中山大学附属第三医院肝胆外科
简介：张剑，中山大学附属第三医院，肝脏外科，主任医师，擅长肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
主任医师肝胆外科
查体发现轻度脂肪肝时，需重点关注肝脏脂肪含量、代谢指标及非药物干预效果，其核心管理原则为“以生活方式调整为核心，必要时药物辅助”。 1. **定义与评估指标**：轻度脂肪肝指肝脏脂肪含量占肝湿重5%~10%，超声检查表现为肝脏回声增强、后方回声衰减不明显。诊断需结合肝功能（ALT、AST）、血脂（甘油三酯、胆固醇）、血糖及腹部超声。ALT/AST轻度升高（通常<2倍正常上限）提示肝细胞轻度炎症，血脂异常（如甘油三酯≥1.7 mmol/L）常伴随代谢紊乱，空腹血糖≥6.1 mmol/L需警惕胰岛素抵抗。 2. **核心干预策略**： - 非药物干预优先：控制每日热量摄入（女性约1500~1800 kcal，男性1800~2100 kcal），增加优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）及膳食纤维（全谷物、绿叶菜），减少精制糖（甜饮料、糕点）及反式脂肪（油炸食品、植脂末）；每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走5~6 km/h、游泳），结合每周2~3次抗阻训练（哑铃、弹力带）维持肌肉量；通过饮食+运动使体重在6个月内减少5%~10%（BMI<24 kg/m2，腰围女性<85 cm、男性<90 cm）。 - 药物干预：仅适用于合并血脂异常（如甘油三酯≥5.6 mmol/L）、肝功能持续异常（ALT/AST反复升高>1.5倍正常上限）的患者，可短期使用贝特类（如非诺贝特）、他汀类（如阿托伐他汀）调脂，或保肝药（多烯磷脂酰胆碱），需经医生评估后使用。 3. **特殊人群注意事项**： - 妊娠期女性：激素波动易诱发脂肪肝，需避免过度节食（每日热量≥1800 kcal），每周监测肝功能及血脂，体重增长控制在7~12 kg； - 老年人：肌肉衰减风险高，运动以低冲击有氧运动（如太极拳、水中漫步）为主，配合蛋白质补充（1.2~1.5 g/kg体重/日）； - 糖尿病患者：优先控制糖化血红蛋白（HbA1c<7%），避免空腹血糖>7.0 mmol/L，必要时联合二甲双胍（需医生评估肾功能）； - 儿童：BMI>同年龄95百分位时需干预，每日零食≤3次，避免高糖高脂零食，运动以跳绳、球类等趣味性活动为主，6个月内体重增长控制在5 kg以内。 4. **风险监测与就医指征**：每6~12个月复查腹部超声、肝功能及血脂，若出现以下情况需立即就诊：ALT/AST升高>2倍正常上限、体重3个月内增加>5%、右上腹隐痛/乏力/食欲下降、血脂中甘油三酯≥5.6 mmol/L。 5. **生活方式细节管理**：严格限制每日酒精摄入（男性≤25 g/日，女性≤15 g/日），避免熬夜（保证23：00前入睡，每日睡眠7~8小时），减少久坐（每小时起身活动5分钟），定期监测腰围及体重变化（每周1次，记录体重波动趋势）。
