哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科
简介：王兴智，哈尔滨医科大学附属第一医院，肾内科副主任医师；擅长肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
副主任医师肾内科
肾脏功能检查主要包括血液检查、尿液检查及影像学检查三大类，通过检测肾小球滤过率、肾小管功能、肾脏结构等指标，全面评估肾脏健康状态。 一、血液检查项目 1. 血肌酐：血清肌酐水平受肌肉代谢及肾小球滤过功能影响，正常参考值男性57~97μmol/L，女性41~73μmol/L。肌酐升高提示肾小球滤过功能下降，剧烈运动、高蛋白饮食可能导致暂时性升高，需结合临床动态判断。 2. 尿素氮：血液中蛋白质代谢产物，正常参考值3.2~7.1mmol/L，升高可见于肾功能不全、高蛋白饮食、脱水等，需结合血肌酐及尿量综合分析，单独升高可能提示肾小管重吸收功能异常。 3. 估算肾小球滤过率（eGFR）：基于血肌酐、年龄、性别计算的肾功能核心指标，正常参考值90~120ml/min/1.73m2，60岁后随年龄增长自然下降，eGFR＜60ml/min/1.73m2提示肾功能不全，糖尿病、高血压患者需重点监测。 4. 血尿酸：嘌呤代谢产物，正常男性150~416μmol/L，女性89~357μmol/L。升高可见于肾小球排泄减少或嘌呤摄入过多，高尿酸血症与痛风性肾病、慢性肾病进展相关，需结合尿尿酸排泄情况判断。 二、尿液检查项目 1. 尿常规：包含尿蛋白、尿隐血、尿糖等指标，尿蛋白阳性提示肾小球或肾小管损伤，尿隐血阳性需排查肾炎、结石或感染，糖尿病患者尿糖阳性提示血糖控制不佳，建议每3~6个月复查。 2. 尿微量白蛋白：反映早期肾损伤敏感指标，正常＜30mg/24h，30~300mg/24h为微量白蛋白尿，糖尿病、高血压患者需定期检测，若持续阳性提示肾小球基底膜通透性增加。 3. 24小时尿蛋白定量：精确评估蛋白尿总量，正常＜150mg/24h，＞1g提示肾功能损伤进展风险，慢性肾病患者需结合尿蛋白定量调整治疗方案，孕妇因血容量增加可能出现生理性蛋白尿，需排除病理性因素。 三、影像学检查项目 1. 超声检查：实时观察肾脏大小、皮质厚度、集合系统回声，筛查结石、积水、囊肿等结构异常，糖尿病肾病患者建议每年1次，可早期发现肾体积增大或萎缩趋势。 2. CT/MRI：适用于复杂病例，如疑似肾肿瘤、血管畸形，增强CT可评估肾脏血流灌注，MRI对软组织分辨率更高，无辐射适合孕妇及儿童，但需避免碘对比剂用于肾功能不全者。 特殊人群注意事项：糖尿病患者需每3~6个月检测尿微量白蛋白，高血压患者每次体检查血肌酐及eGFR，老年人避免过度依赖单一肌酐值，应结合eGFR动态评估，孕妇需参考孕期特异性eGFR公式，儿童检查前避免剧烈运动，尿标本需留取中段尿避免污染。
