中山大学附属第三医院肝胆外科
简介：张剑，中山大学附属第三医院，肝脏外科，主任医师，擅长肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
主任医师肝胆外科
慢性乙肝目前临床治愈（功能性治愈）的实现需达到乙肝表面抗原（HBsAg）消失、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）检测不到且肝功能正常，部分患者在规范抗病毒治疗下可实现。彻底清除乙肝病毒（包括肝细胞核内的共价闭合环状DNA，cccDNA）仍存在难度，当前治疗以长期抑制病毒复制、延缓疾病进展为主要目标。 一、慢性乙肝的治愈可能性 1. 临床治愈的定义与现状：临床治愈指HBsAg消失伴HBV DNA检测不到、肝功能正常，部分患者经治疗可达到此状态，尤其在年轻、免疫功能较好且病毒复制水平较低的患者中更易实现，据2022年《中国慢性乙型肝炎防治指南》数据，接受规范治疗的慢性乙肝患者中，每年约有1%~3%实现HBsAg消失。 2. 彻底治愈的难点与研究进展：彻底清除cccDNA尚未普及临床，当前研究集中在免疫清除疗法（如免疫检查点抑制剂联合抗病毒药物）、新型核苷类似物（如靶向cccDNA的药物）等，但尚无突破性疗法，患者需长期管理以维持病毒抑制。 二、慢性乙肝的主要治疗方法 1. 抗病毒治疗：一线药物包括恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯等，通过抑制HBV复制延缓肝纤维化、肝硬化及肝癌发生，需长期用药，停药后需密切监测病毒反弹风险。 2. 免疫调节治疗：聚乙二醇干扰素α适用于部分患者，可诱导宿主免疫应答清除病毒，疗程通常12~48周，常见不良反应包括发热、骨髓抑制等，需严格筛选适应症。 3. 抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、水飞蓟素类等药物可改善肝功能异常，辅助治疗需在医生指导下进行，不建议单独作为主要治疗手段。 三、特殊人群的治疗注意事项 1. 儿童患者：需在专科医生评估后选择安全性高的药物，避免低龄儿童使用未充分验证的抗病毒药物，治疗期间监测生长发育指标及肝功能变化，必要时调整治疗方案。 2. 老年患者：需综合评估肾功能、骨密度等基础情况，优先选择对肾脏影响小的药物（如丙酚替诺福韦），治疗前筛查是否合并其他肝病或心血管疾病，加强病毒载量和肝功能监测频率。 3. 孕妇患者：妊娠前需评估病情，妊娠期间建议选择妊娠B类药物（如丙酚替诺福韦），产后根据病毒复制情况决定是否停药，需严格避孕（若停药可能增加母婴传播风险）。 四、非药物干预与长期管理 1. 生活方式调整：严格戒酒，避免使用肝毒性药物（如部分抗生素、非甾体抗炎药），饮食以高蛋白、低脂、高维生素为主，适度运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），避免熬夜。 2. 定期复查：每3~6个月复查肝功能、乙肝五项、HBV DNA、甲胎蛋白及腹部超声，40岁以上或合并肝纤维化者每6个月增加一次肝脏硬度检测，以早期发现肝癌风险。 3. 心理干预：慢性乙肝为慢性疾病，患者需接受长期管理，建议参与肝病患者互助组织，避免焦虑情绪影响免疫功能。 慢性乙肝患者需在专科医生指导下制定个体化治疗方案，长期坚持规范治疗与健康管理，以降低并发症风险。