乙肝245阳性提示曾经感染过乙肝病毒，目前已恢复并产生免疫力，但仍需定期监测和随访，特殊人群需根据具体情况采取相应措施。 1.乙肝五项检查：乙肝五项检查是常用的乙肝病毒感染检测方法，包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体和乙肝核心抗体。不同的阳性结果代表不同的意义。 2.乙肝表面抗体阳性：乙肝表面抗体阳性表示对乙肝病毒有免疫力。这通常是通过接种乙肝疫苗或自然感染乙肝病毒后康复产生的。抗体的存在可以保护人体免受乙肝病毒的感染。 3.乙肝e抗体阳性：乙肝e抗体阳性通常表示乙肝病毒的复制已经受到抑制或已经停止。这可能意味着病毒的传染性较低，但仍需要进一步观察和监测。 4.乙肝核心抗体阳性：乙肝核心抗体阳性表示曾经感染过乙肝病毒。它可以在乙肝表面抗体出现之前或之后出现，并且可能持续存在较长时间。 5.曾经感染过乙肝病毒：乙肝245阳性提示过去曾经感染过乙肝病毒。这可能是由于以下情况： 自然感染：在没有接种乙肝疫苗的情况下，通过接触乙肝病毒而感染。大多数人在感染后会通过自身的免疫系统清除病毒，并产生抗体。 接种乙肝疫苗：接种乙肝疫苗后，抗体的产生可以预防乙肝感染。如果接种成功，抗体阳性是正常的结果。 6.恢复和免疫力：一旦感染乙肝病毒，人体的免疫系统会启动免疫反应来清除病毒。在恢复过程中，抗体的产生和病毒的清除可以导致乙肝245阳性的结果。这表明免疫系统成功地抵御了病毒感染，并建立了一定的免疫力。 7.监测和随访：虽然乙肝245阳性通常表示已经恢复，但仍需要进行定期的监测和随访。这包括肝功能检查、乙肝病毒DNA检测等，以确保病毒没有复发或进一步发展。 肝功能检查：定期检查肝功能可以评估肝脏的健康状况。如果肝功能异常，可能需要进一步的评估和治疗。 乙肝病毒DNA检测：检测乙肝病毒DNA可以了解病毒的复制水平。如果病毒DNA阳性，可能需要更密切的监测和治疗。 8.特殊人群的考虑： 儿童：对于儿童来说，乙肝245阳性的意义可能需要进一步评估。儿童的免疫系统发育尚未完全成熟，对乙肝感染的反应可能与成年人不同。医生可能会根据具体情况决定是否需要进行更深入的检查或采取特殊的预防措施。 免疫功能低下者：免疫功能低下的人群，如接受免疫抑制治疗的患者或患有其他免疫疾病的人，感染乙肝病毒后恢复的情况可能较为复杂。他们可能需要更密切的监测和特殊的预防措施。 高危人群：对于有乙肝感染风险的人群，如接触乙肝病毒的医护人员、性伴侣、家庭成员等，应考虑接种乙肝疫苗以预防感染。 需要注意的是，乙肝245阳性的具体分析和处理应根据个体情况和医生的建议进行。如果对乙肝检查结果有任何疑问或担忧，应及时咨询医生，以便获得个性化的建议和指导。此外，保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、避免饮酒等，对于维护肝脏健康也是重要的。
肝炎常见症状主要包括全身症状、消化道症状、黄疸相关表现、肝区不适及其他伴随症状，不同病因（如病毒性、酒精性、自身免疫性等）及病程阶段（急性/慢性）的症状存在差异。 1. 全身症状 1.1 乏力与疲劳：因肝细胞受损影响能量代谢，表现为持续性疲劳感，休息后难以缓解，活动后加重，慢性肝炎患者常伴肌肉酸痛。儿童因肝功能异常可出现精神萎靡、活动量明显减少；老年人症状隐匿，易被误认为衰老，需警惕。 1.2 发热：急性病毒性肝炎（如甲型、乙型）常伴低热（37.5~38℃），持续3~5天；慢性肝炎活动期可出现低热或不规则发热，高热需排查合并感染。 1.3 消瘦与体重下降：慢性肝炎或肝硬化患者因食欲减退、消化吸收障碍及代谢异常，短期内体重下降超过5%需引起注意，老年患者易合并营养不良。 2. 消化道症状 2.1 食欲减退与厌油：肝细胞炎症导致胆汁分泌减少，影响脂肪消化，患者对油腻食物厌恶，普通饮食也觉乏味。儿童因味觉敏感，拒食、进食量锐减表现明显；老年人味觉减退，症状可能不典型。 2.2 恶心呕吐：约70%~80%患者出现，呕吐物多为胃内容物，婴幼儿因呕吐频繁易脱水，需警惕电解质紊乱。 2.3 腹胀与排便异常：肠道菌群失调、胆汁分泌不足或肠黏膜水肿可引起腹胀，慢性肝炎患者常伴腹泻或便秘，老年患者因肠道功能减弱，症状更明显。 