山东省立医院血管外科
简介：韩宗霖，男，主治医师，博士。擅长静脉反流性疾病（静脉曲张）及血管美容微创、透析通路（尿毒症造瘘）、胸腹主动脉瘤、主动脉夹层、颈动脉狭窄、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓（急性期、慢性期）、内脏动脉瘤、血管创伤等
静脉反流性疾病（静脉曲张）及血管美容微创、透析通路（尿毒症造瘘）、胸腹主动脉瘤、主动脉夹层、颈动脉狭窄、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓（急性期、慢性期）、内脏动脉瘤、血管创伤等。
主治医师血管外科
下肢深静脉血栓形成临床表现因血栓部位不同而异，小腿深静脉血栓形成多数症状轻，有轻度疼痛肿胀等，髂股静脉血栓形成起病急骤，有单侧下肢突发肿胀疼痛等，部分患者还有低热等全身反应，且不同年龄、生活方式、病史人群表现有差异。 一、小腿深静脉血栓形成 1.症状表现 多数患者症状较轻，可仅有小腿部的轻度疼痛、肿胀，疼痛往往在行走时加重，部分患者可无明显自觉症状。查体可见小腿部轻度肿胀，Homans征（直腿伸踝试验）可呈阳性，即患者仰卧，膝关节伸直，将踝关节背屈时，引起小腿肌肉深部疼痛。 年龄因素：对于儿童患者，由于其机体的特殊性，小腿深静脉血栓形成的临床表现可能不典型，需要更细致的检查来明确诊断；老年患者可能基础疾病较多，症状可能被其他基础疾病掩盖，需警惕下肢肿胀等不典型表现。 生活方式：长期卧床、久坐等生活方式的人群相对更容易发生小腿深静脉血栓形成，而这些人群在出现小腿轻度不适时更应引起重视。 病史：有下肢创伤、手术史等情况的患者，发生小腿深静脉血栓形成的风险增加，其临床表现可能与无相关病史者有所不同。 2.体征体现 小腿周径较健侧增加，一般大于1cm以上有临床意义，可通过测量双侧小腿相同水平（如胫骨结节下10cm处）的周径来对比。 二、髂股静脉血栓形成 1.症状表现 起病急骤，主要表现为单侧下肢的突发肿胀、疼痛，疼痛部位多在腹股沟区、股三角区及小腿部位。患者可出现行走困难，患肢皮肤温度可升高，颜色可呈轻度青紫。 年龄因素：老年患者可能同时伴有心脑血管疾病等，在出现下肢肿胀疼痛时，需与心源性水肿等进行鉴别；儿童患者发生髂股静脉血栓形成相对较少见，但一旦发生，症状可能较为严重，需及时诊断处理。 生活方式：长期制动、妊娠等情况可能增加髂股静脉血栓形成的风险，妊娠女性出现下肢肿胀疼痛时要考虑到该病的可能。 病史：有盆腔手术、下肢骨折等病史的患者，发生髂股静脉血栓形成的几率较高，其症状可能因基础病史而有所不同。 2.体征体现 患肢肿胀明显，可累及整个下肢，皮肤紧张发亮，伴有浅静脉扩张，大腿根部及股三角区有明显压痛。双侧下肢周径差异往往较显著。 三、全身症状 1.症状表现 部分患者可出现全身反应，如低热，体温一般在37.5℃-38℃左右，这是由于机体对血栓形成后的炎症反应所致。严重时可出现全身不适、乏力等表现。 年龄因素：儿童患者的全身反应可能相对不明显，而老年患者由于机体免疫力相对较低，全身反应可能相对更易被察觉，但也可能因机体反应迟钝而表现不典型；女性患者在妊娠等特殊时期，全身反应可能受到激素等因素的影响。 生活方式：长期吸烟、酗酒等不良生活方式可能影响机体的炎症反应，使全身症状的表现和程度有所不同。 病史：有感染性疾病等病史的患者，发生下肢深静脉血栓形成时的全身症状可能与无感染病史者不同，需综合判断。
