中山大学附属第三医院肝胆外科
简介：张剑，中山大学附属第三医院，肝脏外科，主任医师，擅长肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
主任医师肝胆外科
脂肪肝治疗以生活方式干预为核心，结合原发病控制、必要药物治疗及特殊人群调整，需根据个体情况综合实施。 一、生活方式干预 1. 饮食调整：控制每日总热量摄入，肥胖患者建议热量较基础需求低500-1000千卡，以减少脂肪堆积。增加全谷物、杂豆、新鲜蔬菜（每日≥500克）、低糖水果（如苹果、蓝莓）摄入，保证膳食纤维（每日25-30克），优先选择不饱和脂肪酸（如深海鱼、橄榄油），适量摄入优质蛋白（如鸡胸肉、豆制品）。限制精制糖（甜饮料、糕点）、反式脂肪酸（油炸食品、植脂末）及高胆固醇食物（动物内脏）。 2. 规律运动：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在最大心率的60%-70%），或75分钟高强度运动（如快跑、HIIT），配合2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），每次20-30分钟。运动需循序渐进，避免关节损伤，老年人可选择太极拳、散步等低强度运动，合并骨关节炎者优先游泳、水中步行。 3. 体重管理：超重或肥胖患者（BMI≥24）需逐步减重，每月减重1-2公斤，6个月内减重5%-10%可显著改善肝脏脂肪变。避免快速减重（每月＞5公斤），以防反弹及营养不良。 二、原发病控制 1. 糖尿病管理：2型糖尿病患者需将糖化血红蛋白控制在7%以下，优先选择二甲双胍类药物（如无禁忌），避免使用噻唑烷二酮类（可能加重脂肪肝）。饮食中碳水化合物占每日热量50%-60%，选择低升糖指数食物（如燕麦、糙米）。 2. 血脂异常干预：合并高脂血症者，LDL-C目标值＜2.6mmol/L（高危人群＜1.8mmol/L），优先选择他汀类药物（如阿托伐他汀），但需在医生指导下使用，避免肝毒性药物叠加。 三、药物治疗 适用于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝酶持续升高或进展风险较高者，可使用保肝药物，如水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂等。药物需由医生评估后开具，避免自行用药，用药期间监测肝功能。 四、特殊人群治疗注意事项 1. 儿童脂肪肝：以学龄前儿童（3-6岁）为例，需家长控制零食（每日不超过总热量10%），保证每日1小时户外活动（避免电子屏幕＞2小时），避免使用减肥药物（如奥利司他），优先通过营养均衡（如增加牛奶、鸡蛋摄入）改善。 2. 孕妇脂肪肝：需产科与肝病科联合管理，每日热量摄入不超过基础需求（孕中晚期增加300千卡/日），避免高脂饮食（如油炸食品），以散步、孕妇瑜伽等低强度运动为主，禁用肝毒性药物（如某些抗结核药）。 3. 老年脂肪肝：合并高血压、冠心病者，运动需控制心率（最大心率-年龄），避免空腹运动（预防低血糖），药物选择考虑肾功能（如他汀类药物需监测肌酸激酶）。 五、定期监测与随访 首次诊断后建议3-6个月复查肝功能（ALT、AST）、血脂、肝脏超声；NASH患者需每年评估肝纤维化程度（如FibroScan），必要时行肝穿刺活检明确炎症分级（G0-G3）和纤维化分期（S0-S4），指导治疗调整。
乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体弱阳性表示机体存在乙肝病毒感染相关的免疫应答及病毒抗原存在，可能处于乙肝病毒感染早期或恢复期。乙肝表面抗原是乙肝病毒外壳蛋白的标志，阳性提示体内持续存在病毒抗原，核心抗体是针对病毒核心抗原的抗体，弱阳性提示既往感染或低水平持续感染，尤其需结合其他指标综合判断。 一、乙肝表面抗原阳性的核心意义：乙肝表面抗原阳性为乙肝病毒感染的特异性标志物，阳性者体内存在乙肝病毒表面抗原，提示病毒正在复制或既往感染后病毒未被清除，需结合其他指标区分急性或慢性感染状态。 二、乙肝核心抗体弱阳性的临床解读：乙肝核心抗体是针对乙肝病毒核心抗原的抗体，分为IgM和IgG型。IgG型抗体（长期存在）弱阳性提示既往感染或低水平持续感染，若IgM型阳性则提示急性感染或病毒复制活跃；结合临床症状，若仅IgG型弱阳性而无急性症状，多为既往感染后遗留的免疫应答。 三、可能的临床情况： 1. 急性乙肝感染恢复期：HBsAg可能逐渐转阴，HBV DNA载量下降，核心抗体持续阳性，此时需定期复查乙肝五项，若HBsAg消失后仅遗留核心抗体阳性，提示病毒已被清除。 2. 慢性乙肝病毒携带状态：HBsAg阳性且HBV DNA检测阳性，核心抗体弱阳性，肝功能正常，可能处于“小三阳”或“小二阳”状态，需长期监测肝功能及病毒载量。 3. 隐匿性乙肝感染：部分乙肝表面抗原弱阳性患者，HBV DNA检测阳性但肝功能正常，需警惕病毒变异导致的免疫逃逸，此类情况需结合肝穿刺活检明确肝组织炎症程度。 四、特殊人群的风险差异： 1. 婴幼儿及儿童：婴幼儿感染乙肝病毒后90%以上会发展为慢性携带状态，若母亲为乙肝表面抗原阳性，新生儿需在出生后12小时内注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗阻断母婴传播，避免母乳喂养时通过破损皮肤黏膜感染。 2. 成年人：成年人急性乙肝感染后约90%可自发清除病毒，表现为HBsAg阳性但核心抗体弱阳性，随后6个月内HBsAg转阴，仅遗留核心抗体阳性，此类情况无需抗病毒治疗，定期复查即可。 3. 免疫低下人群：长期使用免疫抑制剂、肿瘤放化疗患者或HIV感染者，乙肝病毒可能在体内重新激活，需每3个月监测肝功能及HBV DNA载量，必要时预防性抗病毒治疗。 五、进一步检查与管理建议： 1. 完善乙肝病毒标志物检测：检测乙肝五项定量、HBV DNA、肝功能、肝脏超声及甲胎蛋白，明确病毒复制水平及肝损伤程度。 2. 生活方式调整：避免饮酒，减少高脂高糖饮食，避免熬夜及过度劳累，保持规律作息增强免疫力。 3. 特殊人群注意事项：孕妇需在孕期24-28周检测HBV DNA，病毒载量＞2×10 IU/ml时，在医生指导下于孕晚期开始抗病毒治疗；老年患者需关注基础疾病（如高血压、糖尿病）对肝功能的影响，避免联用肝毒性药物。 乙肝表面抗原阳性伴随核心抗体弱阳性需引起重视，但无需过度焦虑，通过规范检测与长期监测可有效管理疾病进展。
7mm肝内胆管结石是否严重需结合结石位置、是否引发梗阻及并发症综合判断。多数情况下若未阻塞胆管且无明显症状则病情相对可控，但少数患者可能因结石移动或合并胆道狭窄增加胆管炎、肝功能损害风险。 1. 7mm结石的临床定义与风险基础：肝内胆管结石大小通常以毫米为单位，5~10mm范围属于中小型结石。7mm结石直径未达到需要紧急干预的临界值（一般>20mm或合并胆管扩张需警惕梗阻），但关键在于结石位置。若位于肝内胆管末梢（如肝段、肝小叶分支胆管），胆汁淤积风险较低；若位于肝门部或肝内胆管主支，可能因结石嵌顿引发局部胆汁引流障碍，增加后续并发症概率。 2. 并发症风险分层与影像学特征：①无症状患者：多数7mm结石可长期无明显症状，仅在体检时发现，此类情况不严重，自然病程中约30%~50%患者可保持稳定，无肝功能异常或胆道感染；②有症状患者：若结石阻塞胆管（尤其肝内胆管主支），可引发梗阻性黄疸（胆红素升高、皮肤巩膜黄染）、急性胆管炎（发热、腹痛、寒战三联征），研究显示合并胆道狭窄时，7mm结石急性发作风险较无狭窄者升高2.3倍；③慢性进展风险：长期存在的结石可刺激胆管壁增生，形成胆管狭窄或局部胆管扩张，部分患者可能因反复微小梗阻逐渐出现肝纤维化，甚至影响肝功能储备。 