北京大学第一医院妇产科
简介：左文莉，女，北京大学第一医院，主任医师，妇产科，擅长人工受精及试管婴儿等人工辅助受孕治疗，不孕不育与生殖内分泌临床医疗。
人工受精及试管婴儿等人工辅助受孕治疗，不孕不育与生殖内分泌临床医疗。
主任医师妇产科
稽留流产手术包括术前准备、手术操作步骤和术后处理，术前要完善检查、心理护理；手术时依次进行消毒、探查宫腔、扩张宫颈、吸引或钳刮；术后要观察、预防感染、复查，特殊人群如青少年、老年、有基础病史患者各有不同温馨提示。 一、术前准备 1.完善相关检查 需进行血常规、凝血功能、血型等实验室检查，了解患者的一般状况及凝血情况，不同年龄、性别患者的检查结果需综合分析，若有贫血等情况需先进行相应处理。对于有特殊生活方式或病史的患者，如长期服用影响凝血药物的患者，需格外谨慎评估凝血功能。 超声检查明确胚胎停止发育的情况及子宫大小等，这对手术方式的选择有重要指导意义。 2.心理护理 与患者及家属充分沟通，了解其心理状态，给予心理支持，尤其对于年轻女性或有特殊病史的患者，缓解其紧张焦虑情绪，不同年龄阶段患者的心理特点不同，需针对性安抚。 二、手术操作步骤 1.消毒 患者取膀胱截石位，常规碘伏消毒外阴、阴道，铺无菌巾，这是手术的基础操作，确保手术区域的无菌环境。 2.探查宫腔 用宫颈钳夹持宫颈前唇，用探针探测宫腔深度及方向，根据患者子宫大小、位置等具体情况操作，不同年龄患者子宫解剖结构略有差异，需谨慎操作。 3.扩张宫颈 根据孕周大小选用合适的宫颈扩张器逐号扩张宫颈，从小号开始，逐渐增大，直到能通过所需的吸管或卵圆钳，扩张过程要轻柔，避免损伤宫颈。 4.吸引或钳刮 对于孕周较小的稽留流产，可采用负压吸引术，连接负压吸引器，将吸管沿子宫方向进入宫腔，按照顺时针或逆时针方向吸引，将胚胎组织吸出；若孕周较大，胚胎组织机化与子宫壁粘连紧密，需用卵圆钳钳夹取出胚胎及胎盘组织。操作过程中要注意避免子宫穿孔等并发症，不同孕周患者的操作难度和风险不同，需严格按照操作规范进行。 三、术后处理 1.观察 术后观察患者阴道流血及腹痛情况，不同患者术后反应可能不同，需密切监测。 2.预防感染 可根据情况给予抗生素预防感染，对于有感染高危因素的患者需加强预防措施。 3.复查 术后一周左右复查超声，了解宫腔恢复情况，不同年龄、体质患者恢复速度不同，复查时间可适当调整。 特殊人群温馨提示 1.青少年患者 青少年稽留流产患者心理承受能力相对较弱，术后需加强心理疏导，告知其术后注意事项及恢复相关知识，帮助其尽快恢复身心状态。由于青少年生殖系统尚未完全发育成熟，术后更要注意休息，避免过早性生活，防止感染及影响生殖系统进一步发育。 2.老年患者 老年患者身体机能下降，术后恢复相对较慢，需密切关注其生命体征及术后并发症情况，加强基础护理，预防肺部感染、泌尿系统感染等并发症。同时，要注意营养支持，根据其身体状况合理调整饮食，促进身体恢复。 3.有基础病史患者 对于有高血压、糖尿病等基础病史的稽留流产患者，术前需将基础疾病控制在相对稳定状态，术中、术后要加强对基础疾病的监测，手术操作要更加轻柔准确，避免因手术刺激导致基础疾病加重。例如，糖尿病患者需注意术后血糖变化，及时调整相关治疗。
hcg可用于妊娠诊断，通过检测血或尿中hcg水平判断是否妊娠，受精后6-7天着床后血中可检测到hcg且早期增长快；可辅助诊断异位妊娠，异位妊娠时hcg水平较正常妊娠低且翻倍不良，结合超声检查辅助诊断；还可用于滋养细胞疾病的诊断与监测，葡萄胎时hcg显著高于正常妊娠相应孕周且持续不降，侵蚀性葡萄胎、绒癌时hcg异常升高，治疗中需监测hcg评估疗效，有相关病史者监测更关键。 原理：人绒毛膜促性腺激素（hCG）是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白。