下肢静脉血栓确诊需结合临床表现、影像学检查及必要的实验室检测，其中影像学检查是核心诊断依据。 一、临床表现与体征评估 1. 典型症状识别：下肢单侧或双侧不对称性肿胀（常累及小腿至大腿），疼痛多局限于血栓部位或沿静脉走行放射，站立或活动后加重，平卧抬高患肢可部分缓解；部分患者出现皮肤温度升高、浅静脉扩张或皮肤青紫（严重时呈青紫色“股青肿”），肢体苍白、发冷伴剧烈疼痛（股白肿）提示静脉-动脉受压。 2. 体征特异性提示：Homan征（足背屈时小腿肌肉疼痛）敏感性约30%~50%，特异性低，仅提示可能存在血栓；肢体周径测量：大腿周径差＞3cm、小腿周径差＞2cm（健侧测量）提示存在肿胀，需结合动态对比（如同一部位连续3天测量）。 二、影像学检查：核心诊断手段 1. 超声检查：首选无创筛查方法，二维灰阶超声可显示静脉管腔增宽、血栓呈低回声/等回声团块，彩色多普勒显示管腔内血流充盈缺损或中断，脉冲多普勒测及血流速度减慢或反向。对近端（髂股静脉）血栓敏感性95%~100%，小腿肌肉静脉丛血栓敏感性70%~80%，可重复评估疗效或动态监测。 2. CT静脉造影（CTV）：适用于超声结果阴性但临床高度怀疑（如术后患者突发肿胀）时，通过注射碘对比剂后螺旋CT扫描，清晰显示静脉主干血栓位置、范围及侧支循环，对近端血栓诊断准确率＞95%，但存在电离辐射，急性出血或对比剂过敏者禁用。 3. 磁共振静脉造影（MRV）：无辐射，适用于孕妇、儿童或需多次复查者，采用3D容积采集技术，对小腿远端血栓敏感性＞90%，与CTV诊断符合率＞95%，但检查耗时较长（约30分钟），体内含金属植入物者禁忌。 三、实验室检测：辅助诊断与风险分层 1. D-二聚体检测：采用乳胶凝集法或免疫比浊法，D-二聚体水平＞500ng/mL（年龄＞50岁者以年龄×10为阈值，如60岁者＞600ng/mL）提示血栓可能性升高，结合Wells评分（临床可能性量表）：低度/中度可能性患者D-二聚体阴性可排除DVT；高度可能性患者即使D-二聚体阴性仍需影像学确诊。 四、特殊人群诊断注意事项 1. 老年患者：因肌肉萎缩、动脉硬化或基础疾病（如糖尿病），症状常隐匿，需结合超声动态观察（如Valsalva动作下管腔闭合性），CTV/MRV可作为超声“假阴性”补充，避免漏诊近端血栓。 2. 妊娠女性：孕期D-二聚体生理性升高（妊娠20周后可达非孕期2~3倍），超声检查需避开腹部，首选多普勒超声（对血管血流信号识别更敏感），妊娠中晚期（＞20周）MRV安全，避免CTV辐射暴露。 3. 抗凝治疗患者：需结合血栓溶解后症状（如抗凝后仍有下肢持续性疼痛），动态监测D-二聚体（治疗后2周应降至基线水平1/2以下），超声或CTV评估血栓负荷变化，避免隐匿性血栓再发。
小腿严重静脉曲张需通过多维度综合管理延缓进展、降低并发症风险，核心措施包括规避加重因素、规范日常护理、医学干预及特殊人群监测。 一、规避加重因素 1. 控制静态负荷：避免连续站立或久坐超1小时，每30分钟变换体位，做勾脚、抬腿等动作（每次10~15次）促进静脉回流；久坐时可将双腿自然交叉或抬高至座椅边缘，减轻静脉压力。 2. 控制体重与饮食：BMI≥25者需通过低热量、高纤维饮食（如蔬菜、全谷物）及规律运动（如快走、游泳）减重，体重每降低5%可使静脉压下降约10%。 3. 避免低温刺激：寒冷环境导致血管收缩，加重静脉淤血，冬季需穿保暖裤，避免空调直吹下肢，可用40℃左右温水泡脚（每次15分钟）改善循环。 二、规范日常护理 1. 体位管理：静息时将小腿抬高至高于心脏水平（如垫2个枕头），持续15~30分钟/次，每日2~3次，可显著减少静脉淤积。 2. 医用弹力袜使用：选择二级压力（20~30mmHg）、从脚踝至大腿中下段的医用弹力袜，晨起穿戴前排空下肢血液，穿戴后检查皮肤无压痕，松紧以能插入一指为宜，避免夜间穿戴。 