3. 诊断检查的关键指标与方法：需通过影像学明确三要素：结石位置（肝内胆管哪一级分支）、胆管扩张程度（有无肝内胆管局部扩张或肝叶萎缩）、是否合并胆道狭窄。超声是首选初筛手段，可发现90%以上肝内结石，但对<5mm结石敏感性较低；磁共振胰胆管成像（MRCP）可清晰显示肝内胆管树结构，明确结石与胆管关系及狭窄部位，诊断准确率达95%以上，尤其适用于超声难以定位的肝内胆管结石。 4. 治疗策略的个体化选择原则：①无症状且无并发症：建议每6~12个月超声复查，动态观察结石大小及胆管变化，无需药物干预；②轻度症状（如右上腹隐痛、消化功能差）：可尝试利胆治疗（如熊去氧胆酸），研究显示对胆固醇性结石有一定排石作用，但对胆色素性结石效果有限；③有并发症倾向：若MRCP提示结石位于肝门部且胆管扩张>1cm，或每年发作≥2次胆管炎，建议内镜介入（如ERCP取石）或腹腔镜手术（如肝部分切除术），避免反复感染对肝功能造成不可逆损伤。 5. 特殊人群的管理注意事项：①老年患者（≥65岁）：合并高血压、糖尿病者需警惕急性胆管炎诱发的心脑血管风险，建议严格控制基础疾病，避免空腹（预防胆汁淤积加重）；②儿童患者：罕见，多与胆道蛔虫、胆道闭锁史相关，7mm结石需优先保守治疗，避免盲目手术影响肝功能发育，必要时转诊儿童肝胆外科；③妊娠期女性：结石可能因激素变化诱发症状，首选超声监测，禁用辐射性CT，腹痛时优先非药物止痛（如热敷），避免使用阿司匹林（妊娠晚期禁用）；④合并肝硬化患者：需每月监测肝功能，结石位于肝硬化基础肝叶时，优先内镜取石，避免手术创伤加重门静脉高压风险。
打乙肝疫苗的注意事项包括： 适用人群为未感染乙肝病毒者，高危人群更需接种。 接种前需告知健康状况，接种后需观察15-30分钟。 接种后可能出现轻微反应，需注意观察，避免劳累和饮酒。 儿童、孕妇、老人等特殊人群需根据情况评估。 若错过接种时间，需尽快补种，接种后需检测抗体。 1.接种人群 乙肝疫苗主要用于预防乙肝病毒感染，适用于未感染乙肝病毒的人群，特别是高危人群，如乙肝病毒携带者的家庭成员、医护人员、经常接触血液的人员等。 对于乙肝病毒感染的高危人群，如乙肝病毒携带者、性伴侣、接受血液透析治疗的患者等，需要进行进一步的检查和评估，以确定是否需要接种乙肝疫苗或其他预防措施。 2.接种前准备 告知医生个人健康状况，包括是否有过敏史、慢性疾病、正在服用的药物等。 医生会进行详细的问诊和体格检查，以确保接种的安全性。 接种前应保持皮肤清洁，避免在接种部位使用化妆品或护肤品。 3.接种时注意事项 按照医生的建议进行接种，通常需要接种三针，分别在第0、1个月和第6个月进行。 接种时应放松肌肉，避免紧张和疼痛。 接种后应在接种部位观察15-30分钟，无不适症状后再离开。 4.接种后的注意事项 接种后可能会出现一些轻微的反应，如接种部位红肿、疼痛、发热等，这些反应通常会在1-2天内自行缓解。 避免剧烈运动和过度劳累，保持充足的睡眠和休息。 避免饮酒和食用辛辣、刺激性食物。 注意观察身体状况，如果出现高热、皮疹、呼吸困难等异常症状，应及时就医。 5.特殊人群注意事项 儿童接种乙肝疫苗时，需要注意以下几点： 儿童接种乙肝疫苗的剂量和程序与成人相同。 儿童接种乙肝疫苗的安全性和有效性已经得到广泛证实。 如果儿童有其他健康问题或正在服用药物，应在接种前告知医生。 孕妇接种乙肝疫苗的安全性和有效性尚未得到充分证实，因此一般不建议孕妇接种乙肝疫苗。 如果孕妇在接种乙肝疫苗前已经感染了乙肝病毒，应及时进行母婴阻断治疗，以减少母婴传播的风险。 老年人接种乙肝疫苗的效果可能不如年轻人，因此需要根据个人情况进行评估和决定。 6.乙肝疫苗的补种 如果因为某些原因错过了乙肝疫苗的接种时间，应尽快补种。 补种的剂量和程序与初次接种相同。 补种的效果可能会受到一定影响，但仍然可以起到一定的预防作用。 7.