慢性肾病能否治愈取决于疾病分期、病因及治疗干预的及时性与规范性。早期慢性肾病（1-3期）通过有效控制原发病和并发症，可实现肾功能长期稳定，部分患者甚至可达到临床缓解；终末期肾病（4-5期）通常需依赖透析或肾移植维持生命，难以完全逆转肾功能。 一、慢性肾病治愈的定义与基础结论： “治愈”指肾功能完全恢复正常且长期稳定。CKD作为慢性进展性疾病，不同阶段预后差异显著。1-2期（肾功能正常或轻度受损）患者，通过生活方式调整和病因控制，可维持肾功能稳定，部分患者肾功能可长期处于正常范围；3期（中度肾功能受损）患者通过药物干预（如控制尿蛋白、血压）可延缓进展，部分患者肾功能可保持稳定；4-5期（重度受损）因肾小球滤过率＜15ml/min，肾功能难以逆转，需替代治疗。 二、影响治愈可能性的核心因素： 1. 病因差异：糖尿病肾病、高血压肾损害等可控性病因，通过严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血压（目标＜130/80mmHg）可降低进展风险；原发性肾小球疾病（如膜性肾病）部分病例对免疫抑制剂敏感，可通过规范治疗实现临床缓解；继发性因素（如感染、药物性肾损伤）若及时去除诱因，肾功能可能部分恢复。 2. 疾病分期：分期越早（1-2期），肾功能逆转可能性越高；3期患者需依赖药物延缓进展至终末期；4-5期因肾单位大量丧失，仅能通过替代治疗维持生命。 三、治疗目标与干预手段： 非药物干预为基础：低盐（＜5g/日）、低蛋白（0.8-1.0g/kg/日）饮食，控制体重（BMI 18.5-24.9），规律运动（每周150分钟中等强度），避免肾毒性物质（如含马兜铃酸的中药）。药物治疗针对原发病：高血压患者用ACEI/ARB类降压药，糖尿病患者用SGLT-2抑制剂；免疫相关肾病可短期用糖皮质激素联合免疫抑制剂。终末期肾病患者需透析或肾移植，移植后需长期服用免疫抑制剂预防排斥反应。 四、特殊人群的管理要点： 儿童：CKD患儿需严格监测生长发育，避免使用万古霉素等肾毒性抗生素，优先选择ACEI/ARB控制尿蛋白；老年患者：基础病多，慎用非甾体抗炎药（如布洛芬），优先非药物干预；妊娠女性：孕前需评估肾功能，孕期严格控压，避免ACEI/ARB类药物。 五、长期预后与生活质量： 多数早期干预的CKD患者可带病生存20年以上，5年生存率与透析患者相当。关键在于定期复查：每3-6个月检测肾功能（eGFR）、尿微量白蛋白/肌酐比值，每年评估并发症（贫血、钙磷代谢异常）。管理目标是减少蛋白尿、控制血压血糖，降低心脑血管事件风险，患者可通过规范管理维持正常生活。
肾病综合征病情好转的核心症状表现为水肿减轻、尿液指标改善、血液指标恢复、全身症状缓解及特殊人群指标稳定。 一、水肿症状缓解 1. 水肿部位消退：下肢凹陷性水肿（如脚踝、小腿）逐渐减轻，按压皮肤后凹陷快速恢复，眼睑水肿从晨起明显转为无明显肿胀，严重时伴随的胸水、腹水症状缓解，腹部膨隆、呼吸困难等表现改善。 2. 尿量稳定：24小时尿量从少尿（<400ml）逐渐恢复至1000~2000ml，尿色由深黄、泡沫尿（提示蛋白漏出）转为清亮，泡沫减少且持续时间缩短，夜间排尿次数减少。 二、尿液指标改善 1. 尿蛋白定量下降：24小时尿蛋白定量从>3.5g/24h降至<0.15g/24h，尿蛋白定性试验从+++~++++转为阴性或微量（+），提示肾小球滤过屏障功能修复。 2. 尿沉渣正常化：尿红细胞、白细胞数量恢复正常（红细胞<3个/高倍视野，无白细胞或少量白细胞），无管型尿（如透明管型、颗粒管型），尿液颜色透明，无肉眼血尿或浑浊。 三、血液指标恢复 1. 