乙肝病毒携带者能否痊愈，目前医学上难以实现完全清除病毒并恢复肝功能正常的“彻底痊愈”，但通过规范管理和治疗，可实现临床治愈或功能性治愈，即乙肝表面抗原消失、HBV DNA持续阴性、肝功能长期正常，进入长期缓解状态。 一、临床治愈的定义与现状 医学上“痊愈”通常指乙肝表面抗原（HBsAg）消失或降低至检测下限，伴HBV DNA阴性和肝功能正常，部分研究中HBeAg阳性者需同时实现HBeAg血清学转换（HBeAg消失+抗-HBe阳性）。慢性乙肝病毒携带者中，约5%~10%为免疫清除期患者，可通过自身免疫应答实现自发HBsAg消失，其余多数患者需借助抗病毒治疗诱导临床治愈。 二、影响治愈效果的关键因素 年龄方面，成年人免疫功能健全者自发清除病毒概率高于婴幼儿（婴幼儿感染后80%~90%转为慢性携带），青少年免疫清除期患者实现HBsAg消失的概率比成年人低15%~20%。性别因素上，女性患者在HBsAg血清学转换和HBeAg消失方面的概率略高于男性，可能与免疫细胞活性差异有关。生活方式中，酗酒、长期熬夜、营养不良会降低免疫功能，使病毒复制加速，尤其合并脂肪肝者，需同时控制体重和血脂以避免肝损伤叠加。病史方面，合并HIV感染、糖尿病、甲状腺疾病的患者，免疫状态紊乱会增加治疗难度，需优先控制基础病。 三、当前治疗手段与适用人群 慢性乙肝病毒携带者若处于免疫耐受期（肝功能正常、HBV DNA阳性但无肝纤维化），以定期监测为主，暂不建议抗病毒治疗；免疫清除期患者（肝功能异常、HBV DNA阳性）可考虑联合干扰素（如聚乙二醇干扰素α）或核苷类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）。儿童（<12岁）患者优先非药物干预，避免使用肝毒性药物；老年患者（≥65岁）需评估肾功能和药物相互作用，优先选择低耐药风险药物（如恩替卡韦）。孕妇携带者若HBV DNA>2×10 IU/mL，可在孕24~28周使用替诺福韦酯降低母婴传播风险。 四、特殊人群的管理与注意事项 婴幼儿携带者：6个月内每3个月监测HBV DNA和肝功能，1~5岁每年评估免疫状态，避免接种活疫苗；合并肝脾肿大者需排查肝纤维化，必要时行肝穿刺活检。老年携带者：加强营养支持（每日蛋白质摄入≥1.2g/kg），避免使用含马兜铃酸的中药，每6个月检查肝功能、甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声。合并脂肪肝患者：通过低GI饮食（如全谷物、绿叶菜）和中等强度运动（每周≥150分钟有氧运动）控制体重，避免空腹高糖饮食诱发胰岛素抵抗。 五、长期预后与监测 临床治愈患者仍需每3~6个月复查肝功能、HBV DNA和乙肝五项，每年筛查肝脏硬度（FibroScan）和AFP以监测肝纤维化或肝癌风险。治疗中断后，约15%~20%患者会出现HBsAg反弹，需重启抗病毒治疗。未实现临床治愈的携带者需每6个月复查，避免自行停药或过度用药，保持规律作息和均衡营养，降低疾病进展风险。
乙肝DNA检测是通过定量检测乙肝病毒（HBV）DNA水平，反映病毒复制活跃程度的实验室检查，是诊断乙肝、评估病情、监测治疗效果的核心指标。检测结果以国际单位/毫升（IU/mL）为单位，正常人群通常低于检测下限（一般<20 IU/mL），阳性结果提示病毒复制，需结合临床综合判断。 一、检测目的与临床意义 乙肝DNA检测主要用于明确病毒感染状态及复制活性。对急性乙肝患者，可确认病毒感染及复制起始；慢性乙肝患者，高病毒载量（>2×10^5 IU/mL）提示肝脏炎症风险增加，与肝纤维化、肝硬化及肝癌发生密切相关（《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》）。此外，治疗过程中动态监测HBV DNA可评估抗病毒药物疗效，如治疗12周HBV DNA下降>2 log IU/mL（即100倍以上）提示药物敏感，持续检测不到（<20 IU/mL）且肝功能正常是理想治疗终点。 