山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
胆囊留置引流管有三大重要作用：一是引流胆汁，缓解胆道梗阻，如胆总管结石患者留置引流管可引流出胆汁、缓解症状，不同年龄患者留置引流管均能有效引流；二是减轻炎症反应，引出胆汁时能带出炎性物质，使炎症指标下降、炎症表现缓解，不同性别、生活方式患者留置引流管均有此作用；三是为后续治疗创造条件，可改善患者全身状况，利于后续手术等治疗，对有基础病史及儿童患者等均重要。 一、引流胆汁，缓解胆道梗阻 胆囊留置引流管最主要的作用是引流胆汁，当患者存在胆道梗阻情况时，胆汁无法顺利排出，留置引流管可将胆汁引出体外，降低胆道内压力。例如，对于因胆总管结石导致梗阻的患者，留置引流管能及时引流出胆汁，缓解患者右上腹疼痛、黄疸等症状，这一作用有临床大量病例研究支持，通过引流前后患者症状的改善及胆道压力的变化可得以证实。不同年龄患者，如儿童胆道梗阻时，留置引流管同样能有效引流胆汁，保障胆道系统功能的恢复；对于老年患者，胆道梗阻风险较高，引流管的胆汁引流作用能避免因胆道压力过高引发更严重的并发症。 二、减轻炎症反应 引流管引出胆汁的过程中，能将胆道内的炎性物质等一同引出，从而减轻胆道及周围组织的炎症反应。研究表明，留置引流管后，患者胆道内的白细胞计数等炎症指标会逐渐下降，局部红肿、疼痛等炎症表现也会得到缓解。在不同性别患者中，这一作用机制并无明显差异，但女性患者可能因生理结构等因素在术后护理中需更关注引流管周围皮肤的炎症情况；生活方式不同的患者，如长期饮酒者可能本身存在胆道炎症易感性，留置引流管对减轻其炎症反应同样有效，通过对比不同生活方式患者留置引流管前后的炎症指标变化可清晰体现。 三、为后续治疗创造条件 它可为后续的手术等治疗创造条件。比如在一些复杂的胆道疾病治疗中，先通过留置引流管改善患者全身状况，待患者炎症消退、胆道状况相对稳定后再进行手术，能提高手术的安全性和成功率。对于有基础病史的患者，如合并糖尿病的胆道疾病患者，留置引流管有助于控制血糖相关指标在相对稳定范围，使患者能更好地耐受后续治疗，大量临床糖尿病合并胆道疾病患者的治疗案例都证实了留置引流管在为后续治疗创造条件方面的重要性。对于儿童患者，若存在复杂胆道问题，留置引流管能帮助调整患儿身体状态至适合手术的情况，保障治疗的顺利开展。
胆总管结石的治疗需根据结石大小、位置、症状及并发症情况制定方案，主要包括非手术治疗、内镜治疗、手术治疗及特殊人群调整。 一、非手术治疗 适用于无症状或结石直径＜0.5cm、无胆道梗阻的患者，以保守观察和药物辅助为主。药物溶石可选用熊去氧胆酸，需连续服用6个月以上，仅适用于胆固醇性结石且无胆道狭窄者。非药物干预包括低脂饮食（避免油炸食品、动物内脏）、规律三餐（避免空腹时间过长）、控制体重（BMI维持在18.5~23.9）及适度运动（每周≥150分钟中等强度活动）。治疗期间需每3个月复查超声，若出现腹痛加剧、发热或黄疸需终止观察。 二、内镜治疗 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合取石术为首选微创方案，适用于直径1~2cm的胆总管结石或合并胆囊结石者。通过十二指肠镜插入取石网篮、碎石器械直接清除结石，必要时放置鼻胆管引流。该技术创伤小，术后24小时可下床活动，但存在出血、穿孔风险，凝血功能障碍者慎用。老年患者（≥75岁）需评估心肺功能，避免长时间操作。 三、手术治疗 1.腹腔镜胆总管切开取石术：适用于结石＞1cm、内镜取石失败或合并胆囊息肉（直径≥1cm）者。术中通过腹腔镜直视切开胆总管，放置T管引流2~4周，术后需超声确认结石清除。 2.开腹手术：仅用于复杂情况，如肝内胆管多发结石、腹腔镜中转开腹或合并严重胆道狭窄者。术后并发症发生率较腹腔镜高30%，需加强感染控制（如使用头孢类抗生素）。 四、并发症处理 1.