山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
胆囊结石的治疗包括观察等待、手术治疗和药物溶石治疗。无症状且结石较小等情况可观察等待，定期超声检查，注意生活方式；手术治疗中腹腔镜胆囊切除术是有症状患者主要方式，不同年龄人群有差异，术后需护理和饮食调整，胆囊造口术适用于特定急性胆囊炎患者；药物溶石治疗适用于特定胆固醇结石且胆囊功能良好患者，有疗程长、复发率高、需考虑年龄及肝肾功能等局限性。 一、观察等待 对于无症状的胆囊结石患者，若结石较小且无明显胆道梗阻等情况，可选择观察等待。定期进行超声检查监测结石情况，一般建议每6-12个月复查一次。需关注患者的生活方式，如高脂饮食可能会增加胆囊收缩的负担，提醒患者保持相对规律的低脂饮食，避免暴饮暴食等不良生活方式对胆囊功能的影响。对于儿童患者，要特别注意其生长发育过程中饮食结构对胆囊的影响，保证营养均衡的同时避免过度摄入高脂食物。 二、手术治疗 1.腹腔镜胆囊切除术 这是治疗有症状胆囊结石的主要手术方式。适用于有胆绞痛反复发作、胆囊炎频繁发作等情况的患者。手术通过在腹部建立几个小切口，插入腹腔镜和手术器械将胆囊切除。对于不同年龄人群，手术风险和术后恢复略有不同。年轻患者身体机能较好，术后恢复相对较快；老年患者可能存在心肺功能等基础疾病风险，术前需充分评估心肺功能等情况，确保手术安全。女性患者在手术切口选择等方面可能需考虑美观等因素，但主要还是以手术效果和患者安全为首要考量。术后要注意患者的伤口护理，观察有无感染等情况，同时根据患者恢复情况逐步调整饮食，从低脂流质饮食开始逐渐过渡到正常饮食。 2.胆囊造口术 适用于病情严重不能耐受较长时间手术，或局部解剖关系不清、粘连严重的急性胆囊炎患者。通过在胆囊底部做造口，引出胆汁，减轻胆囊炎症和感染。对于特殊人群，如合并严重心肺功能不全的患者，手术风险更高，术前要与患者及家属充分沟通手术的必要性和风险。术后要密切观察造口周围情况，防止胆汁渗漏等并发症。 三、药物溶石治疗 目前常用的溶石药物主要有熊去氧胆酸等，但药物溶石治疗有一定的适应证和局限性。一般适用于胆固醇结石且胆囊功能良好的患者。疗程较长，通常需要服用6-24个月，且复发率较高。在使用药物时要考虑患者的年龄因素，儿童不建议使用药物溶石治疗，因为儿童胆囊结石的发病机制和药物代谢等与成人不同，药物溶石可能无法达到理想效果且存在潜在风险。同时要关注患者的肝肾功能情况，因为药物需要通过肝肾代谢，定期监测肝肾功能对于保障患者安全很重要。
胆囊炎合并胆囊结石的处理需结合急性发作期诊疗、慢性期管理、手术干预及生活方式调整，核心是通过规范医疗手段控制症状、预防并发症并降低复发风险。 一、急性发作期处理。当出现右上腹剧烈疼痛（呈持续性或阵发性加重）、发热（体温≥38.5℃）、恶心呕吐、黄疸（皮肤/巩膜发黄）等症状时，需立即前往医院急诊科就诊。就诊后医生会通过超声检查明确结石位置、胆囊壁炎症程度，结合血常规判断感染情况。若确诊急性胆囊炎，医生可能给予解痉药物缓解疼痛、抗生素控制感染，药物使用需严格遵医嘱，不可自行服用止痛药（如吗啡类）以免掩盖病情或加重胆囊痉挛。 二、慢性期管理。对于无明显症状的胆囊结石或轻度慢性胆囊炎患者，需每6~12个月进行超声检查，监测结石直径、胆囊壁厚度及是否合并息肉。若出现反复右上腹隐痛、餐后腹胀等症状，可在医生指导下短期服用利胆药物辅助胆汁排泄，同时调整饮食结构。药物仅适用于胆固醇性结石且结石直径＜0.5cm、胆囊收缩功能正常者，用药期间需定期监测肝功能。 三、手术治疗适应症。符合以下情况建议手术治疗：①结石直径≥3cm或胆囊壁增厚≥3mm；②反复发作急性胆囊炎（每年发作≥2次）或出现急性胆绞痛；③合并胆囊息肉（直径≥1cm）或胆囊壁局部增厚（＞5mm）；④合并胆总管结石、胰腺炎等并发症。手术方式以腹腔镜胆囊切除术为主，具有创伤小、恢复快的优势，术后需注意伤口护理及低脂饮食过渡。 四、生活方式调整。