首都医科大学附属北京世纪坛医院肾病内科
简介：孙蔚明，女，主任医师，肾内科主任，曾任铁道医学会肾脏病学组副主任委员。毕业于南京铁道医学院。 从事肾内科临床工作二十余年，在慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、多发性骨髓瘤肾损害和慢性肾衰竭的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验。
慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多发性骨髓瘤肾损害和慢性肾衰竭的诊断和治疗。
主任医师
慢性肾炎治疗以综合管理为主，核心目标是控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，需结合药物、饮食、生活方式及并发症干预，不同年龄段与基础病患者需个体化调整。 一、控制血压与减少蛋白尿 1. 血压控制目标：一般需将血压维持在130/80mmHg以下，合并糖尿病或肾功能不全者可适当放宽至140/90mmHg以下，但需避免血压过低影响肾灌注。研究显示，严格控制血压可使肾功能恶化风险降低40%~50%。 2. 药物选择：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如卡托普利、缬沙坦等，可通过降低肾小球内压力减少蛋白尿，延缓肾功能进展。老年患者合并冠心病时，需注意避免过度降压导致心肌缺血。 二、饮食管理 1. 蛋白质摄入：采用低优质蛋白饮食，每日摄入量控制在0.6~0.8g/kg体重，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白，少食植物蛋白（如豆类），可配合复方α-酮酸制剂改善营养。 2. 盐与钾控制：每日盐摄入量<5g，避免腌制食品；高钾血症患者需限制香蕉、橙子等高钾食物，必要时监测血钾水平。 3. 特殊人群调整：糖尿病肾病患者需同时遵循糖尿病饮食，控制碳水化合物摄入；合并高尿酸血症者需低嘌呤饮食，避免动物内脏、酒精等。 三、生活方式干预 1. 规律运动：每周进行3~5次中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次30分钟，避免剧烈运动加重肾脏负担。运动强度以运动时心率不超过（220-年龄）×70%为宜。 2. 体重管理：成年患者BMI维持在18.5~23.9kg/m2，儿童患者需监测身高体重曲线，避免肥胖影响代谢指标。 3. 避免肾损伤因素：戒烟限酒，避免长期熬夜；慎用非甾体抗炎药（如布洛芬）、某些抗生素（如氨基糖苷类）等肾毒性药物，用药前需咨询医生。 四、药物治疗与并发症管理 1. 并发症干预：合并高脂血症者可使用他汀类药物（如阿托伐他汀）调节血脂；贫血患者需补充铁剂并评估促红细胞生成素治疗需求；骨病患者需补充维生素D和钙剂。 2. 妊娠女性管理：妊娠前需评估肾功能状态，尿蛋白<1g/d、血压稳定者可在严密监测下妊娠，禁用ACEI/ARB，优先选择甲基多巴等降压药物。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童患者：避免使用肾毒性药物，低龄儿童（<12岁）优先采用非药物干预，定期监测尿常规、肾功能及生长发育指标。 2. 老年患者：合并糖尿病、冠心病时，需在控制血压同时避免体位性低血压，优先选择长效降压药，避免药物相互作用。 3. 透析依赖患者：需根据血液透析或腹膜透析类型调整饮食和用药方案，控制透析间期体重增长（<5%干体重），严格遵循透析医嘱。
肾病综合征由多种病因致肾小球病变引发，分原发与继发，原发常见微小病变等病理类型，继发与糖尿病等全身病相关，临床表现有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，诊断主要指标为尿蛋白定量及血浆白蛋白，需肾活检等检查，治疗分基础与免疫抑制，特殊人群儿童、妊娠期、老年患者有不同注意事项。 一、定义 肾病综合征是由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征，临床主要表现为大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症。 二、病因分类 （一）原发性肾病综合征 由肾小球本身病变引起，常见病理类型包括微小病变型肾病（多见于儿童）、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病（多见于中老年）、局灶节段性肾小球硬化等。 （二）继发性肾病综合征 由全身系统性疾病引起，如糖尿病肾病（与糖尿病病程相关）、系统性红斑狼疮性肾炎（好发于育龄女性）、过敏性紫癜性肾炎（儿童及青少年多见，与过敏性紫癜相关）、乙肝病毒相关性肾炎等。 三、临床表现 （一）大量蛋白尿 肾小球滤过膜受损，导致血浆蛋白大量漏出，尿中蛋白排泄增多，是最基本特征。 （二）低蛋白血症 血浆白蛋白丢失过多及合成减少，致血浆白蛋白水平降低，可引发水肿等一系列表现。 （三）水肿 多从眼睑、下肢等部位开始，呈凹陷性，严重时可出现胸腔、腹腔积液等。 （四）高脂血症 肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解减少，导致血脂升高，易引发血栓形成等并发症。 四、诊断 （一）主要指标 1.尿蛋白定量＞3.5g/d；2.血浆白蛋白＜30g/L。 （二）辅助检查 需行肾活检明确病理类型，同时完善血糖、自身抗体等检查以排除继发性病因。 五、治疗 （一）基础治疗 1.一般治疗：休息，优质蛋白饮食，水肿明显时限制钠盐摄入。 2.对症治疗：利尿消肿（如氢氯噻嗪等）、降脂（如他汀类药物）等。 （二）免疫抑制治疗 1.糖皮质激素：如泼尼松等，是治疗原发性肾病综合征的首选药物，通过抑制免疫炎症反应发挥作用。 2.免疫抑制剂：如环磷酰胺等，适用于激素依赖、抵抗或复发的患者。 六、特殊人群注意事项 （一）儿童患者 糖皮质激素长期使用可能影响生长发育，需定期监测身高、骨密度等，用药过程中注意预防感染，因儿童免疫力相对较低。 （二）妊娠期患者 肾病综合征合并妊娠时，需权衡药物对胎儿的影响，部分药物可能有致畸风险，需在产科及肾内科共同评估下选择相对安全的治疗方案。 （三）老年患者 老年患者肾功能代偿能力下降，药物代谢及排泄减慢，易发生药物副作用，如免疫抑制剂可能增加感染风险，需密切监测肾功能及感染指标，调整药物剂量。
合理透析通常利大于弊，但不规范或过度透析等会带来失衡综合征（多见于首次或不充分透析患者，致神经症状，老年等高危）、低血压（超滤过快等致，老年等风险高）、贫血（促红素少等致，影响体力等）、矿物质和骨代谢紊乱（钙磷等失调致，影响骨骼等）、感染（免疫力低等致，可致严重并发症，儿童危害更重）等潜在危害。 发生机制：多见于首次透析或透析不充分的患者。由于透析快速清除了血液中的尿素等小分子毒素，导致血液和脑组织之间产生渗透压差，水分向脑组织转移，引起颅内压增高和脑水肿等一系列神经系统症状。 表现及影响：患者可出现头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、抽搐、意识障碍等，会影响患者的生活质量和透析的耐受性，严重时可能危及生命。对于有脑水肿高危因素的患者，如老年、首次透析、尿素氮水平很高（如＞28.56mmol/L）的患者更易发生。 低血压 发生机制：透析过程中由于超滤过快、血容量下降、心脏因素等导致血压下降。超滤过快是常见原因，透析时水分清除速度过快，使血管内血容量不足，心输出量减少，从而引起低血压。 表现及影响：患者会出现头晕、心慌、出冷汗等症状，严重时可能导致透析中断，影响透析充分性。对于老年患者、心功能不全患者，由于其自身调节血容量的能力较差，发生低血压的风险更高。 贫血 发生机制：透析患者由于促红细胞生成素分泌减少、铁利用障碍、慢性炎症等多种因素导致贫血。促红细胞生成素主要由肾脏分泌，透析患者肾脏功能受损，促红细胞生成素生成减少，影响红细胞的生成。 表现及影响：患者会出现乏力、面色苍白、活动耐力下降等，影响患者的体力和生活质量。儿童透析患者若长期贫血，还会影响其生长发育。 矿物质和骨代谢紊乱 发生机制：透析患者由于钙、磷代谢失调，维生素D缺乏等导致矿物质和骨代谢紊乱，可出现肾性骨病，包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病等。钙磷代谢失调是主要原因，透析患者磷排出减少，饮食中磷摄入控制不佳等可导致血磷升高，血钙降低，刺激甲状旁腺激素分泌增加，引起一系列骨代谢异常。 表现及影响：患者可出现骨痛、骨折、皮肤瘙痒等，影响患者的骨骼健康和生活质量，儿童透析患者还可能影响骨骼的正常生长发育。 感染 发生机制：透析患者由于免疫力低下、血管通路相关因素等易发生感染，常见的有导管相关感染、肺部感染等。免疫力低下与长期肾功能不全、透析治疗导致的免疫功能受损有关；血管通路如中心静脉导管是细菌侵入的途径之一。 表现及影响：感染可导致患者发热、局部红肿热痛等，严重时可引起败血症等严重并发症，影响患者的健康和透析的进行。对于儿童透析患者，感染的危害可能更为严重，因为儿童的免疫系统尚未完全发育成熟。
双肾结石处理需评估病情，小结石可尝试保守治疗，大结石用体外冲击波碎石等方式，还需饮食调整；双肾囊肿较小无明显症状定期复查，较大或有症状则用穿刺抽吸等治疗，处理要综合多因素制定个体化方案达最佳疗效。 一、双肾结石的处理 1.评估病情 对于双肾结石，首先要评估结石的大小、位置、数量以及患者的症状等。通过超声、CT等检查明确结石情况。如果结石较小（直径小于6mm左右），且没有引起严重的肾积水等并发症，对于年轻、一般情况良好的患者，可以先尝试保守治疗。例如，大量饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml以上，这样可以增加尿量，促进小结石的排出。