急性胆管炎：需优先静脉输注广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）、解痉止痛（山莨菪碱），24小时内无效则急诊手术。 2.梗阻性黄疸：合并凝血功能异常（INR＞1.5）者需术前纠正，可通过经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）降低胆道压力。 五、特殊人群调整 1.儿童患者：严格禁用熊去氧胆酸，优先采用内镜取石，避免反复感染导致肝纤维化。 2.妊娠期女性：结石直径＜1cm且无症状者可保守观察，分娩后3个月再评估，发作时首选非甾体抗炎药（如布洛芬）。 3.糖尿病患者：术前空腹血糖控制在＜7.0mmol/L，术中监测血糖，术后胰岛素使用需根据血糖动态调整。 4.合并肝硬化者：肝功能Child-Pugh C级者禁用ERCP，可尝试中药排石（需经中医师辨证）。
胆结石是发生在胆囊和胆管内的结石性疾病，症状因结石位置、大小、是否梗阻等不同而有差异，主要包括胆绞痛（多在进食油腻或体位改变时发作，痛在上腹或右上腹，阵发性，可放射，时长不一）、消化道症状（发作时恶心呕吐，还有腹胀、嗳气等消化不良表现）、黄疸（胆管阻塞致胆汁排出受阻，胆红素入血，出现皮肤巩膜黄染、小便浓茶色、大便白陶土色等，不同人群表现有别）及其他表现（胆道感染时发热，糖尿病患者发热不典型且易加重） 一、胆绞痛 发生情况：是胆结石较典型的症状，多在进食油腻食物后或睡眠中体位改变时发作。这是因为结石移动刺激胆囊或胆管平滑肌，引起痉挛性收缩。例如，当结石从胆囊移动到胆囊管或胆总管时，就容易引发剧烈疼痛。 疼痛特点：疼痛部位多在上腹部或右上腹，疼痛程度较为剧烈，呈阵发性，可向右肩部或背部放射，持续时间不等，短则几分钟，长则数小时甚至更长。 二、消化道症状 恶心呕吐：胆结石发作时，由于胆道痉挛，可反射性引起胃肠道反应，导致患者出现恶心、呕吐症状。尤其是在胆绞痛发作时，恶心呕吐较为常见。 腹胀、嗳气等消化不良表现：胆结石可能影响胆汁的正常排泄，进而影响消化功能，使患者出现上腹部饱胀感、嗳气、食欲减退等消化不良症状。这是因为胆汁分泌和排泄异常，影响了食物的消化和吸收过程。 三、黄疸 发生机制：当胆结石阻塞胆管时，胆汁排出受阻，胆红素逆流入血，导致血液中胆红素浓度升高，从而出现黄疸。 表现：患者皮肤和巩膜出现黄染，小便颜色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，甚至呈白陶土色。不同年龄人群表现可能有所差异，儿童胆结石相对少见，但一旦发生黄疸，可能提示病情较为严重；对于老年人，由于机体功能减退，黄疸可能会持续较长时间且恢复较慢。女性在胆结石引起黄疸时，需特别注意与其他妇科或肝脏疾病导致的黄疸相鉴别；有肥胖、高脂饮食等生活方式的人群，发生胆结石导致黄疸的风险相对较高，若出现相关症状更应及时就医。 四、其他表现 发热：当胆结石引起胆道感染时，患者可出现发热症状，体温可高达38℃-39℃甚至更高。这是因为胆道感染导致炎症反应，机体免疫系统被激活，从而引起发热。对于有基础病史如糖尿病的患者，发生胆结石合并感染时，发热可能不典型，且更容易出现感染加重的情况，需要更加密切观察和及时处理。
ERCP是一种微创的胆胰疾病诊治方法，通过十二指肠镜逆行进入胆管和胰管，在直视下进行造影、取石等操作。适用于胆总管结石直径小于1厘米、Oddi括约肌功能正常的患者。手术过程包括麻醉、插入十二指肠镜、造影、取石等步骤。术后需要禁食、注意药物治疗和并发症预防。ERCP是相对安全的手术，但仍可能出现一些风险和并发症。对于不适合或失败的患者，可能需要考虑其他治疗方法。术后需要随访。 经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是一种微创的胆胰疾病诊治方法，通过十二指肠镜逆行进入胆管和胰管，在直视下进行造影、取石等操作。