二、检测指标与参考范围 检测指标为HBV DNA定量值，核心参考范围分三类：①非感染者（如健康人群、乙肝疫苗接种后）：通常<20 IU/mL（部分检测方法下限为50 IU/mL）；②慢性乙肝病毒携带者：若HBV DNA阳性且肝功能正常，提示病毒低复制或非活动期；③慢性乙型肝炎患者：活动期HBV DNA常>2×10^4 IU/mL，重型肝炎患者可能显著升高（>10^7 IU/mL）。 三、检测方法与样本要求 主流检测方法为实时荧光定量PCR技术，敏感性高（可检测至10 IU/mL）、特异性强，误差率<2%。样本以静脉血为主，无需空腹；特殊情况（如血液透析患者）需同步检测乙肝五项确认感染状态。样本需冷藏运输，4℃条件下可稳定保存48小时，避免反复冻融影响结果。 四、特殊人群检测注意事项 孕妇：孕24~28周需检测HBV DNA，若>2×10^5 IU/mL，新生儿出生后需在12小时内注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗，降低母婴传播风险（《中国乙型肝炎母婴传播预防指南（2023年版）》）。老年人：合并糖尿病、高血压等基础病者，检测前需控制血糖、血压稳定，避免应激性肝酶升高干扰结果。儿童：婴幼儿（<3岁）若HBV DNA阳性，建议每3个月复查一次，结合肝功能、腹部超声动态评估肝损伤风险。 五、检测结果解读要点 HBV DNA阳性但肝功能正常：提示乙肝病毒携带状态，需每6个月复查肝功能、HBV DNA及肝纤维化指标（如FibroScan），避免饮酒、熬夜等加重肝脏负担行为。HBV DNA阳性且ALT/AST升高：提示活动性肝炎，需启动抗病毒治疗（如核苷类似物），治疗期间每4周监测HBV DNA至稳定。治疗后HBV DNA持续<20 IU/mL>6个月：建议维持治疗，停药后仍需每3个月复查，防止病毒反弹。HBV DNA>10^7 IU/mL且肝功能正常：需结合肝穿刺活检判断是否存在隐匿性肝损伤，高风险者建议抗病毒干预。
乙肝症状因感染阶段（急性/慢性）及个体差异存在显著不同，急性乙肝早期症状以乏力、消化道不适、黄疸相关表现为主，慢性乙肝则常隐匿起病，部分患者无明显自觉症状。 一、急性乙肝症状表现 1. 全身症状：乏力（约70%患者出现，表现为活动耐力明显下降，日常活动后易疲劳且休息后难以恢复）、低热（体温多在37.5~38.5℃，持续1~2周，部分患者无发热），儿童患者症状较隐匿，常表现为哭闹、精神不振，而成人症状更典型。 2. 消化道症状：食欲减退（尤其对油腻食物敏感，每日进食量较平日减少＞1/3）、恶心呕吐（多在进食后出现，严重时频繁呕吐，可伴腹胀），老年患者因胃肠功能代偿能力下降，恶心呕吐发生率较成人低。 3. 黄疸相关症状：皮肤巩膜黄染（胆红素＞17.1μmol/L时出现，先从眼白开始，逐渐蔓延至全身）、尿色加深（呈茶色或深黄色，晨起时尿液颜色最明显）、大便颜色变浅（陶土色，提示胆汁排泄受阻），孕妇因胆红素代谢负担增加，黄疸出现可能更早。 4. 肝区不适：右上腹或右季肋部隐痛（与呼吸相关，右侧卧位时减轻）、肝脏肿大（质地中等，表面光滑，触诊时可有压痛），老年患者因肝脏萎缩，肝区疼痛多不明显，易被忽略。 5. 其他少见症状：部分患者出现关节痛（对称性小关节疼痛，多见于膝、腕关节）、皮疹（躯干及四肢散在斑丘疹），儿童患者发生率低于成人，与病毒免疫复合物沉积有关。 二、慢性乙肝症状表现 1. 隐匿性症状：病程超过6个月的患者中，约30%无明显自觉症状，仅通过体检发现肝功能异常或乙肝病毒携带状态，与病毒低复制、免疫系统代偿有关。 2. 典型慢性症状：持续6个月以上的乏力（晨起明显，活动后加重）、食欲减退（进食量逐渐减少）、肝区隐痛（多为持续性，与情绪波动相关），长期饮酒者因酒精叠加损伤，症状可能更突出。 3. 慢性肝病体征：肝掌（手掌大小鱼际处片状充血，加压后褪色）、蜘蛛痣（皮肤小动脉扩张，形似蜘蛛，多见于面部、颈部）、脾脏肿大（超声检查显示脾长径＞11cm，与门静脉高压相关），老年患者因免疫反应减弱，蜘蛛痣发生率可能降低。 