江苏省人民医院心血管内科
简介：张定国，博士，博士后，副教授、硕士生导师。十多年来一直从事心血管疾病的基础和临床研究，在国内外医学期刊中发表医学论文二十余篇，参与编写医学书籍三本；获得中华医学科技奖、江苏省医学科技奖、教育部科技成果奖和江苏省卫生厅新技术引进奖等多个奖项；主持国家自然科学基金、中国博士后科学基金和力生心血管基金等三项基金；擅长冠心病、高血压的诊治；尤其擅长冠心病介入诊治技术。
擅长冠心病、高血压的诊治；尤其擅长冠心病介入诊治技术。
副主任医师心血管内科
房颤发作时自我急救需遵循“快速识别诱因、非药物优先干预、监测关键指标、避免风险行为”原则，具体措施包括立即停止活动、尝试迷走神经刺激、记录症状细节，同时特殊人群需调整处理方式。 一、终止诱发因素：立即停止任何体力活动，坐下或取平卧位休息，避免情绪紧张或焦虑。有明确诱因（如劳累、咖啡因摄入、饮酒）者需回忆并规避相关因素。此类措施可降低心脏负荷，减少异常电活动持续时间，尤其对合并高血压、冠心病的患者，避免血压骤升加重心肌耗氧。 1. 情绪管理：通过深呼吸（缓慢吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒）调节自主神经，对女性更年期激素波动引发的发作尤为重要。 2. 环境调整：移至安静环境，避免强光、噪音刺激，减少交感神经兴奋。 二、监测关键指标：用电子血压计或脉搏仪记录心率、节律及持续时间，观察是否伴随胸痛、呼吸困难、头晕等症状。记录方式：可通过手机备忘录或医疗APP定时标记。对合并糖尿病的老年患者，需警惕低血糖与房颤症状重叠，监测血糖变化。 三、尝试迷走神经刺激转复：在排除禁忌后，可尝试以下方法（每次持续10-15秒，间隔30秒重复）： 1. Valsalva动作：深吸气后屏气，用力做呼气动作（避免过度用力导致血压骤降），对无严重心脏病、主动脉瓣狭窄者适用。 2. 颈动脉窦按摩：单侧按压（力度轻，约5-10秒），注意双侧禁忌（可能引发脑供血不足），对有颈动脉斑块、颈动脉杂音者禁用。 3. 刺激咽部恶心反射：用手指轻压舌根引发呕吐（适用于无食管疾病者），需避免过度刺激导致迷走神经兴奋。 四、规避风险行为：严禁自行服用抗心律失常药，避免掩盖病情或加重传导阻滞。若发作持续超过48小时或伴随胸痛、晕厥，立即拨打急救电话。对正在服用抗凝药物（如华法林）者，需记录服药时间及剂量，避免因血栓风险叠加出血风险。 五、特殊人群调整： 1. 儿童：优先由家长协助保持安静，采用轻柔安抚方式（如怀抱轻晃），禁用刺激迷走神经方法（可能导致血压骤降）。 2. 孕妇：取左侧卧位减轻子宫压迫，采用深呼吸镇静法，发作超过1小时需紧急就医，避免药物对胎儿影响。 3. 老年患者：若伴随意识模糊，立即呼叫急救，同时监测血氧饱和度（维持≥90%），避免因脑缺氧加重心脏负担。 4. 合并瓣膜病患者：优先通过呼吸调节稳定情绪，避免剧烈动作，防止血栓脱落风险。
心脏搭桥术后患者的长期存活时间存在显著个体差异，多数患者在规范治疗和健康管理下可存活20年以上，关键取决于血管桥通畅率、基础疾病控制、生活方式及并发症管理等因素。 1. 血管桥通畅率影响长期预后：冠状动脉旁路移植术（心脏搭桥手术）的血管桥包括自体动脉（如乳内动脉）和静脉（如大隐静脉），术后1年自体动脉桥通畅率约90%~95%，静脉桥约75%~85%。血管桥通畅率随时间下降，10年时自体动脉桥仍有60%~70%保持通畅，静脉桥可能降至40%~50%。通畅的血管桥可持续改善心肌供血，降低缺血事件风险，与长期存活直接相关。 2. 基础疾病控制是核心干预因素：高血压患者需将血压控制在130/80 mmHg以下，糖尿病患者糖化血红蛋白控制在7%以下，高血脂患者低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 mmol/L以下。这些指标未达标会加速血管内皮损伤和再狭窄，增加心肌梗死、心力衰竭风险。合并慢性肾病、肺部疾病等基础疾病的患者需同步管理，避免多系统并发症叠加影响寿命。 3. 术后生活方式管理决定长期风险：坚持低盐低脂饮食，每日盐摄入＜5 g，饱和脂肪酸占比＜10%总热量；规律运动，每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次30分钟以上，高龄（≥75岁）或合并严重并发症者可从低强度运动（如太极拳、散步）逐步过渡。