3. 皮肤维护：每日温水清洁皮肤，干燥部位涂抹医用保湿霜（含神经酰胺成分），避免搔抓；若出现皮肤脱屑、色素沉着，需用37℃左右温水轻柔清洁，配合外用多磺酸粘多糖乳膏（需遵医嘱）。 三、医学干预与监测 1. 药物治疗：可在医生指导下使用静脉活性药物（如黄酮类、七叶皂苷类），改善静脉壁张力与微循环，缓解酸胀症状，但不可自行加量或停药。 2. 手术评估：若出现静息痛、皮肤溃疡或深静脉反流（超声提示反流速度＞25cm/s），需由血管外科评估是否手术，常用术式包括射频消融、激光闭合、硬化剂注射或静脉剥脱术，具体需结合血管条件选择。 四、并发症预防 1. 血栓监测：若出现单侧小腿突然肿胀（较对侧周径差＞3cm）、皮肤温度升高或浅静脉发红，需立即就医排查深静脉血栓，避免血栓脱落引发肺栓塞。 2. 溃疡管理：若已出现皮肤溃疡，需保持创面湿润（用无菌纱布蘸生理盐水覆盖），避免使用刺激性药物，同时控制血糖（糖尿病患者需糖化血红蛋白＜7%），必要时联合高压氧治疗促进愈合。 五、特殊人群注意事项 1. 孕妇：孕期子宫压迫导致静脉回流受阻，建议选择医用弹力袜（从孕中期开始），避免长时间站立，休息时左侧卧位减轻子宫压迫，分娩后3个月内复查超声评估静脉功能。 2. 老年患者：合并动脉硬化者需避免下肢按摩，防止斑块脱落；皮肤脆弱者穿宽松棉质衣物，使用防压疮床垫，每日检查足背动脉搏动（如出现足背动脉消失，需排查动脉狭窄）。 3. 糖尿病患者：需严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），一旦出现皮肤破损立即用碘伏消毒，避免使用刺激性清洁剂，必要时转诊内分泌科调整治疗方案。
治疗静脉曲张效果明显需结合压力治疗、运动干预、药物辅助、微创/手术治疗及生活方式调整。压力治疗是核心基础，运动与生活方式改善贯穿全程，严重病例需手术干预，药物辅助缓解症状。 一、压力治疗作为基础干预手段。医用弹力袜是循证医学证实的一线治疗，通过梯度压力差促进静脉回流，减轻静脉高压引起的酸胀、沉重感。选择需依据病情严重程度分级（如CEAP分级C0-C2级推荐一级压力，C3-C6级推荐二级压力），长度覆盖至小腿中下段或大腿，材质以医用级尼龙/氨纶混纺为佳，需在医生指导下测量腿围选择合适尺寸。研究显示，规范使用弹力袜可使60%以上患者症状缓解，且能降低深静脉血栓风险。 二、运动疗法改善静脉回流功能。踝泵运动（足背屈-跖屈）、步行、游泳等低强度有氧运动可增强小腿肌肉泵作用，促进静脉血液回流。建议每日坚持30分钟，每次5-10组，每组10-15次踝泵动作，步行速度以不引起明显不适为宜。对于行动不便者，可在床边进行坐姿抬腿训练（抬高下肢至与心脏同高，维持10秒后缓慢放下）。孕期女性可在医生评估后进行轻柔运动，避免剧烈跳跃或长时间负重。 三、药物辅助缓解症状。静脉活性药物（如黄酮类、七叶皂苷类）可通过增强静脉壁张力、降低血管通透性缓解症状。七叶皂苷钠凝胶外用可减轻局部水肿，黄酮类药物（如地奥司明）能改善静脉血流动力学参数。药物使用需在医生指导下进行，避免与抗凝药物（如华法林）同时使用，以防出血风险增加。老年患者合并高血压、糖尿病时，需评估药物相互作用。 四、微创技术治疗严重病例。对于CEAP分级C3-C6级（出现明显静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡等），微创治疗如激光消融、射频消融、硬化剂注射等技术，具有创伤小、恢复快的优势。激光消融通过热能闭合病变静脉，临床研究显示术后1年症状缓解率达85%以上，复发率低于传统手术。