女性受孕后，胎盘合体滋养层细胞会产生大量的hCG，可通过血液循环排泄到尿中。通过检测血或尿中的hCG水平能判断是否妊娠。一般受精后6-7天受精卵着床，着床后不久即可在血中检测到hCG，之后hCG水平会迅速升高，在妊娠早期增长很快，约1.7-2天增长一倍。 年龄性别因素：对于所有有性生活且可能妊娠的女性，无论年龄大小都可进行hcg检查来判断是否妊娠，没有性别特异性差异。生活方式一般不影响hcg水平，但如果有不良生活方式可能影响受孕等情况间接相关，比如长期熬夜、过度节食等可能影响内分泌进而影响受孕几率，但对hcg本身的分泌水平在妊娠后的检测结果影响不大。有妊娠相关病史的女性再次妊娠时，hcg检查对于监测妊娠情况更具重要性，比如有过不良妊娠史的女性，通过监测hcg的变化来评估胚胎发育等情况。 异位妊娠辅助诊断 原理：异位妊娠时，胚胎着床在子宫腔以外的部位，如输卵管、卵巢等，此时滋养细胞分泌的hCG水平较正常妊娠低，而且翻倍情况不如正常宫内妊娠。通过动态监测hcg的变化以及与超声检查相结合来辅助诊断异位妊娠。正常宫内妊娠时，血hcg每48小时左右会翻倍增长，而异位妊娠时hcg翻倍不良或升高不明显。 年龄性别因素：女性无论年龄大小，只要怀疑有异位妊娠可能都需要进行hcg检查。男性不存在异位妊娠情况，所以不涉及男性。生活方式方面，比如长期吸烟可能影响血管等情况，但对异位妊娠导致的hcg变化诊断本身无直接影响。有过盆腔手术史、输卵管炎症等病史的女性，发生异位妊娠的风险较高，此时hcg检查对于早期发现异位妊娠更关键。 滋养细胞疾病的诊断与监测 葡萄胎：葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，患者血中hCG水平显著高于正常妊娠相应孕周的水平，而且持续不降或呈异常升高。通过hcg检查可以辅助诊断葡萄胎，并且在治疗后需要定期监测hcg水平来判断治疗效果以及是否有复发等情况。一般葡萄胎清宫后，hcg应每周下降一定幅度，若下降缓慢或升高则提示可能有残留或恶变。 侵蚀性葡萄胎、绒癌：这两种是恶性滋养细胞肿瘤，hcg水平也是异常升高的。在诊断时需要结合hcg水平以及影像学等检查。治疗过程中需要监测hcg来评估疗效，比如化疗后hcg是否下降到正常范围等。对于年龄较小的患者，由于滋养细胞疾病相对少见，但一旦发生诊断和监测同样需要依据hcg水平。有滋养细胞疾病既往史的患者，再次妊娠或复发时hcg检查是重要的监测指标。
一、早期流产的主要原因 1. 胚胎染色体异常：是早期流产最常见原因，占50%~60%，多为偶发性，可能与父母遗传物质差异或胚胎发育过程中基因突变有关，高龄孕妇（年龄≥35岁）因卵子质量下降，染色体异常风险显著升高。 2. 母体因素：内分泌失调如甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征等，可能导致孕酮分泌不足，增加流产风险；生殖道感染（如支原体、衣原体感染）或TORCH感染（弓形虫、风疹病毒等）可能引发子宫内膜炎症；子宫结构异常（如子宫肌瘤、宫腔粘连）影响胚胎着床环境；免疫功能异常（如抗磷脂综合征）会导致母体对胚胎的免疫攻击。 3. 环境与生活方式因素：长期接触有毒化学物质、辐射暴露、吸烟酗酒或过度劳累，可能干扰胚胎发育，增加流产风险。 二、临床表现与诊断依据 1. 典型症状：早期流产常表现为阴道少量流血（可为暗红色或血性分泌物）、下腹部隐痛或阵发性坠痛，部分患者可能伴随妊娠组织排出（如白色或粉红色肉样组织）。若阴道流血量增多或腹痛加剧，可能进展为难免流产或不全流产。 2. 