三、特殊人群症状差异及注意事项 1. 儿童群体：婴幼儿乙肝多为无症状感染，约30%~50%可转为慢性，若儿童出现不明原因哭闹、体重增长缓慢或反复腹泻，需警惕乙肝可能，建议新生儿按规范接种乙肝疫苗及免疫球蛋白。 2. 老年人群体：症状常不典型，约60%患者无明显黄疸和肝区痛，易被误认为“亚健康”，建议每半年进行乙肝五项及肝功能检查，避免自行服用含马兜铃酸的中药（如关木通、广防己），此类药物可能加重肝损伤。 3. 孕妇群体：孕期激素水平变化及代谢负担增加，可能使乙肝症状加重，部分孕妇仅表现为转氨酶升高，需避免过度劳累，定期监测肝功能及病毒载量，分娩后新生儿需按“0、1、6月龄”程序接种乙肝疫苗并注射免疫球蛋白。
乙肝两对半各项指标有不同意义，表面抗原阳性是感染乙肝重要标志不同人群表现有差异，表面抗体阳性示机体有免疫力可能是疫苗成功或恢复后产生的，e抗原阳性提示病毒复制活跃传染性强不同年龄影响不同，e抗体阳性多示复制减弱但需结合其他判断，核心抗体阳性提示既往感染不同年龄需关注情况，大三阳是三项阳性提示复制活跃传染性强不同人群监测重点不同，小三阳是三项阳性一般复制较弱但需结合其他检查不同人群随访或治疗评估不同。 一、乙肝两对半的各项指标及意义 1.乙肝表面抗原（HBsAg）：若呈阳性，意味着体内已经感染了乙肝病毒，是感染乙肝的重要标志。不同年龄人群感染乙肝病毒后表现可能有差异，儿童感染乙肝病毒后慢性化几率相对较高，而成人感染后多数可自行清除病毒；对于有高危生活方式（如多个性伴侣等）的人群，HBsAg阳性需引起重视进一步检查。 2.乙肝表面抗体（抗HBs）：阳性表明机体对乙肝病毒有免疫力，可能是接种乙肝疫苗成功产生的保护性抗体，也可能是曾感染过乙肝病毒后恢复并产生了抗体。一般疫苗接种后建议定期检测抗体滴度，若滴度较低需加强接种；对于有乙肝患者密切接触史的人群，检测抗HBs有助于评估自身免疫状态。 3.乙肝e抗原（HBeAg）：该指标阳性通常提示乙肝病毒复制活跃，传染性较强。在不同年龄阶段，病毒复制活跃程度对机体的影响不同，儿童期病毒活跃复制可能对肝脏损害相对更隐匿；对于有家族乙肝病史的人群，HBeAg阳性需格外关注病毒传染性及对肝脏的潜在影响。 4.乙肝e抗体（抗HBe）：此指标阳性多表示乙肝病毒复制减弱，传染性降低。但也需结合其他指标综合判断，比如部分患者可能存在病毒变异情况，即使抗HBe阳性，病毒仍有一定传染性；对于慢性乙肝患者，抗HBe阳性时也需监测病情变化。 5.乙肝核心抗体（抗HBc）：阳性一般提示既往感染过乙肝病毒，不管机体是否已经恢复。对于不同年龄的既往感染者，需关注是否有病毒残留等情况，儿童期既往感染乙肝病毒后若病毒已清除，一般对后续健康影响相对较小，但仍需定期监测肝功能等指标；成年人既往感染乙肝病毒后需评估目前机体状态。 二、常见指标组合的临床意义 1.大三阳：即HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性，提示乙肝病毒复制活跃，传染性强。不同年龄人群中，儿童大三阳患者需密切监测肝脏功能及病毒载量，因为儿童肝脏代偿能力相对较弱，病毒活跃复制可能更快导致肝脏损害；对于成年人大三阳患者，也需根据肝功能、HBV-DNA等进一步判断是否需要进行抗病毒等治疗干预。 2.小三阳：指HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性，一般病毒复制相对较弱，但也不能完全排除病毒复制可能，需结合HBV-DNA等检查。对于儿童小三阳患者，要关注其生长发育过程中肝脏的情况，定期检查肝功能等；成年人小三阳患者若HBV-DNA阴性且肝功能正常，可定期随访观察，若HBV-DNA阳性则需评估是否需要抗病毒治疗等。