3. 黄疸相关症状 3.1 皮肤巩膜黄染：血清胆红素水平＞17.1μmol/L时出现，先见于眼结膜、面部，随病情进展蔓延至全身。儿童生理性黄疸消退延迟或退而复现需警惕肝炎可能；孕妇因激素变化，黄疸进展相对隐匿。 3.2 尿色加深：尿液呈茶色至浓红茶色，因胆红素经肾脏排泄增加，婴幼儿可表现为尿布染色，老年患者因肾功能代偿能力下降，尿色异常更明显。 3.3 粪便颜色改变：胆道梗阻时粪便呈陶土色，肝炎早期多为正常或略浅，需结合黄疸程度判断。 4. 肝区不适 4.1 肝区隐痛或胀痛：肝脏肿大牵拉肝包膜所致，疼痛多为持续性或间歇性，右上腹或右季肋部明显，按压或深呼吸时加重。慢性肝炎疼痛程度较轻且持续时间长；肝硬化患者肝脏缩小、质地硬，疼痛可能不显著。 4.2 肝脏肿大表现：急性肝炎时肝脏可轻度肿大，质地软，边缘锐；儿童因肝脏代偿能力强，肿大可能更显著但疼痛较轻。 5. 其他伴随症状 5.1 皮肤黏膜表现：慢性肝炎患者可出现蜘蛛痣（上腔静脉分布区域，如面部、颈部、上胸部）、肝掌（手掌大鱼际、小鱼际发红）；酒精性肝炎可见皮肤血管扩张、痤疮样皮疹；老年患者因皮肤松弛，蜘蛛痣可能被误认为色素沉着。 5.2 出血倾向：凝血功能障碍导致牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血，儿童反复牙龈出血需警惕肝功能异常；孕妇因凝血因子变化，出血倾向可能与肝炎叠加，需优先排查妊娠期肝病。
亚急性肝衰竭的治疗包括一般支持治疗，需卧床休息、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡；病因治疗，针对病毒感染、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等采取相应措施；人工肝支持治疗，如血浆置换、MARS等；肝移植，评估适应证并做好术后管理，综合各方面因素进行治疗。 营养支持：提供充足的热量，一般每日热量摄入应维持在2000kcal以上，保证碳水化合物、蛋白质、脂肪等营养物质的合理供给，对于儿童患者要根据其年龄和生长发育需求调整营养供给量，确保营养均衡，满足机体代谢需要，促进肝细胞修复。 维持水电解质及酸碱平衡：密切监测患者的电解质（如钾、钠、氯等）和酸碱平衡状态，及时纠正紊乱。例如，若出现低钠血症，需根据血钠水平适当补充钠盐；对于有基础肾脏病史或老年患者，更要谨慎调整补液速度和电解质补充量，防止出现水电解质平衡失调加重病情。 病因治疗 针对病毒感染：如果是乙型肝炎病毒相关的亚急性肝衰竭，可根据情况使用抗乙肝病毒药物，如核苷（酸）类似物等，但需严格掌握用药指征和注意事项；若是丙型肝炎病毒相关，符合条件者可考虑使用直接抗病毒药物，但要综合患者整体情况评估。 药物性肝损伤：立即停用可疑肝损伤药物，对于有明确药物服用史且怀疑药物性肝损伤导致亚急性肝衰竭的患者，及时停药是关键的第一步，然后根据病情进行相应的解毒等对症处理。 自身免疫性肝病：对于自身免疫性肝炎相关的亚急性肝衰竭，可能需要使用糖皮质激素等免疫抑制剂进行治疗，但要权衡其治疗效益和可能出现的感染等并发症风险，尤其对于儿童、老年及有免疫相关基础病史的患者需谨慎评估。 人工肝支持治疗 血浆置换：通过置换患者血浆，清除患者体内的毒性物质、自身抗体等，对于病情较重、胆红素等指标急剧升高的患者可考虑应用，能在一定程度上改善患者的内环境，但对于儿童患者要考虑其血容量等因素，选择合适的置换量。 分子吸附再循环系统（MARS）：可清除蛋白质结合毒素、胆红素等，适用于各种原因引起的亚急性肝衰竭患者的辅助治疗，能帮助改善患者的肝功能指标，但其疗效和安全性需根据患者具体病情来判断，对于老年患者要关注其心、肺等重要脏器功能，避免因治疗过程中血流动力学变化等导致不良事件。 