北京大学人民医院风湿免疫科
简介：北京大学人民医院，副主任医师，风湿免疫科，擅长：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗。
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风，常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗
副主任医师风湿免疫科
类风湿关节炎早期常累及手指小关节呈对称性，有肿胀、疼痛及晨起僵硬超30分钟等表现，需评估手指关节活动度，X线早期见关节周围软组织肿胀、晚期有关节间隙狭窄等改变，超声可发现早期滑膜增厚、积液，RF检测约70%-80%患者阳性但非特异，抗CCP抗体特异性高，老年人需区分关节退变，女性发病率稍高且要结合自身免疫背景重视检查 一、观察手指典型症状表现 类风湿关节炎早期常累及手指小关节，多为对称性。表现为手指近侧指间关节、掌指关节等部位出现肿胀、疼痛，且晨起时手指僵硬感明显，持续时间通常超过30分钟，活动后可稍有缓解，但随病情进展，僵硬时间可能延长。例如，患者晨起握拳困难，需活动一段时间后才能恢复正常握拳动作，这是常见的手指相关症状表现。 二、进行关节活动度评估 检查手指关节的活动范围，类风湿关节炎患者手指关节活动可能受限。比如握拳时力量减弱，伸指动作不灵活，对比双侧手指关节活动度差异，若一侧手指活动度明显低于另一侧且存在上述肿胀疼痛等情况，需警惕类风湿关节炎可能。不同年龄人群表现可能有差异，老年人本身关节退变可能影响活动度判断，但类风湿导致的活动受限有其自身疾病特点。 三、影像学检查辅助判断 1. X线检查：早期X线可能显示关节周围软组织肿胀，随病情进展，晚期可见关节间隙狭窄、骨质侵蚀等改变。通过观察手指关节的骨质结构变化，能辅助诊断类风湿关节炎，比如手指关节处骨质出现破坏迹象等情况提示可能与类风湿相关。 2. 超声检查：可发现早期手指关节滑膜增厚、积液等情况，对于判断关节炎症状态有一定价值，能更早期地发现手指关节的病变情况，尤其在超声下观察滑膜的血流情况等对类风湿关节炎的早期识别有帮助。 四、实验室相关指标检测 1. 类风湿因子（RF）检测：RF是一种自身抗体，类风湿关节炎患者中约70%-80%RF阳性，但RF阳性并非特异性诊断指标，其他自身免疫性疾病等也可能出现RF阳性。不过结合手指症状，RF阳性结合手指肿胀疼痛等表现对类风湿关节炎诊断有提示作用。 2. 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）检测：抗CCP抗体对类风湿关节炎的特异性较高，可达90%以上，若抗CCP抗体阳性，再结合手指关节的相关症状，对类风湿关节炎的诊断特异性更强，能辅助从手指表现来判断是否为类风湿关节炎相关情况。 五、特殊人群注意事项 老年人：老年人关节退变可能与类风湿关节炎手指表现有相似之处，需注意区分。类风湿关节炎有其自身的炎症相关指标及特异性影像学改变，老年人排查时要综合考虑自身既往病史、其他系统表现等，比如是否有长期慢性炎症相关表现等。 女性：女性类风湿关节炎发病率相对稍高，在关注手指症状时，若有月经不调等自身免疫相关背景，结合手指症状更要重视相关检查，排查类风湿关节炎情况，同时要考虑女性激素等因素对病情可能产生的影响。
预防风湿病需从生活方式调整、环境因素控制、基础疾病管理、免疫调节及特殊人群防护等方面综合实施。保持规律饮食与运动、控制体重、避免感染及长期不良环境刺激、积极管理基础疾病，可降低风湿病发生风险。 一、科学饮食与运动管理 1. 饮食调整：增加富含Omega-3脂肪酸（深海鱼类如三文鱼、亚麻籽）、姜黄素（姜、黄姜）的食物摄入，减少高糖、高反式脂肪食物（如甜饮料、油炸食品）。研究显示，Omega-3脂肪酸可抑制促炎因子分泌，姜黄素在类风湿关节炎模型中表现出抗炎作用。控制盐分摄入，每日＜5克，预防钠水潴留加重关节水肿。 2. 运动规划：选择低冲击有氧运动（游泳、快走、骑自行车），每周≥150分钟中等强度运动，配合每周2~3次抗阻训练（哑铃、弹力带），增强关节周围肌肉力量。运动前充分热身，避免突然剧烈运动导致关节损伤。 二、环境与感染因素控制 1. 感染预防：及时治疗链球菌性咽炎、扁桃体炎等感染，规范使用抗生素（如青霉素类），避免感染后免疫反应诱发风湿热。接种流感、肺炎疫苗，减少呼吸道感染风险。 2. 环境适应：避免长期处于寒冷、潮湿环境，冬季注意关节保暖（如戴护膝），夏季避免空调直吹关节。梅雨季使用除湿机，保持室内湿度40%~60%。 三、基础疾病与代谢管理 1. 糖尿病管理：糖化血红蛋白（HbA1c）控制在＜7%，减少高血糖导致的关节软骨氧化损伤。 2. 血脂与血压控制：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.4mmol/L，血压＜140/90mmHg，降低血管炎症风险，保护关节血供。 