以下是关于ERCP取胆总管结石的一些信息： 1.ERCP取胆总管结石的适用人群 ERCP适用于胆总管结石直径小于1厘米、Oddi括约肌功能正常的患者。对于较大的结石或存在胆道梗阻、狭窄等情况，可能需要其他治疗方法。 2.手术过程 在手术前，患者需要接受麻醉。医生将十二指肠镜插入十二指肠，找到胆总管开口，插入造影导管进行胆管造影，以确定结石的位置和大小。然后，使用取石器械将结石取出或通过碎石器将结石碎成小块后取出。 3.术后注意事项 术后患者需要禁食一段时间，待胃肠功能恢复后逐渐恢复饮食。可能会出现腹部不适、恶心、呕吐等症状，这是正常的反应，通常会逐渐缓解。医生会给予相应的药物治疗。患者需要按照医生的要求服用药物，预防感染和并发症的发生。 4.风险和并发症 ERCP是一种相对安全的手术，但仍可能出现一些风险和并发症，如出血、胰腺炎、胆管炎等。医生会在手术前详细告知患者和家属相关风险，并在手术中密切监测患者的情况。 5.替代治疗方法 对于不适合ERCP或ERCP取石失败的患者，可能需要考虑其他治疗方法，如腹腔镜胆总管探查术、开腹手术等。 6.术后随访 患者需要按照医生的建议进行术后随访，包括复查肝功能、胆道造影等，以确保结石取净，胆道通畅。 需要注意的是，ERCP取胆总管结石需要在专业医生的指导下进行，患者应在术前与医生充分沟通，了解手术的风险和收益，并根据自身情况做出决策。此外，对于有基础疾病的患者，如心脏病、糖尿病等，需要在手术前进行评估和调整，以确保手术的安全性。如果对ERCP取胆总管结石有任何疑问，建议咨询医生以获取更详细和个性化的建议。
胆结石患者能否吃鸡蛋分情况，非急性发作期可适量吃蛋清、控制蛋黄摄入，急性发作期应避免食用；儿童、老年及合并其他疾病的胆结石患者有各自特殊情况，儿童非急性发作期蛋黄摄入要谨慎且可替代，老年要严控摄入量并关注反应，合并高脂血症者非急性发作期严控蛋黄或只吃蛋清且烹饪清淡。 适量吃蛋清：胆结石非急性发作期时，可适量食用鸡蛋蛋清。蛋清主要成分是蛋白质，其脂肪含量极低，一般不会导致胆结石病情加重。例如，有研究表明，正常饮食情况下，适量摄入蛋清中的蛋白质不会引起胆汁分泌及胆道收缩的剧烈变化，对胆结石患者的胆囊功能影响较小。 控制蛋黄摄入：对于鸡蛋蛋黄，需控制摄入量。蛋黄中胆固醇含量较高，过多摄入胆固醇可能会促使胆汁中胆固醇过饱和，增加胆结石复发或病情加重的风险。一般建议每周食用蛋黄不超过3个。 胆结石急性发作期 应避免食用鸡蛋：在胆结石急性发作期，患者通常会有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，此时胆囊收缩功能紊乱，消化功能较差。鸡蛋无论是蛋清还是蛋黄，都会加重胆囊的消化负担，不利于病情恢复，所以应避免食用鸡蛋。 不同人群的特殊情况 儿童胆结石患者：儿童胆结石相对较少见，但如果发生，在饮食上对于鸡蛋的处理更需谨慎。儿童处于生长发育阶段，需要充足的蛋白质等营养物质，但鸡蛋的摄入需在医生或营养师的指导下进行。一般来说，急性发作期绝对不能吃鸡蛋，非急性发作期可根据病情严重程度及个体消化情况，严格控制蛋黄的摄入量，且优先选择以其他低胆固醇的优质蛋白食物如鱼肉等进行替代补充营养。 老年胆结石患者：老年人胆囊功能有所减退，对于鸡蛋的耐受能力也降低。在非急性发作期食用鸡蛋时，更要严格把控蛋清和蛋黄的摄入量。例如，可选择在早餐时食用少量蛋清，而蛋黄尽量不吃或少吃，同时要密切关注食用后胆囊的反应，如是否出现腹痛等不适症状。如果出现不适，应立即停止食用鸡蛋并及时就医。 合并其他疾病的胆结石患者：如果胆结石患者同时合并有高脂血症，那么对于鸡蛋的摄入需要更加严格限制。因为高脂血症患者本身血脂代谢紊乱，再过多摄入鸡蛋蛋黄中的胆固醇，会进一步加重血脂异常，增加心血管疾病等并发症的发生风险。此时，在非急性发作期可以只吃蛋清，且要选择清蒸等清淡的烹饪方式，避免通过油炸等方式增加脂肪摄入。