术后需穿弹力袜2-4周，避免剧烈运动1个月，合并冠心病或心律失常患者需术前评估麻醉风险。 五、生活方式综合管理降低进展风险。控制体重（BMI维持18.5-24.9）可减少静脉壁负荷，避免肥胖导致静脉受压；避免长时间站立或久坐（每30分钟变换姿势），休息时抬高下肢15°-30°促进血液回流；饮食中增加富含膳食纤维的食物（如全谷物、蔬菜），预防便秘增加腹压。吸烟者需戒烟，尼古丁会收缩血管加重静脉回流障碍。 特殊人群提示：孕妇因激素水平变化及子宫压迫，建议孕早期开始使用医用弹力袜，避免久站；老年患者合并心脑血管疾病时，优先选择非手术干预，运动强度以心率维持在静息心率+20次/分钟为宜；糖尿病患者需严格控制血糖，避免因高血糖导致足部溃疡加重，治疗期间定期监测下肢皮肤温度及感觉；儿童先天性静脉畸形（如KTS综合征）需尽早转诊血管外科，避免因静脉反流导致肢体发育不对称。
护理诊断含皮肤完整性受损、导管相关性感染、导管堵塞风险，相关护理措施有观察评估置管部位皮肤等情况、保持皮肤清洁干燥按时换敷料固定导管，置管时严格无菌操作输液前后规范消毒导管接头定期换接头控高血糖，冲封管用脉冲式方法避免血液反流和药物残留堵塞，发现感染迹象及时处理导管堵塞不强力冲洗请专科处理。 一、护理诊断 （一）皮肤完整性受损的风险 与PICC置管部位皮肤长期接触导管及固定用胶带等有关，表现为置管处皮肤可能出现红、肿、渗液、破损等情况。 （二）导管相关性感染的风险 因导管留置期间细菌可沿导管侵入血管，导致局部或全身感染，表现为置管处红肿热痛、发热等。 （三）导管堵塞的风险 与封管操作不当、血液反流、药物结晶等因素有关，可表现为输液不畅或无法推注封管液等。 二、相关护理措施 （一）皮肤完整性受损风险的护理 1.观察与评估：每日观察PICC置管部位皮肤状况，包括有无发红、肿胀、渗液、皮疹及导管周围皮肤完整性等，记录异常情况。 2.局部护理：保持置管部位皮肤清洁干燥，根据敷料更换周期（一般透明敷料可每周更换1-2次，纱布敷料需每日更换）及时更换敷料，更换时严格执行无菌操作，使用合适的固定装置固定导管，减少皮肤摩擦。对于儿童患者，需特别注意固定牢固，防止患儿抓挠导致导管移位或皮肤受损；老年患者皮肤脆弱，更要轻柔操作，加强观察。 （二）导管相关性感染风险的护理 1.无菌操作：置管时严格遵循无菌操作流程，输液前后用碘伏等消毒剂规范消毒导管接头，消毒范围直径≥15cm，待干后连接输液装置。 2.输液接头管理：定期更换输液接头，一般7-10天更换一次，若接头有污染、破损等情况应立即更换。对于有基础疾病如糖尿病患者，需更严格控制血糖，因高血糖利于细菌滋生，增加感染风险，要密切监测血糖并控制在合理范围。 3.感染处理：若发现置管处有感染迹象，如红肿加重、有脓性分泌物等，应及时报告医生，必要时拔除导管并进行细菌培养等处理。 （三）导管堵塞风险的护理 1.正确冲管与封管：冲管时采用脉冲式冲管方法，先用生理盐水10-20ml以脉冲方式冲洗导管，再封管；封管时根据导管类型选择合适的封管液，如肝素盐水（浓度一般为10-100U/ml），儿童患者应避免使用过高浓度肝素盐水以防不良反应。冲封管过程中注意避免空气进入导管形成栓塞。 2.避免血液反流：指导患者避免置管侧肢体过度弯曲、受压，防止血液反流导致导管堵塞。若发生导管堵塞，避免强力冲洗，可请专科护士采用专业方法处理，如使用尿激酶等（严格遵医嘱，仅说明药物名称）溶栓，但需注意儿童患者慎用溶栓药物。 3.药物管理：输注高渗、黏稠药物后需充分冲管，防止药物残留导致导管堵塞，对于有特殊药物输注的患者，严格按照药物输注前后冲管要求执行。