完全戒烟（包括电子烟），避免二手烟暴露，吸烟会使血管内皮功能损伤风险增加3倍以上。 4. 并发症及药物治疗影响生存质量：术后需警惕新发心肌梗死（发生率约2%~5%/年）、心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级患者5年生存率不足50%）、恶性心律失常（如室颤）。需长期规律服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物（如阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等，中断治疗会使再狭窄风险增加2~3倍，血栓事件发生率显著升高。 5. 特殊人群需个体化管理：老年患者（≥65岁）需每6~12个月复查肝肾功能，避免药物蓄积毒性；糖尿病患者需联合SGLT-2抑制剂（如达格列净）改善血管并发症；合并慢性阻塞性肺疾病者需控制感染、规律氧疗，维持血氧饱和度＞90%。女性患者术后雌激素替代治疗需在医生评估后进行，避免增加血栓风险。术后3~6个月需完成首次血管桥影像学复查（如冠脉CTA或造影），及时发现狭窄或闭塞。
心脏主动脉瓣关闭不全的处理需结合病情严重程度、症状及心功能状态综合决策，轻度无症状者以定期随访观察为主，中重度或有症状者需优先考虑手术干预。 一、评估病情严重程度 1. 通过超声心动图（经胸超声为首选，必要时经食管超声）明确主动脉瓣反流程度，以反流面积占左心室流出道面积比例分级，轻度为<20%，中度20%~40%，重度>40%。 2. 监测左心室结构与功能，重点关注左心室舒张末内径（LVEDD）及射血分数（EF值），EF值<50%提示心功能受损，LVEDD>55mm提示左心室扩大趋势。 3. 结合临床症状（如活动后气短、乏力、胸痛）判断症状性程度，无症状者需动态评估是否进展为有症状状态。 二、非手术干预策略 1. 定期随访监测：无症状轻度反流者每6~12个月复查超声心动图，中重度患者每3~6个月随访，监测反流程度及心功能变化。 2. 药物管理：控制血压（使用ACEI/ARB类药物）、减慢心率（β受体阻滞剂），减少心脏负荷；合并高血压、冠心病者优先控制基础疾病，避免心室进一步扩大。 3. 生活方式调整：低盐饮食（每日盐摄入<5g），选择低强度有氧运动（如散步），控制体重（BMI维持18.5~24.9），戒烟限酒，减少呼吸道感染风险。 三、手术治疗指征与方式 1. 手术指征：中度~重度反流且EF值<50%或LVEDD>55mm，或出现新发症状（如NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级）；合并心绞痛、晕厥或左心室肥厚进展者需优先干预。 2. 手术方式：主动脉瓣置换术（机械瓣适用于年轻患者，生物瓣适用于≥65岁或预期寿命有限者）；经导管主动脉瓣置换术（TAVR适用于高龄、合并多器官功能不全等高危手术患者）。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童患者：先天性主动脉瓣关闭不全以保守治疗为主，需监测生长发育及心功能，避免过度体力活动，手术干预需严格评估耐受能力。 2. 老年患者：合并冠心病、糖尿病者需多学科协作，术前优化基础疾病，术后注意抗凝管理（机械瓣需终身抗凝，生物瓣术后短期抗凝）。 3. 女性患者：长期随访中关注更年期前后激素变化对血压、血脂的影响，优先选择对内分泌影响较小的药物（如β受体阻滞剂）。 4. 合并房颤患者：需评估CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗，避免血栓栓塞事件，术后根据瓣膜类型调整抗凝方案。
