哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科
简介：王兴智，哈尔滨医科大学附属第一医院，肾内科副主任医师；擅长肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
副主任医师肾内科
肾病综合征治疗以控制蛋白尿、水肿等症状，保护肾功能，预防感染、血栓等并发症为核心目标，主要包括免疫抑制治疗、对症支持、并发症管理、生活方式调整及特殊人群个体化方案。 一、免疫抑制治疗 1. 糖皮质激素为基础治疗，通过抑制免疫复合物沉积减轻肾脏炎症反应，适用于大部分原发性肾病综合征患者，需根据病理类型及病情调整剂量，如足量起始后逐步减量。 2. 二线药物包括钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素、他克莫司）、烷化剂（如环磷酰胺）等，适用于激素耐药或依赖患者，需监测血药浓度及骨髓、肝肾功能。 二、对症支持治疗 1. 水肿管理：利尿剂（如袢利尿剂）短期缓解症状，需避免过度利尿导致血容量不足，定期监测电解质。 2. 蛋白尿控制：ACEI/ARB类药物通过扩张出球小动脉降低肾小球内压力，减少蛋白漏出，需监测血压及肾功能。 三、并发症预防与治疗 1. 感染：预防上呼吸道、泌尿道感染，必要时接种流感疫苗，感染发生时及时使用敏感抗生素。 2. 血栓栓塞：高危患者（血浆白蛋白<20g/L）需预防性抗凝（如低分子肝素），监测凝血功能。 3. 急性肾损伤：避免肾毒性药物，及时纠正血容量不足，必要时透析支持。 四、生活方式与饮食调整 1. 低盐饮食（每日盐摄入<5g），避免腌制食品，减轻水肿及高血压风险。 2. 优质蛋白摄入（如瘦肉、鱼类），每日0.8~1.0g/kg体重，肾功能不全时适当减量。 3. 控制体重，规律作息，避免过度劳累，戒烟限酒。 五、特殊人群治疗注意事项 1. 儿童患者：优先非药物干预，避免长期大剂量激素，定期监测生长发育及骨密度。 2. 老年患者：调整药物剂量，优先选择对肾功能影响小的药物，加强营养支持。 3. 妊娠期女性：激素治疗不增加胎儿畸形风险，但需在医生指导下调整方案，避免ACEI/ARB。
慢性肾衰竭症状：多系统渐进性损害，早期隐匿需警惕 慢性肾衰竭是肾功能渐进性减退的临床综合征，症状呈多系统受累特点，早期隐匿，随病程进展可累及消化、心血管、血液、神经及皮肤等系统，需早期识别干预。 消化系统症状 早期以食欲减退、恶心呕吐（晨起显著）、腹胀为主，严重时出现腹泻或便秘；毒素蓄积刺激胃肠黏膜可致消化道出血（黑便、呕血），伴胃肠动力障碍（如胃轻瘫），易被误认为“胃病”。 心血管系统症状 高血压（水钠潴留+肾素分泌亢进）、心力衰竭（呼吸困难、下肢水肿）、心律失常（尿毒症性心肌病）为核心表现；钙磷代谢紊乱致血管钙化，增加心梗、脑梗风险；电解质紊乱（高钾血症）可引发心脏骤停，需紧急监测血钾。 血液系统症状 肾性贫血（促红细胞生成素↓、铁利用障碍）表现为面色苍白、乏力；凝血功能异常（血小板功能障碍）易致皮肤瘀斑、鼻出血，或血栓风险（如深静脉血栓）；儿童患者可伴生长发育迟缓，需定期监测血常规。 神经系统症状 早期“非特异性”表现：乏力、记忆力下降、注意力不集中；进展后出现尿毒症脑病（意识模糊、抽搐）、周围神经病变（下肢麻木、烧灼感，“不安腿综合征”）；儿童患者可伴身高体重增长停滞，成人需关注认知功能评分。 皮肤与代谢异常 尿素霜沉积致皮肤干燥瘙痒，钙沉着引发皮肤瘀斑；“尿毒症面容”（面色晦暗、蜡黄）与贫血、毒素蓄积相关；高磷血症诱发皮肤钙化斑，伴色素沉着或脱失；老年患者症状常被基础病掩盖，需警惕“无原因乏力”。 特殊人群注意事项：糖尿病肾病患者需严格控糖（HbA1c＜7%）；老年患者建议每年监测肾功能；儿童患者需动态评估身高、体重Z评分，排查营养不良。 药物示例：降压药（ACEI/ARB）、利尿剂（呋塞米）、促红细胞生成素（EPO）、铁剂（琥珀酸亚铁），具体用药遵医嘱。
肾前性、肾性和肾后性肾功能衰竭的鉴别要点 肾前性、肾性、肾后性肾功能衰竭可通过病因、尿量、尿沉渣及血肌酐/尿素氮比值综合鉴别，明确类型后针对性干预是关键。 病因与病理机制 肾前性因有效循环血量不足（如脱水、心衰、休克）致肾灌注压下降；肾性为肾实质直接损伤（如急性肾炎、药物毒性、感染）；肾后性因尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺增生）阻碍尿液排出，三者病理基础不同。 关键临床表现 肾前性：尿量显著减少（＜0.5ml/kg/h），尿色深黄，无明显水肿，伴皮肤干燥、血压偏低； 肾性：尿量可少可多，伴水肿、蛋白尿（＞1g/d）、血尿或红细胞管型； 肾后性：突发少尿/无尿，伴腰腹部疼痛、排尿困难，或原有排尿不畅史，梗阻侧肾区叩痛阳性。 