对于不同年龄的患者，儿童由于肾脏功能发育尚不完善，大量饮水要注意适度，避免增加肾脏过多负担；老年人则要根据自身心脏、肾脏功能情况调整饮水量，防止引发心衰等问题。 如果结石较大（直径大于6mm），对于不同性别患者，男性和女性在结石处理上可能因解剖结构略有差异，但主要治疗方式包括体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术等。体外冲击波碎石适用于合适部位的结石，但对于一些复杂位置的结石可能效果不佳。 2.饮食调整 根据结石成分进行饮食调整。如果是草酸钙结石，要限制高草酸食物的摄入，如菠菜、苋菜、巧克力等；如果是尿酸结石，要避免高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜等。对于不同年龄人群，儿童要注意营养均衡，避免长期摄入过多高草酸或高嘌呤食物影响肾脏健康；老年人要考虑自身消化吸收及代谢情况，合理安排饮食结构，维持体内酸碱平衡等，有助于预防结石复发。 二、双肾囊肿的处理 1.囊肿较小的情况 当双肾囊肿较小时（直径小于5cm），如果没有引起明显的临床症状，一般定期复查即可。通过超声检查，每6-12个月复查一次，观察囊肿的大小、形态等变化。对于不同年龄患者，儿童的肾囊肿相对较少见，如果发现要进一步评估囊肿性质；老年人的肾囊肿可能与年龄相关的肾脏结构改变有关，定期复查可以及时发现囊肿是否有异常变化。 2.囊肿较大或有症状的情况 当囊肿直径大于5cm，或者引起腰部胀痛等症状时，可能需要进行治疗。治疗方法包括超声引导下囊肿穿刺抽吸术并注入硬化剂，或者腹腔镜下囊肿去顶减压术等。对于特殊人群，如孕妇发现肾囊肿，要谨慎选择治疗方式，因为治疗可能对胎儿产生影响，需要综合评估囊肿情况和孕妇的整体状况；对于患有严重心肺疾病的老年人，手术风险相对较高，需要充分评估手术获益与风险后再决定是否进行手术治疗。 总之，双肾结石双肾囊肿的处理需要根据具体的病情、患者的年龄、性别、身体状况等多方面因素综合制定个体化的方案，遵循循证医学原则，以达到最佳的治疗效果。
肾炎是否具有传染性取决于具体病因，感染性肾炎具有传染性，如急性链球菌感染后肾小球肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等；原发性肾小球肾炎和其他类型肾炎不具有传染性，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等。 一、具有传染性的肾炎 1.感染性肾炎 细菌感染：如急性链球菌感染后肾小球肾炎，是由A族乙型溶血性链球菌感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。 病毒感染：如乙型肝炎病毒相关性肾炎，是由乙型肝炎病毒感染引起的免疫复合物性肾小球肾炎。 其他感染：如梅毒螺旋体感染引起的肾间质性炎症。 2.寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等可累及肾脏，导致肾炎。 二、不具有传染性的肾炎 1.原发性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎：常因链球菌感染后发生免疫反应所致，病变主要累及双侧肾脏的肾小球。 急进性肾小球肾炎：多因免疫复合物沉积或抗肾小球基底膜抗体引起，病情凶险。 慢性肾小球肾炎：病因不明，可能与免疫、遗传、感染等因素有关，病变持续进展，最终可导致肾功能衰竭。 2.其他类型肾炎 过敏性紫癜性肾炎：与过敏反应有关，除肾脏受累外，还可出现皮肤紫癜、关节痛、腹痛等症状。 狼疮性肾炎：与系统性红斑狼疮有关，可累及肾脏，表现为蛋白尿、血尿、高血压等。 糖尿病肾病：长期糖尿病可导致肾脏微血管病变，引起肾小球硬化，最终发展为肾衰竭。 三、肾炎的诊断与治疗 1.诊断 详细询问病史：包括感染史、过敏史、家族病史等。 体格检查：测量血压、检查肾脏区域是否有叩击痛等。 实验室检查：包括尿常规、血常规、肾功能检查、免疫学检查等。 影像学检查：如B超、CT等，有助于了解肾脏的结构和功能。 2.治疗 针对病因治疗：如感染性肾炎需使用抗生素或抗病毒药物；免疫性肾炎需使用免疫抑制剂等。 对症治疗：包括控制血压、利尿、降蛋白等。 饮食和生活方式调整：限制蛋白质摄入、低盐饮食、戒烟限酒等。 肾脏替代治疗：如透析和肾移植。 四、肾炎的预防 1.预防感染：注意个人卫生，避免感染性疾病的发生。 2.避免接触过敏原：如有过敏体质，应避免接触过敏原。 3.控制血压和血糖：高血压和糖尿病患者应积极控制血压和血糖，以减少肾脏损害的风险。 4.定期体检：有肾脏疾病家族史、高血压、糖尿病等高危人群应定期进行肾脏检查。 总之，肾炎的传染性取决于具体病因。对于感染性肾炎，应积极治疗感染，同时注意个人卫生，避免交叉感染。对于原发性肾小球肾炎和其他类型的肾炎，目前尚无特效的治疗方法，主要是采取综合治疗措施，控制病情进展。如果怀疑有肾炎，应及时就医，进行相关检查和治疗。同时，保持良好的生活习惯和饮食习惯，对预防肾炎的发生也有重要意义。