山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
肝癌患者饮食需遵循营养均衡、避免肝损伤、预防并发症的原则，核心注意事项包括控制总能量摄入、补充优质蛋白、选择健康脂肪、增加营养素摄入及避免高危食物。 一、控制总能量摄入 肝功能下降会降低代谢能力，过量热量易转化为脂肪加重脂肪肝，研究表明肝癌患者能量过剩与肝性脑病、腹水风险上升相关。建议每日热量摄入维持基础代谢率~1.2倍，老年患者可适当降低10%~15%。合并糖尿病者需按糖尿病饮食标准，碳水化合物占总热量45%~50%；合并严重营养不良者，需在营养师指导下逐步增加热量。 二、补充优质蛋白质 每日蛋白质供给量1.0~1.5g/kg体重，避免过量（＞2.0g/kg）导致氨代谢负荷增加，引发肝性脑病。优质蛋白优先选择乳清蛋白、鱼类、去皮禽肉等易消化来源，避免加工肉（香肠、火腿）。合并肝性脑病者，急性期蛋白质摄入量需减少至0.8g/kg，稳定期可增至1.2g/kg，优先选择植物蛋白（如豆腐），避免动物内脏等高嘌呤食物。 三、选择健康脂肪 限制饱和脂肪摄入（每日不超过总热量10%），减少猪油、黄油等，预防脂肪肝加重。优先选择橄榄油、茶籽油等单不饱和脂肪，每周摄入2~3次深海鱼（如三文鱼）补充Omega-3脂肪酸，研究显示其抗炎作用可能改善肝功能。每日脂肪供能占总热量20%~30%，避免反式脂肪（如油炸食品、植脂末）。 四、增加营养素摄入 新鲜蔬菜（每日300~500g，优选绿叶菜、十字花科）、水果（200~350g，如苹果、蓝莓）提供维生素C（抗氧化）、维生素K（改善凝血功能）及锌、硒等微量元素。每日膳食纤维摄入25~30g，通过全谷物、燕麦补充，预防便秘减少肠道毒素吸收；合并食管胃底静脉曲张者需煮软、打碎食用，避免粗糙纤维损伤血管。 五、避免高危食物 绝对禁止霉变食物（黄曲霉毒素B1强致癌）、酒精（加重肝损伤）、生腌制品（亚硝酸盐与亚硝胺致癌）。加工食品（如罐头、腌菜）含防腐剂及高钠，需限制；辛辣刺激食物（辣椒、花椒）可能诱发消化道出血。合并腹水者每日钠摄入＜2g（约5g盐），少用酱油、味精等隐形盐。特殊人群需注意：老年患者少食多餐，儿童患者避免整颗坚果、带骨食物等易呛噎食物，在营养师指导下调整营养配比。
直接胆红素偏高可由多种原因引起，病毒性肝炎时病毒在肝细胞内复制影响其对胆红素的代谢能力致升高；胆结石致胆道阻塞使直接胆红素逆流入血；肝内胆管结石、肿瘤及肝外胆管癌、胰头癌等造成肝内外胆管梗阻引发；新生儿因肝脏功能不完善可能出现暂时性轻度偏高；某些药物长期或不当使用会干扰胆红素代谢致其异常。 一、肝胆系统疾病相关原因 1.病毒性肝炎：多种肝炎病毒感染可引发肝细胞损伤。例如乙肝病毒感染，病毒在肝细胞内复制，会影响肝细胞对胆红素的摄取、结合与排泄功能。研究显示，乙肝患者中约有一定比例会出现直接胆红素偏高情况，当肝细胞受损时，其对直接胆红素的代谢能力下降，导致血液中直接胆红素水平升高。 2.胆结石：胆道内结石的存在可阻塞胆管。胆汁排泄受阻，直接胆红素无法正常经胆道排入肠道，就会逆流入血，致使血液中直接胆红素偏高。有胆结石病史的人群，尤其是结石较大或阻塞胆管较严重时，更易出现这种情况，此类患者往往有右上腹疼痛等相关症状伴随。 二、肝内外胆管梗阻因素 1.肝内胆管梗阻：肝内胆管结石、肝内胆管肿瘤等病变可造成肝内胆管梗阻。肝内胆管结石会占据胆管空间，阻碍直接胆红素的引流；肝内胆管肿瘤生长会压迫胆管，影响直接胆红素的正常通行，进而引起直接胆红素偏高，这类情况在有长期胆道相关不良生活习惯或有肿瘤家族史等人群中需重点排查。 2.肝外胆管梗阻：肝外胆管癌、胰头癌等病变可导致肝外胆管梗阻。