异常）、肾功能（血肌酐、尿素氮）及电解质，明确病因。避免自行用药，儿童禁用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），老年人需优先选择对肾功能影响小的降压药（如钙通道阻滞剂）。