肝移植 适应证评估：对于内科治疗无效、病情进行性恶化的亚急性肝衰竭患者，符合肝移植适应证时应及时评估并考虑肝移植。一般需要综合患者的年龄、全身状况、原发病因等多方面因素，例如年龄较小的儿童患者，肝移植的风险和获益需谨慎权衡，而对于有严重基础疾病如心脏病等的患者，肝移植前需进行全面的心肺功能评估。 术后管理：肝移植术后需要长期使用免疫抑制剂预防排斥反应，同时要密切监测患者的肝功能、感染等情况，不同年龄的患者在免疫抑制剂的选择和剂量调整上有所不同，儿童患者由于处于生长发育阶段，更要关注免疫抑制剂对其生长发育的影响，定期进行相关指标的监测和评估。
乙肝表面阳性通常指乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，是乙肝病毒感染的血清学标志，提示体内存在乙肝病毒外壳蛋白。 1. 乙肝表面抗原阳性的定义与意义 - 乙肝表面抗原是乙肝病毒的外壳蛋白，本身不具有传染性，但阳性提示病毒存在。检测结果需结合乙肝五项其他指标（如乙肝表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体）综合判断。 - 单HBsAg阳性可见于急性乙肝感染早期（感染后1-2个月出现，多数患者可在3-6个月内自行清除病毒，HBsAg转阴）、慢性乙肝病毒携带状态（持续阳性超过6个月，肝功能正常）或隐匿性乙肝感染（HBsAg低水平阳性但病毒DNA阳性）。 2. 不同检测组合的临床解读 - HBsAg与HBeAg阳性：提示病毒复制活跃，传染性较强，需优先进行肝功能和乙肝病毒DNA定量检测。 - HBsAg阳性伴抗-HBs阳性：罕见情况，可能为感染早期或病毒变异，需结合HBV DNA结果排除假阳性。 - HBsAg阳性伴抗-HBc阳性：提示既往感染或现症感染，需进一步检查肝功能及肝脏影像学评估。 3. 特殊人群的检测与干预 - 儿童：新生儿出生后应完成乙肝疫苗全程接种（0、1、6月龄），若母亲为HBsAg阳性，需在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白。儿童期HBsAg阳性者需定期（每3-6个月）监测肝功能及HBV DNA，避免使用肝毒性药物。 - 孕妇：孕期HBsAg阳性者需在孕24-28周检测HBV DNA，若病毒载量>2×10 IU/mL，可在医生指导下进行抗病毒治疗（妊娠中晚期适用）。产后新生儿需按规范完成免疫接种，避免母乳喂养（病毒载量高时）。 - 老年人：50岁以上HBsAg阳性者需加强肝功能监测，每年至少1次肝脏超声检查，避免长期饮酒及合并脂肪肝、糖尿病等代谢疾病加重肝损伤。 4. 阳性结果后的处理建议 - 首次发现HBsAg阳性者，建议1个月内复查乙肝五项、肝功能及HBV DNA定量，明确病毒复制状态。 - 肝功能异常或HBV DNA阳性者，需尽快就医，由专科医生评估是否需抗病毒治疗（药物选择需个体化，儿童优先考虑恩替卡韦等药物）。 - 日常生活中避免与他人共用牙刷、剃须刀等个人用品，性生活时建议使用安全套，家庭成员建议检测乙肝抗体，必要时接种疫苗。 5. 长期管理与健康监测 - 慢性携带者（肝功能正常、HBV DNA阴性）：每6个月复查肝功能、乙肝五项及HBV DNA，避免熬夜、过度劳累及使用肝毒性药物（如部分抗生素、中药）。 - 合并肝硬化或肝癌家族史者：每3个月监测甲胎蛋白（AFP）及肝脏超声，必要时进行肝穿刺活检明确肝脏炎症程度。 - 女性乙肝患者备孕前需经医生评估，若处于免疫耐受期且肝功能正常，可在孕期加强监测，产后避免母乳喂养。