饮食控制是核心干预措施：①严格限制高脂肪、高胆固醇食物（如油炸食品、动物内脏、蛋黄），减少肥肉、奶油等摄入；②增加膳食纤维摄入（如新鲜蔬菜、粗粮），促进胆汁排泄；③规律进食，避免空腹时间过长（尤其是早餐必须食用，防止胆汁淤积）；④控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m2，避免快速减重或肥胖。运动方面，每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），避免久坐，可改善胆囊收缩功能。 五、特殊人群注意事项。老年男性（≥65岁）需额外注意合并高血压、糖尿病等基础病，需更严格控制血糖、血压，定期监测胆囊功能；儿童胆囊结石罕见，多与溶血性疾病、长期肠外营养有关，确诊后需在儿科与肝胆外科联合诊疗下制定方案，避免使用成人药物；孕妇因激素变化易诱发胆囊炎，无症状者以观察为主，若发作需优先保障母婴安全，医生会选择对胎儿影响最小的药物或手术方式；合并糖尿病者需强化血糖控制（空腹血糖＜7.0mmol/L），避免高血糖诱发感染加重病情。
胆囊泥沙样结石能否自行排出受多种因素影响，若结石较小且胆囊功能良好、胆道通畅，可能自行排出；若结石较大、胆囊收缩功能差或胆道存在病变，则难以自行排出，发现后建议及时就医评估处理，不可盲目等待其自行排出延误病情。 一、可能自行排出的情况及相关因素 1.结石较小且胆囊功能良好 当胆囊泥沙样结石直径较小，比如直径在2-3毫米左右，同时胆囊的收缩功能正常时，有一定自行排出的机会。正常胆囊具有收缩和舒张功能，能够通过胆囊的蠕动将胆汁排出，若结石较小，有可能随着胆汁的流动经胆囊管进入胆总管，进而排出体外。例如，部分研究表明，直径小于5毫米的胆囊泥沙样结石，在胆囊收缩功能正常的人群中，约有10%-15%的概率可自行排出。 从生活方式角度看，若患者保持规律的饮食，尤其是三餐定时，避免暴饮暴食，并且有适度的运动，如每天进行30分钟左右的快走等有氧运动，有助于促进胆囊的收缩，增加结石自行排出的可能性。对于年轻、没有基础疾病且生活方式健康的人群，这种情况相对更易发生。 2.胆道通畅 胆总管等胆道系统保持通畅是胆囊泥沙样结石自行排出的重要前提。如果胆道存在狭窄、梗阻等情况，结石则难以排出。例如，胆道蛔虫症导致胆道部分梗阻时，会阻碍结石的排出路径。对于有胆道手术史或胆道既往疾病史的人群，需要密切关注胆道通畅情况，这类人群自行排出结石的难度相对较大。 二、难以自行排出的情况及相关因素 1.结石较大或胆囊收缩功能差 当胆囊泥沙样结石直径大于5毫米时，自行排出的概率会大大降低。因为结石直径较大，难以通过胆囊管和胆总管的狭窄部位。同时，如果胆囊本身存在慢性炎症等情况导致收缩功能明显减退，比如一些慢性胆囊炎患者，胆囊的蠕动能力减弱，也不利于结石的排出。对于年龄较大、本身有胆囊慢性炎症病史的人群，胆囊收缩功能往往较差，结石自行排出的可能性较小。 2.胆道存在病变 若患者存在胆总管结石、胆道狭窄等胆道病变，会严重阻碍胆囊泥沙样结石的排出。例如，胆总管结石会直接堵塞结石排出的通道，使得胆囊泥沙样结石无法顺利通过胆总管排出体外。有胆道先天性畸形病史的人群，其胆道结构异常，更易出现胆道病变阻碍结石排出的情况。 总之，胆囊泥沙样结石是否能自行排出需要综合考虑结石大小、胆囊功能、胆道通畅情况以及患者自身的年龄、生活方式和病史等多方面因素。如果发现胆囊泥沙样结石，建议及时就医，在医生的指导下进行评估和相应的处理，不要盲目等待结石自行排出而延误病情。
胆结石10年无疼痛症状，是否需要手术需综合评估结石特征、胆囊功能及潜在风险，不能仅凭有无疼痛决定。以下从关键维度展开说明： 1.手术决策需结合结石特征与胆囊状态 ① 结石大小：直径≥3cm的结石患者，长期风险显著增加，《中华消化外科杂志》研究显示此类患者胆囊癌发生率是直径<1cm者的10倍，建议优先手术干预。 ② 结石数量：多发小结石（直径<1cm）虽无症状，但胆汁淤积风险高，可能诱发急性胆囊炎，需每6个月超声复查。 ③ 胆囊壁状态：胆囊壁增厚（≥3mm）或胆囊萎缩提示慢性炎症，即使无症状也需监测，此类患者约20%可能在5年内进展为胆囊癌。 ④ 胆囊功能：超声显示胆囊收缩功能＜30%或胆囊萎缩，失去胆汁储存功能，建议手术。 2.特殊人群需个体化评估风险 ① 老年患者（≥65岁）：常合并高血压、糖尿病等基础病，手术耐受性降低，建议采用腹腔镜胆囊切除术，减少创伤风险。 ② 女性患者：雌激素水平影响结石形成，尤其绝经后女性，无症状结石进展速度比男性快1.5倍，建议缩短随访周期至每4个月。 ③ 糖尿病患者：高血糖易诱发胆汁成分异常，结石增大风险增加30%，需严格控制血糖并加强超声监测。 3.无症状胆结石的非手术管理原则 ① 定期随访：每6-12个月超声检查，重点观察结石大小、胆囊壁厚度及胆总管扩张情况。 ② 生活方式干预：低脂饮食、规律三餐，避免空腹超过12小时（胆汁淤积风险升高23%），每日饮水≥1500ml。 ③ 药物干预：熊去氧胆酸仅适用于胆固醇性小结石（直径<0.5cm）且胆囊功能正常者，用药期间需监测肝功能。 4.并发症风险需警惕潜在危害 ① 急性胆囊炎：约15%无症状患者可能突发右上腹疼痛、发热，需立即就医，延误可能导致胆囊穿孔。 ② 胆源性胰腺炎：结石排入胆总管诱发梗阻，死亡率5%-10%，若出现恶心呕吐、血清淀粉酶升高需紧急处理。 ③ 胆囊癌：长期炎症刺激是主要诱因，尤其合并胆囊萎缩、瓷化胆囊者，5年生存率不足5%。 5.终末期干预决策以患者舒适度为核心 ① 高风险患者（如结石≥3cm、胆囊萎缩）建议手术，腹腔镜胆囊切除术创伤小，术后恢复快。 ② 无法耐受手术者，可采用保守观察，避免油腻饮食，随身携带止痛药（如布洛芬），发作时及时就医。 ③ 术后需注意胆总管结石风险，每年检查肝功能及腹部超声，预防远期并发症。
胆管结石分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，肝外胆管结石有腹痛、黄疸、寒战高热症状，肝内胆管结石部分无症状或轻微，有腹痛、黄疸、胆管炎表现，不同年龄性别患者症状有差异，有相关病史及特定生活方式人群风险高症状可能更明显或易复发。 一、肝外胆管结石 腹痛：多发生在剑突下及右上腹，可为持续性钝痛，也可呈阵发性绞痛。疼痛常因进食油腻食物后诱发，这是因为进食后胆囊收缩，或结石移位、阻塞胆管，导致胆管痉挛而引起疼痛。例如，患者进食大量油腻食物后，胆汁分泌增加，结石移动刺激胆管，引发腹部疼痛。 黄疸：当结石阻塞胆管后，胆红素的排泄受阻，可出现黄疸。表现为皮肤、巩膜黄染，尿液颜色加深，呈浓茶色，粪便颜色变浅，甚至呈陶土色。一般在腹痛后出现黄疸，这是由于胆管梗阻，胆红素逆流入血，经血液循环沉积在皮肤、巩膜等部位所致。 寒战、高热：胆管梗阻后容易并发感染，细菌及毒素进入血液循环可引起全身感染症状。患者可出现突然发作的寒战、高热，体温可高达39℃-40℃，这是因为感染导致机体的炎症反应，释放致热原引起体温升高。 二、肝内胆管结石 无症状或轻微症状：部分患者可终身无症状，仅在体检时偶然发现。这是因为肝内胆管结石较小，未引起胆管梗阻及感染，所以没有明显的临床表现。 腹痛：若结石引起胆管梗阻，可出现上腹部或肝区的隐痛、胀痛或绞痛。疼痛程度因人而异，有的患者疼痛较为轻微，有的则较为剧烈，疼痛可向右肩背部放射。例如，结石导致肝内胆管局部梗阻，胆汁排出不畅，引起胆管内压力升高，刺激胆管神经，产生疼痛并向肩背部放射。 黄疸：当结石引起肝内胆管某一分支梗阻时，可能会出现轻度黄疸，但一般程度较轻。这是因为梗阻的范围相对局限，胆红素的吸收和排泄虽受影响，但尚未引起全身广泛的胆管梗阻，所以黄疸表现相对较轻。 胆管炎表现：若合并感染，可出现与肝外胆管结石类似的寒战、高热等胆管炎表现，但一般症状相对较轻，这与肝内胆管结石导致的局部梗阻及感染范围有关。 不同年龄、性别的患者在症状表现上可能有一定差异。例如，儿童胆管结石相对较少见，若发生胆管结石，症状可能相对不典型，更容易被忽视；女性由于激素等因素的影响，在某些情况下可能更易发生胆管结石相关症状。有胆道蛔虫病史、胆管感染病史等的患者，发生胆管结石的风险较高，且症状可能相对更明显或更易反复发作。在生活方式方面，长期高脂饮食、肥胖等人群，胆管结石的发生率较高，相应的症状出现的概率也可能增加。