诊断方法：结合病史（停经史、阴道流血情况）、妇科检查（宫颈口是否扩张、有无妊娠物堵塞）、超声检查（明确胚胎发育情况，排除宫外孕，评估孕囊位置及大小）、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）动态监测（正常妊娠早期hCG每48小时翻倍，若增长缓慢或下降提示流产风险）及孕酮水平检测（孕酮＜5ng/ml提示胚胎发育不良或流产风险高）。 三、临床处理原则 1. 先兆流产：以保胎为主，优先非药物干预，如卧床休息、避免性生活及体力劳动，补充叶酸及维生素E。若黄体功能不足，可短期使用黄体酮支持（具体用药需遵医嘱，不涉及剂量）。 2. 难免流产或不全流产：需及时终止妊娠，不全流产可能需行清宫术清除残留妊娠组织，避免大出血或感染。 3. 完全流产：若超声确认妊娠物完全排出且出血停止，无感染迹象，可观察随访，无需特殊处理。 四、术后恢复与预防措施 1. 术后护理：注意休息（建议休息2~4周），保持外阴清洁，避免盆浴及性生活1个月，预防感染；均衡饮食，补充蛋白质、铁剂及维生素，促进子宫内膜修复。 2. 心理支持：流产后可能出现焦虑、抑郁情绪，家属需给予心理关怀，必要时寻求专业心理咨询。 3. 预防措施：计划妊娠前3个月补充叶酸，孕前控制基础疾病（如甲状腺功能异常、糖尿病），避免接触有害物质；有多次流产史者需提前排查免疫因素、子宫畸形或染色体异常，进行遗传咨询。 五、特殊人群注意事项 1. 高龄孕妇（≥35岁）：需加强产前检查，孕早期重点筛查胚胎染色体异常，可考虑无创DNA检测或羊水穿刺（具体需根据风险评估）。 2. 有多次流产史者（≥2次）：需全面评估子宫形态（如宫腔镜检查）、免疫指标（如抗磷脂抗体检测）及凝血功能，必要时进行免疫调节治疗。 3. 合并基础疾病者（如高血压、心脏病）：需在病情稳定后再备孕，孕期密切监测基础疾病指标，预防因疾病加重或药物影响导致流产。
排卵期出血并非正常月经，是异常子宫出血的一种类型，主要因排卵期雌激素水平短暂下降导致子宫内膜少量突破性出血，临床发生率约20%~30%。 ### 一、排卵期出血的科学定义与成因 排卵期出血是指在规律月经周期中，发生在排卵期（下次月经前14天左右）的少量阴道出血，本质是卵巢激素波动引起的子宫内膜局部剥脱。正常月经周期中，卵泡期雌激素水平缓慢上升，促进内膜增殖；排卵后雌激素短暂回落（因卵泡破裂后雌激素来源暂时中断），若孕激素分泌不足，无法维持内膜稳定性，导致少量内膜脱落，表现为点滴状出血。临床研究显示，该现象多见于育龄期女性，与下丘脑-垂体-卵巢轴功能尚不稳定、激素水平波动明显相关。 ### 二、排卵期出血与正常月经的核心区别 1. **发生时间**：排卵期出血固定出现在排卵期（月经周期第10~16天），正常月经按周期规律出现（周期21~35天）； 2. **出血量与持续时间**：排卵期出血一般少于月经量（点滴至10ml以下），持续1~3天（多数不超过7天），正常月经持续3~7天，出血量5~80ml； 3. **伴随症状**：排卵期出血常伴轻微下腹坠痛或腰酸，无经前期综合征典型表现；正常月经可能伴随痛经、乏力等全身症状。 ### 三、排卵期出血的常见临床特征 典型表现为：① 出血时间固定在排卵期前后1~2天；② 出血量少，多为鲜红色或褐色分泌物，持续1~3天自然停止；③ 可偶尔出现1~2次，连续2个周期以上频发时需警惕异常；④ 无明显器质性病变（超声检查、妇科内诊通常无异常）。 ### 四、影响因素与高危人群 1. **激素因素**：长期精神压力、焦虑、熬夜等应激状态可加重激素波动；甲状腺功能异常（如亚临床甲减）可能影响卵巢激素平衡； 2. **生活方式**：过度节食、剧烈运动（如马拉松训练）导致体重快速下降，可干扰雌激素合成； 3. **疾病因素**：子宫内膜息肉、子宫肌瘤（黏膜下型）、多囊卵巢综合征等可能掩盖或加重排卵期出血症状； 4. **特殊人群**：青春期女性（下丘脑-垂体-卵巢轴未成熟）、围绝经期女性（激素水平波动）、长期服用紧急避孕药者出血风险更高。 ### 五、处理建议与特殊人群注意事项 1. **非药物干预**：规律作息（避免熬夜）、减少精神压力、均衡饮食（补充铁剂与维生素C）、适度运动（避免剧烈运动），多数偶发者可自行缓解； 2. **就医指征**：出血频繁（每月≥2次）、量增多（超过月经量）、持续超过7天或伴随性交痛、发热等症状时，需排查内分泌疾病（性激素六项、甲状腺功能）、妇科超声等； 3. **特殊人群管理**：青春期女性以生活方式调整为主，避免滥用激素类药物；有生育需求者若频繁出血，需通过基础体温监测、激素检测明确排卵期，优先非药物干预；围绝经期女性需警惕与子宫内膜癌等器质性病变的鉴别诊断，建议3个月内未改善者及时就诊。
引产是妊娠12周后因母体或胎儿原因用人工方法诱发宫缩终止妊娠的手术，常见原因有胎儿畸形、孕妇患严重疾病等，对孕妇有出血、感染、子宫损伤、心理创伤等风险，对胎儿有胎儿窘迫、早产相关风险，其伤害程度有个体差异，高龄孕妇和多次引产史孕妇引产需特殊注意，引产伤害因多种因素而异，考虑引产要充分评估并在正规医疗环境由专业医生操作，孕妇及家属要了解风险后沟通决策。 引产的潜在风险与伤害 对孕妇的风险 出血风险：引产过程中可能出现子宫收缩乏力等情况，导致出血量增多。有研究表明，引产时产后出血的发生率相对较高，严重时可能需要输血甚至切除子宫来挽救生命。例如，某些高危妊娠的引产患者，产后出血的概率比正常分娩更高。 感染风险：引产操作可能导致生殖道感染，如子宫内膜炎、盆腔炎等。这是因为引产过程中宫颈口处于开放状态，细菌容易侵入宫腔。如果术后护理不当，感染的风险会进一步增加。 子宫损伤：多次引产或引产过程中子宫收缩过强等情况可能导致子宫破裂、宫颈撕裂等损伤。子宫破裂是一种非常严重的并发症，可能危及孕妇生命。 心理创伤：引产可能给孕妇带来较大的心理压力和创伤，部分孕妇可能出现抑郁、焦虑等情绪问题。这种心理影响可能持续较长时间，需要家人和社会的关注与支持。 对胎儿的风险 胎儿窘迫：引产过程中可能出现胎儿缺氧等胎儿窘迫的情况。例如，引产时使用的催产素等药物如果使用不当，可能导致子宫收缩过强，影响胎儿的血氧供应。 早产相关风险：如果引产时胎儿尚未完全发育成熟，可能出现早产相关的一系列问题，如新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿感染等。早产儿的各器官发育不完善，面临的健康风险相对较高。 引产的安全性与个体化差异 引产的伤害程度存在个体差异。一般来说，在正规医疗机构，由经验丰富的医生操作，严格掌握引产的适应证和禁忌证，引产的风险可以相对降低。例如，对于符合引产指征且身体状况较好的孕妇，经过充分评估后进行引产，其发生严重并发症的概率相对较低。但对于一些存在高危因素的孕妇，如合并多种严重疾病、多次引产史等，引产的风险则明显增加。 特殊人群引产的注意事项 高龄孕妇 高龄孕妇进行引产时，自身身体机能相对下降，发生各种并发症的风险更高。需要更加严密地监测孕妇的生命体征、子宫收缩情况等。在引产前后，要加强对孕妇心、肝、肾等重要脏器功能的评估，提前做好应对可能出现的并发症的准备。 有多次引产史的孕妇 此类孕妇子宫肌层可能已经受到一定程度的损伤，再次引产时子宫破裂等风险显著增加。医生需要更加谨慎地评估子宫的状况，在引产过程中密切观察子宫收缩和孕妇的身体反应，一旦出现异常情况要及时采取措施。 引产是否伤害大不能一概而论，其受到多种因素影响。在考虑引产时，应充分评估孕妇和胎儿的具体情况，在正规医疗环境下由专业医生操作，并做好相应的风险防范和监测工作。同时，孕妇及家属要充分了解引产的相关风险，与医生充分沟通后再做出决策。