白蛋白水平回升：血浆白蛋白从<30g/L升至35~40g/L以上，血浆胶体渗透压改善，水肿诱因解除，血清总蛋白（白蛋白+球蛋白）恢复至60~80g/L正常范围。 2. 血脂、肾功能正常：总胆固醇<5.2mmol/L、甘油三酯<1.7mmol/L，血肌酐<133μmol/L（成人）、尿素氮<7.1mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）维持在≥90ml/min/1.73m2，提示肾脏排泄功能稳定。 四、全身症状缓解 1. 营养与代谢改善：乏力、食欲减退症状消失，能正常进食，体重恢复至标准范围（波动在±5%内），无明显消瘦或体重骤增，皮肤弹性恢复，头发干枯、指甲凹陷等营养不良表现改善。 2. 体力活动能力提升：可进行日常活动（如短距离行走、简单家务），运动后无明显气短、心悸，夜间睡眠质量提高，无因水肿导致的翻身困难或憋醒。 五、特殊人群温馨提示 儿童患者：需监测身高体重增长速度，确保符合年龄标准（如每年身高增长≥5cm），避免剧烈运动（如跑步、蹦跳），减少感染风险（勤洗手、避免去人群密集处），激素治疗期间需补充维生素D预防骨质疏松。 老年患者：定期监测空腹血糖、血压（避免高血压波动损伤肾脏），若合并糖尿病需严格控制糖化血红蛋白<7%，激素治疗期间关注骨密度（预防骨质疏松），出现关节疼痛需排查骨代谢异常。 合并基础疾病患者：糖尿病肾病患者需同步将糖化血红蛋白控制在7%以下，狼疮性肾炎患者需关注补体C3/C4水平（波动提示免疫状态变化），避免因原发病加重导致尿蛋白反复。
急性肾衰竭的主要临床表现因肾功能快速下降程度及累及系统不同而存在差异，典型表现包括尿液性状改变、消化系统症状、心血管系统异常、神经系统症状及血液系统异常，特殊人群表现可能存在差异。 一、尿液性状改变 1. 尿量异常：少尿型患者每日尿量<400ml，24小时尿量<100ml为无尿；非少尿型占比约30%，尿量可正常甚至增多（>800ml/日），但仍存在肾功能损害指标升高。 2. 尿液成分异常：尿色加深呈茶色或酱油色，因血红蛋白、肌红蛋白或红细胞破碎导致；尿比重降低至1.010以下，提示肾小管浓缩功能受损；尿钠浓度常>40mmol/L，尿渗透压<350mOsm/L，提示肾小管重吸收功能障碍。 二、消化系统症状 1. 食欲减退、恶心呕吐：血尿素氮>28.56mmol/L（80mg/dl）时，胃肠道黏膜水肿、炎症及毒素刺激可引发症状，儿童及老年人因基础代谢差异，症状出现更早且更严重。 2. 电解质紊乱相关表现：高钾血症（血清钾>5.5mmol/L）可直接刺激胃肠道平滑肌，导致恶心、呕吐及腹胀；代谢性酸中毒（pH<7.35）加重食欲抑制，部分患者可出现腹泻。 三、心血管系统表现 1. 高血压：肾素-血管紧张素系统激活及水钠潴留，血压可突然升高至140/90mmHg以上，老年患者因动脉硬化基础病，血压波动更显著。 2. 心律失常：高钾血症（心电图示T波高尖、QRS增宽）可引发室性早搏、传导阻滞甚至心室颤动，儿童因心肌储备功能低，心律失常发生率较成人高。 3. 心力衰竭：容量负荷过重导致肺循环淤血，表现为呼吸困难、端坐呼吸，儿童及孕妇因循环血量变化快，易在少尿期48小时内发生急性肺水肿。 四、神经系统症状 1. 