实验室指标鉴别 血肌酐/尿素氮比值：肾前性＞20：1（尿素氮升高更显著），肾性10：1~15：1，肾后性＜10：1； 尿渗透压：肾前性＞500mOsm/L（尿浓缩），肾性＜350mOsm/L，肾后性因梗阻继发肾小管损伤可降低； 尿沉渣：肾性可见红细胞管型、白细胞管型及蛋白尿，肾前性尿蛋白微量，肾后性可因梗阻感染出现白细胞尿。 特殊人群注意事项 老年人：脱水或药物蓄积（如非甾体抗炎药）易诱发肾前性/肾性，需监测血肌酐及电解质； 孕妇：子痫前期可致肾前性，禁用ACEI类降压药（加重肾损伤）； 糖尿病患者：高血糖及二甲双胍蓄积易致肾性，需严格控糖并定期筛查尿微量白蛋白。 鉴别策略与处理 若尿量减少伴低血压、皮肤干燥，优先扩容纠正肾前性； 若尿沉渣见异常管型，提示肾性，需停用肾毒性药物； 若腰腹痛+少尿，结合泌尿系B超排查梗阻（如结石、肿瘤），及时解除梗阻。 早期明确类型可避免肾功能不可逆损伤，慢性患者需长期监测肾功能指标。
肾功能检查是评估肾脏滤过、排泄功能及结构完整性的核心手段，需结合血肌酐、eGFR等指标及临床症状综合判断。 一、核心检查项目及意义 肾功能检查以血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR）为核心指标，胱抑素C及尿常规为重要补充。血肌酐反映肾小球滤过功能，但受肌肉量、性别影响；eGFR（单位ml/min/1.73m2）是肾功能分期金标准（如eGFR<60提示肾功能不全）；胱抑素C不受肌肉影响，适用于早期肾损伤筛查；尿常规可检测尿蛋白、红细胞，提示肾脏结构损伤。 二、检查前注意事项 需空腹8-12小时（避免高蛋白饮食如肉类、豆类），检查前1天清淡饮食，避免剧烈运动（如跑步、健身）；特殊人群如孕妇（生理性肌酐降低）、老年人（肾功能随年龄衰退）需提前告知医生，以排除生理性波动干扰。 三、结果解读要点 单次指标异常需结合临床判断：①血肌酐升高+eGFR降低提示肾功能下降；②尿素氮升高（尤其>10mmol/L）需排除饮食干扰，单独升高意义有限；③尿蛋白阳性（尤其是尿微量白蛋白/肌酐比值>30mg/g）提示早期肾损伤，需进一步排查；④尿量异常（<400ml/日或>2500ml/日）需警惕肾功能异常。 四、哪些情况需优先检查 ①慢性肾病、高血压/糖尿病病史者（每3-6个月1次）；②出现水肿、夜尿增多、泡沫尿者；③长期服用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药）者；④体检常规筛查（尤其40岁以上人群）；⑤术前（如手术、透析前）评估肾功能。 五、异常后的应对与管理 指标异常需明确病因（如肾穿刺活检），必要时结合肾脏超声排查结构异常；生活方式调整：低盐（<5g/日）、低蛋白饮食，控制体重，避免滥用药物；肾功能不全患者每3-6个月复查，监测eGFR及尿蛋白变化，及时调整治疗方案。
尿发黄有泡沫的治疗需先明确原因，生理性因素（如饮水不足、饮食影响）可通过调整饮水和饮食改善，持续异常或伴随尿频、尿痛、水肿等症状需及时就医排查泌尿系统、肾脏或代谢性疾病，优先采用非药物干预并避免低龄儿童自行用药。 一、生理性因素调整：饮水不足或饮食（如胡萝卜、维生素B族）导致的尿色加深和泡沫短暂出现，可每日增加1500~2000毫升饮水量（特殊人群需调整），观察1~2周后症状是否改善，饮食中增加新鲜蔬果摄入，避免过量高盐或高蛋白食物。 二、泌尿系统感染应对：伴随尿频、尿急、尿痛或尿液浑浊时，需就医查尿常规和尿培养，明确病原体后使用敏感抗生素治疗（如头孢类、喹诺酮类），注意个人卫生，避免憋尿，治疗期间暂停性生活直至症状消失，老年患者需加强基础疾病管理。 三、肾脏疾病干预：出现泡沫增多且不易消散，伴随眼睑或下肢水肿、血压升高时，需通过肾功能和尿蛋白定量检查明确诊断，优先采用低盐低脂饮食，控制血压和血糖，避免使用肾毒性药物，定期监测肾功能变化，儿童患者需警惕先天性肾脏发育异常，及时干预。 四、代谢性疾病排查：糖尿病患者血糖控制不佳时尿糖升高可致泡沫，需监测血糖并控制碳水化合物摄入，遵医嘱使用降糖药物；肝胆疾病引发胆红素升高时尿色深黄，需检查肝功能并避免饮酒，必要时进行保肝治疗，孕妇需关注妊娠期高血压对肾脏的影响，定期产检监测尿常规。 特殊人群提示：儿童需每日按年龄控制饮水量（6月龄~1岁约900毫升，1~3岁约1100毫升），避免憋尿和久坐，家长观察排尿时是否哭闹，持续2周以上或伴随发热、呕吐需立即就医；孕妇若伴随尿蛋白阳性或血压升高，需警惕妊娠期并发症，睡眠时抬高下肢减轻水肿；老年人每日饮水1500毫升左右，避免过量加重心脏负担，合并糖尿病、高血压者需加强基础病管理，定期复查肾功能。