例如胰头癌时，肿大的肿瘤压迫胆总管，使得直接胆红素无法顺利排出，从而血液中直接胆红素含量升高，此类患者可能还会伴有黄疸进行性加重等表现。 三、其他特殊因素影响 1.新生儿情况：新生儿生理性黄疸中可能涉及直接胆红素变化。新生儿肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄功能尚不完善，尤其是早产儿，其肝脏代谢相关酶的活性较低，可能出现暂时性的直接胆红素轻度偏高，一般随着新生儿生长发育，肝脏功能逐渐成熟，多可自行恢复正常，但也需密切监测。 2.药物因素：某些药物可能影响胆红素代谢导致直接胆红素偏高。比如部分抗生素类药物，长期或不当使用可能对肝脏功能产生一定影响，干扰胆红素的正常代谢过程，进而使得直接胆红素水平异常，但这种情况在停药后，若肝脏功能恢复，直接胆红素水平多可逐渐回落。
胆石症的治疗需结合结石类型、胆囊功能及患者健康状况制定个体化方案，主要分为非手术治疗与手术治疗两大类。非手术治疗适用于无症状或症状轻微、胆囊功能良好的患者，包括药物溶石、内镜干预及生活方式调整；手术治疗适用于有症状、合并并发症或胆囊功能丧失的患者，主要术式为腹腔镜胆囊切除及部分保胆取石术。 一、非手术治疗 1.药物溶石：熊去氧胆酸适用于直径<0.5cm、胆固醇性结石且胆囊收缩功能正常的患者，长期使用需监测肝功能。 2.内镜干预：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合内镜括约肌切开取石适用于胆总管结石，可避免开腹手术，适用于高龄或基础疾病多无法耐受手术者。 3.生活方式调整：控制体重（BMI维持18.5~23.9），减少高胆固醇食物（如动物内脏、油炸食品）摄入，每日饮水量1500~2000ml，规律三餐（尤其早餐），每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳）。 二、手术治疗 1.腹腔镜胆囊切除术（LC）：为无症状或有症状胆囊结石的一线术式，具有创伤小、恢复快的优势，术后并发症发生率<5%，适用于胆囊萎缩、胆囊壁增厚（>3mm）或合并胆囊息肉的患者。 2.保胆取石术：仅适用于年轻患者（<50岁）、胆囊功能正常、单发或多发小结石（直径<1cm）且无明显胆囊壁病变者，需严格评估胆囊收缩功能及结石复发风险，术后需长期随访。 3.其他术式：对于胆总管结石合并梗阻者，可考虑开腹胆总管切开取石术，术后需放置T管引流。 三、特殊人群注意事项 1.儿童患者：少见，多与胆道闭锁、镰状细胞贫血等疾病相关，优先保守治疗，避免盲目手术干预，需动态监测结石变化及肝功能。 2.老年患者：合并高血压、糖尿病者需术前优化基础疾病，无症状胆囊结石可保守观察，手术指征严格限于反复发作胆绞痛或胆源性胰腺炎。 3.妊娠期女性：雌激素水平升高增加结石风险，无症状者建议产后手术，急性发作时优先药物缓解（如硫酸镁），避免使用熊去氧胆酸（FDA妊娠分级C）。 4.糖尿病患者：围手术期需控制空腹血糖<8.3mmol/L，预防切口感染及胆漏，优先选择微创术式。 治疗需在专业医生指导下进行，定期复查超声或CT评估结石变化，及时调整方案。
肝外胆管结石常用的辅助检查包括影像学检查、实验室检查及内镜检查三类，具体项目及适用场景如下： 一、影像学检查 1.超声检查：作为首选筛查手段，可清晰显示肝外胆管内结石的位置、大小及数量，同时评估胆管扩张程度、肝内胆管积石情况，对直径≥3mm的结石检出率可达85%以上。儿童及孕妇等特殊人群因需避免辐射影响，超声是安全的基础检查方式，检查前无需特殊准备，可随时进行。 2.CT检查：增强CT可进一步明确结石细节（如密度、与胆管壁关系），对合并胆道梗阻时判断狭窄部位有价值，尤其适用于超声显示不清或怀疑复杂结石的患者。