意识障碍：血肌酐>442μmol/L（5mg/dl）时，尿毒症毒素蓄积可引发意识模糊、嗜睡，老年患者合并脑血管病时症状加重。 2. 肌痉挛、抽搐：高镁血症（血清镁>1.25mmol/L）及代谢性酸中毒刺激神经肌肉兴奋性，儿童及青少年因神经髓鞘发育不完善，抽搐发生率较高。 五、血液系统异常 1. 贫血：肾性贫血（血红蛋白<110g/L），促红细胞生成素合成减少，老年患者合并慢性失血时贫血更显著。 2. 出血倾向：血小板聚集功能下降及凝血因子Ⅷ降解增加，表现为皮肤瘀斑、牙龈出血，孕妇因高凝状态可能掩盖出血症状。 特殊人群需注意：儿童急性肾衰竭（如横纹肌溶解综合征）可能以无尿、肌肉疼痛为首发表现；老年患者合并糖尿病肾病时，早期可仅表现为夜尿增多；孕妇需排除子痫前期导致的急性肾衰，典型表现为血压骤升、蛋白尿及水肿。
慢性肾小球肾炎症状主要表现为尿液异常、水肿、高血压、肾功能损害相关表现及特殊人群症状差异，症状轻重与病程进展、肾功能状态及个体差异密切相关。 一、尿液异常表现 1. 蛋白尿：尿液中蛋白质含量升高，常表现为持续性泡沫尿，泡沫细密且不易消散，提示肾小球滤过屏障受损导致蛋白漏出。24小时尿蛋白定量常＞1g，但早期可仅表现为微量白蛋白尿，需通过尿蛋白/肌酐比值等检测确认。 2. 血尿：可分为肉眼血尿与镜下血尿，肉眼血尿表现为尿液呈洗肉水色或淡红色，持续时间短，肉眼可见血尿多提示肾小球源性出血；镜下血尿需显微镜检查发现红细胞增多，每高倍视野红细胞＞3个。部分患者可伴随红细胞管型，提示出血来自肾小球。 3. 尿量改变：早期尿量可正常或增多，随肾功能减退逐渐出现少尿（＜400ml/d）或夜尿增多（夜间尿量＞白天或＞750ml），反映肾小管浓缩功能受损。 二、水肿症状特点 1. 部位分布：典型表现为晨起眼睑水肿，活动后减轻，随病情进展可累及下肢（凹陷性水肿为主），严重时出现腰骶部、会阴部水肿，甚至全身水肿。 2. 诱因与伴随表现：水肿常因劳累、高盐饮食加重，休息或限盐后部分缓解。合并心功能不全时可出现端坐呼吸、胸闷；合并胸腔积液时伴呼吸困难、胸痛。 三、高血压症状表现 1. 发生率与特点：约80%患者可出现高血压，部分为持续性，血压波动范围大，收缩压常＞140mmHg，舒张压＞90mmHg，部分老年患者表现为单纯收缩期高血压。 2. 与肾功能关系：肾功能减退时血压更难控制，可能伴随头痛、头晕等症状，长期高血压加重肾脏负担，形成恶性循环。 四、肾功能进展相关症状 1. 早期非特异性症状：病情进展至CKD 3期后，可出现乏力、食欲减退、体重下降，活动耐力降低；部分患者因氮质血症出现恶心、呕吐、腹胀。 2. 晚期并发症相关症状：肾功能严重受损时，因促红细胞生成素合成减少出现贫血（面色苍白、心悸）；因钙磷代谢紊乱出现皮肤瘙痒、骨痛（肾性骨病）；电解质紊乱（高钾血症）表现为心律失常、肌无力等。 五、特殊人群症状差异 1. 儿童患者：以无症状镜下血尿、蛋白尿为主，部分因生长发育迟缓就诊；少数表现为肾病综合征样水肿，易合并感染诱发病情加重。 2. 老年患者：症状隐匿，常以高血压、心衰为首发表现，水肿程度较轻易被忽视，肾功能减退多伴随高血压、糖尿病等基础病，需综合评估尿蛋白、肾功能指标。 3. 妊娠期女性：可能因原有肾炎加重出现子痫前期表现（血压升高、蛋白尿、水肿），需监测血压及24小时尿蛋白定量，产后需复查肾功能。