鉴别胸闷是心脏还是肺源性，需结合症状发作特点、伴随表现、诱发因素及高危人群特征综合判断，辅助检查进一步明确。 1 症状发作特点：心脏性胸闷多在活动后或情绪激动时出现，呈胸骨后压榨感或闷痛，可向左肩、下颌、左臂内侧放射，持续数分钟至十余分钟，休息或含服硝酸酯类药物后缓解；肺部源性胸闷常与呼吸相关，吸气时症状加重，表现为胸部紧迫感或钝痛，深呼吸、咳嗽时疼痛加剧，部分伴随呼吸频率加快或喘息。 2 伴随症状差异：心脏性胸闷常伴随心悸、气短、出汗、面色苍白，严重时出现濒死感，若伴随胸骨后剧烈疼痛且持续不缓解，需警惕急性心肌缺血；肺部源性胸闷多伴随咳嗽、咳痰（颜色、性质提示感染或过敏，如黄脓痰提示细菌感染，粉红色泡沫痰需警惕肺水肿）、发热、喘息，若伴随咯血需排查肺结核、支气管扩张，伴随哮鸣音提示气道痉挛（如哮喘）。 3 诱发与缓解因素：心脏性胸闷的诱发因素包括劳累、饱餐、寒冷、情绪波动等，避免诱因后症状可自行缓解；肺部源性胸闷多与接触过敏原（如花粉、尘螨）、呼吸道感染（受凉后出现发热咳嗽）、剧烈运动后通气不足相关，脱离诱发环境（如远离粉尘）或使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后症状缓解。 4 高危人群特征：中老年人群（40岁以上）且有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病家族史，长期吸烟、肥胖者，胸闷发作时需优先排查心脏问题；青少年及年轻人群（尤其20-40岁）若伴随发热、咳嗽、流涕，需考虑肺部感染或哮喘；女性患者胸闷症状可能不典型，需结合心电图、心肌酶谱等综合判断；长期从事粉尘作业、化工行业者，肺部疾病（如尘肺、慢阻肺）风险增加。 5 辅助检查与鉴别手段：心电图（ST-T段改变、心律失常提示心脏问题）、心肌酶谱（肌钙蛋白升高提示心肌损伤）、胸部CT（肺部纹理紊乱、实变影提示肺部病变，心脏增大提示心功能不全）、心脏超声（评估心腔结构与功能）；肺功能检查（通气功能下降提示慢阻肺，支气管激发试验阳性提示哮喘）、动脉血气分析（血氧饱和度降低、二氧化碳分压异常提示肺功能障碍）。 特殊人群需注意：儿童胸闷多为呼吸道感染（如肺炎、哮喘），较少心脏问题，若伴随发热、喘息应优先排查肺部；孕妇因子宫增大压迫胸腔，或妊娠高血压可能诱发心脏负担加重，需结合血压监测与心电图；老年患者基础病多，可能同时存在心肺问题，需综合检查判断。
心内膜炎早期症状多样，包括发热、全身不适乏力食欲不振等全身症状、心脏相关表现（新杂音或原有杂音改变、心悸）、周围体征（瘀点、Osler结节、Janeway损害），不同人群症状有差异，有基础病及特殊生活方式人群需警惕，出现症状应及时就医检查治疗。 发热：是最常见的症状之一，多数患者会出现不同程度的发热，体温可呈持续性或间歇性，热度不一，可为低热，也可为高热。这是因为病原体侵入人体后，引发机体的免疫反应，导致体温调节中枢功能紊乱而出现发热。例如，急性感染性心内膜炎患者常呈暴发性败血症过程，有高热寒战；亚急性感染性心内膜炎的发热一般为低热或中等度热。 全身不适、乏力、食欲不振等全身症状：患者可能会感觉全身倦怠、乏力，食欲下降，精神萎靡。这是由于感染引起机体代谢紊乱以及毒素吸收等因素导致。 心脏相关表现 心脏杂音：原本心脏无杂音的患者可能会出现新的心脏杂音，或者原有杂音性质发生改变。这是因为心内膜炎导致心瓣膜受损，血液流动异常产生杂音。例如，二尖瓣或主动脉瓣关闭不全时可出现相应的反流性杂音。 心悸：由于心脏节律异常或心功能受到影响等原因，患者可能会感觉到心跳异常，出现心悸症状。 周围体征 瘀点：可出现于皮肤、黏膜、睑结膜等部位，呈大小不等的瘀点，多为非特异性。这是因为微血管炎或微栓塞导致。 Osler结节：为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，常见于亚急性感染性心内膜炎。其发生机制可能与免疫复合物在局部血管的沉积有关。 Janeway损害：主要位于手掌和足底，呈无痛性出血红斑，大小不一，常见于急性感染性心内膜炎。 对于不同年龄、性别的人群，心内膜炎早期症状可能有一定差异。例如，儿童患者可能发热表现更突出，且可能因表述不清而更易被忽视全身症状；女性在生理期等特殊时期，身体状态可能影响对症状的感知，但心内膜炎的基本症状表现仍是相似的。有基础心脏疾病史的人群，如患有先天性心脏病、风湿性心脏病等，出现心内膜炎早期症状时可能需要更警惕，因为这类人群发生心内膜炎的风险相对更高，且病情变化可能更快。在生活方式方面，有静脉药瘾史等特殊生活方式的人群，也是心内膜炎的高危人群，需密切关注自身身体状况，一旦出现上述早期症状应及时就医进行相关检查，如血培养等，以明确诊断并尽早进行治疗。