乙肝疫苗的效果监测 接种乙肝疫苗后，需要进行乙肝病毒表面抗体（HBsAb）的检测，以评估接种的效果。 一般在接种后1-2个月进行检测，如果HB-sAb阳性，说明接种成功，已经产生了免疫力。 如果HB-sAb阴性，需要进行进一步的检查和评估，确定是否需要补种乙肝疫苗。 接种乙肝疫苗后，需要定期进行乙肝病毒表面抗体的检测，以了解抗体的水平和持续时间。如果抗体水平下降，需要进行加强接种。 总之，打乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的重要措施，但在接种过程中需要注意一些事项，以确保接种的安全性和有效性。如果有任何疑问或担忧，应及时咨询医生。
转氨酶包括丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶，成人丙氨酸氨基转移酶正常参考值范围是一定区间，儿童因发育阶段不同范围有差异，成人天冬氨酸氨基转移酶正常参考值范围是一定区间，儿童范围也因生理特点不同有差异，其异常有生理性因素如年龄、生活方式等和病理性因素如肝脏疾病、其他系统疾病等，特殊人群儿童需关注感染性疾病等情况且用药谨慎，成人需结合病史等综合判断，持续异常需进一步检查明确病因治疗。 转氨酶是催化氨基酸与酮酸之间氨基转移的一类酶，临床上主要检测的是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）。 一、丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常范围 成人：一般来说，ALT的正常参考值范围是5~40U/L（不同检测方法可能略有差异）。 儿童：儿童的ALT正常范围与成人有所不同，通常儿童的ALT水平可能略高于成人，一般在7~50U/L之间，这是因为儿童的肝脏处于生长发育阶段，代谢等功能与成人有一定差异。 二、天冬氨酸氨基转移酶（AST）正常范围 成人：AST的正常参考值范围是8~40U/L。 儿童：儿童AST的正常范围一般在10~40U/L左右，同样因儿童生理特点与成人不同而有差异。 三、转氨酶异常的意义及相关影响因素 生理性因素 年龄：如儿童的转氨酶水平与成人不同，这是正常的生理发育差异导致。新生儿由于肝脏发育尚未完全成熟，转氨酶可能会有一定波动，但一般会在出生后的一段时间内逐渐接近成人正常范围。 生活方式：剧烈运动、过度劳累、熬夜等情况可能会引起转氨酶暂时升高。例如，剧烈运动后，身体代谢增加，肝脏的负担也会加重，可能导致ALT、AST短时间升高，一般休息后可恢复正常。 病理性因素 肝脏疾病：各种病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、脂肪肝、肝硬化等肝脏疾病都会引起转氨酶升高。例如，病毒性肝炎时，病毒会侵袭肝细胞，导致肝细胞受损，细胞膜通透性增加，转氨酶释放到血液中，从而使血清中转氨酶水平升高。 其他系统疾病：一些心脏疾病如心肌梗死、心肌炎等也可能引起AST升高，因为心肌细胞中也含有一定量的AST，当心肌细胞受损时，AST会释放进入血液。 四、特殊人群需注意的情况 儿童：儿童如果发现转氨酶异常，需要特别关注其是否有感染性疾病、先天性代谢性疾病等情况。例如，一些先天性胆道闭锁的儿童可能会出现转氨酶异常升高，需要及时就医进行详细检查，因为儿童的肝脏疾病可能会影响其生长发育，早期诊断和治疗非常重要。同时，儿童用药需要格外谨慎，避免使用可能损伤肝脏的药物，如某些抗生素等，在使用药物时需严格遵循医生的指导。 成人：对于成人来说，如果发现转氨酶异常，需要结合自身的病史、生活习惯等进行综合判断。有长期饮酒史的成人，要考虑酒精性肝病的可能；有肥胖、高脂血症等情况的成人，要警惕脂肪肝导致的转氨酶异常。如果转氨酶持续异常，需要进一步进行相关检查，如肝炎病毒标志物检测、腹部超声等，以明确病因并进行相应的治疗。