但需注意，CT含辐射，对孕妇、婴幼儿及近期接受过其他辐射检查的患者需谨慎，检查前需告知医生过敏史及肾功能状态，避免造影剂导致的不良反应。 3.MRI/MRCP：无辐射、无造影剂依赖，能完整显示肝内外胆管树结构，对小结石、胆管狭窄的诊断准确率优于超声和CT，是孕妇及儿童的优先选择。但检查时间较长（约30分钟），对体内有金属植入物的患者需提前确认，检查前需去除金属物品并告知医生病史。 二、实验室检查 1.血常规：白细胞及中性粒细胞比例升高提示急性炎症或感染，需结合临床症状判断是否合并胆管炎；红细胞及血红蛋白异常可能提示长期胆道出血或贫血。 2.肝功能指标：直接胆红素升高、碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高提示胆汁排泄障碍，转氨酶（ALT/AST）升高反映肝细胞损伤，需结合检查结果动态监测病情进展。 3.血清淀粉酶：升高提示急性胰腺炎可能，需结合影像学排除胰胆管共同通道梗阻导致的胰腺炎，检查前需空腹8~12小时，避免进食导致的假性升高。 三、内镜及介入检查 1.ERCP：可直接观察十二指肠乳头及胆管开口，明确结石位置、大小及胆管狭窄程度，同时可行内镜下取石（如球囊扩张、网篮取石），是诊断与治疗一体化的首选方式。检查前需完善凝血功能（如PT/INR），对合并严重心肺功能不全、食管狭窄的患者需谨慎评估。 2.PTC：经皮经肝胆管穿刺造影，适用于ERCP失败或高位胆管梗阻（如肝门部结石）的患者，可通过介入手段建立胆管引流通道。检查过程中需注意预防出血、气胸等并发症，术后需卧床制动并监测生命体征。
肝脏血管瘤多数为良性病变，通常无需手术治疗。但在肿瘤直径较大、生长迅速或出现相关症状时，需结合临床评估决定是否手术。 1.大多数肝脏血管瘤无需手术干预 2.需考虑手术的关键临床情况 2.1 肿瘤大小与生长速度：直径>5cm且持续增大（每年增长>2cm），或直径5cm以下但短期内快速增长（如6个月增长>1cm），可能增加破裂或压迫风险。《中国肝血管瘤诊疗指南（2022）》指出，此类情况需评估手术指征。 2.2 症状与功能影响：出现右上腹疼痛、腹胀、恶心呕吐等压迫症状，或血小板减少、凝血功能异常（罕见，Kasabach-Merritt综合征表现），或肝功能指标异常（转氨酶升高、胆红素异常），需干预。 2.3 高危破裂风险：位于肝脏边缘、直径>8cm，或有明确外伤史、剧烈运动史，存在自发性破裂可能，需优先干预。 2.4 鉴别诊断困难：影像学表现不典型（如增强CT/MRI提示强化方式异常），或怀疑恶性可能时，需手术切除明确病理。 3.特殊人群的处理原则 3.1 婴幼儿（<1岁）：肝脏血管瘤发生率约1-2%，多数可随年龄增长逐渐缩小（尤其直径<4cm且无症状者），建议每3-6个月超声复查。若直径>4cm或出现消化道梗阻，可考虑普萘洛尔等药物（需遵医嘱）。 3.2 孕妇：孕期雌激素水平升高可能刺激血管瘤生长，直径<5cm且无症状者定期监测即可；若直径>8cm或出现症状，需多学科协作评估手术耐受性，优先选择产后处理。 3.3 老年患者（≥65岁）：合并高血压、糖尿病等基础疾病时，手术风险增加，优先保守治疗；仅在肿瘤破裂、出血等危及生命情况时考虑手术。 3.4 合并肝病者：乙肝、丙肝、肝硬化患者，需优先控制基础肝病（如抗病毒治疗），待肝功能稳定后再评估血管瘤干预方案。 4.术后康复与长期管理 术后1周内避免剧烈活动，饮食以低脂、高蛋白为主；术后3个月复查肝功能、腹部超声，后续每年1次随访，监测肿瘤复发或残余病灶变化。 5.随访监测的重要性 无症状、直径<5cm的肝血管瘤患者，建议每6-12个月进行超声检查；直径5-8cm或增长趋势明显者，每3-6个月复查；直径>8cm或高危人群（如孕妇、婴幼儿）需缩短随访间隔至每月1次。