3. 代谢综合征干预：通过饮食控制、运动改善血脂异常、腹型肥胖，减少代谢紊乱对免疫系统的干扰。 四、免疫状态监测与健康管理 1. 定期体检：检测血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标，类风湿因子（RF）、抗CCP抗体筛查，有家族史者（一级亲属患病）每年增加抗CCP抗体检测，每2年复查关节超声。 2. 压力管理：长期精神压力可能激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致免疫失衡。通过冥想、正念训练等方式调节压力，维持免疫系统稳定。 3. 避免滥用药物：长期使用免疫抑制剂（如糖皮质激素）需在医生指导下进行，避免因药物诱导免疫紊乱。 五、特殊人群防护 1. 儿童：避免过早负重（如少背＞体重10%的书包），选择足弓支撑鞋垫预防扁平足；补充维生素D（每日400IU）及钙（800mg/d），促进骨骼发育。 2. 老年人：加强肌肉力量训练（如靠墙静蹲），改善平衡能力（单腿站立），减少跌倒风险；补充维生素D（每日800IU）及钙（1000mg/d），预防骨质疏松合并关节炎。 3. 女性：更年期后（45~55岁）注意骨密度监测，激素替代治疗需评估风险与获益，优先选择非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解关节不适，避免长期使用皮质类固醇。
类风湿关节炎的发病与遗传、环境和免疫系统异常相关。遗传上具易感性，HLA-DR4等基因相关且不同性别有差异；环境中感染因素（如某些病原体）和吸烟可触发或增加发病风险；免疫系统异常表现为自身免疫反应攻击关节滑膜等，不同年龄、性别因自身情况影响发病。 一、遗传因素 类风湿关节炎具有一定的遗传易感性。研究发现，人类白细胞抗原（HLA）-DR4等基因与类风湿关节炎的发病密切相关。如果家族中有类风湿关节炎患者，那么其他家族成员患该病的风险会高于普通人群。例如，有家族遗传史的人群，其体内的基因背景使得免疫系统更容易出现异常反应，从而增加了罹患类风湿关节炎的可能性。不同性别在遗传易感性上可能存在一定差异，一般女性相对男性在遗传相关发病风险上可能有一定特点，但具体机制仍需进一步深入研究。 二、环境因素 1.感染因素：某些病原体感染可能触发类风湿关节炎。比如，肺炎支原体、EB病毒、巨细胞病毒等感染可能与类风湿关节炎的发病有关。这些病原体感染人体后，会引起免疫系统的异常激活，导致免疫细胞的功能紊乱，进而攻击自身组织，引发关节的炎症反应。在生活方式方面，如果长期处于被这些病原体污染的环境中，或者自身免疫力因不良生活方式（如过度劳累等）下降时，就更容易受到感染的影响，增加患类风湿关节炎的风险。 2.吸烟因素：吸烟是类风湿关节炎的一个重要环境危险因素。吸烟会导致机体的氧化应激增加，影响免疫系统的平衡。研究表明，吸烟者患类风湿关节炎的风险明显高于不吸烟者。吸烟产生的多种有害物质会损伤呼吸道上皮细胞等，同时影响免疫细胞的功能，促使炎症因子的释放，从而参与类风湿关节炎的发病过程。对于有吸烟习惯的人群，尤其是长期大量吸烟的人，需要格外注意自身关节健康状况，因为这会显著增加罹患类风湿关节炎的可能性。 三、免疫系统异常 人体的免疫系统在正常情况下能够识别和清除外来病原体等异物，但在类风湿关节炎患者中，免疫系统出现异常。自身免疫反应导致免疫系统错误地攻击关节滑膜等组织。例如，免疫系统中的T细胞、B细胞等免疫细胞功能失调，B细胞会产生过多的自身抗体，如类风湿因子（RF）等，这些自身抗体与抗原结合形成免疫复合物，沉积在关节滑膜等部位，激活补体系统，引起炎症反应，导致关节出现肿胀、疼痛、畸形等一系列类风湿关节炎的典型症状。不同年龄阶段的人群，免疫系统的功能状态有所不同，儿童时期免疫系统尚在发育阶段，相对而言发生免疫系统异常导致类风湿关节炎的情况较少，但也有报道显示儿童类风湿关节炎的存在；而老年人随着年龄增长，免疫系统功能逐渐衰退，也可能因免疫系统异常而引发类风湿关节炎。女性在生理周期、妊娠、绝经等不同阶段，体内的激素水平等会发生变化，这也可能影响免疫系统的状态，进而对类风湿关节炎的发病产生影响。
风湿与类风湿是两类不同的疾病，前者是一类以关节、肌肉及周围组织病变为主要表现的疾病统称，后者是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要特征的自身免疫病。二者在病因、临床表现、诊断及治疗策略上存在显著差异。 一、病因与发病机制差异 1. 风湿性疾病（以风湿热为例）：主要与A组β溶血性链球菌感染相关，发病机制涉及链球菌抗原与人体组织抗原的分子模拟，诱发异常免疫反应。寒冷潮湿环境、营养不良、免疫功能低下人群（如儿童、老年人）易增加患病风险。 2. 类风湿关节炎：由遗传易感性（如HLA-DRB1基因）与环境因素（吸烟、微生物感染）共同作用，机体免疫系统产生类风湿因子等自身抗体，攻击关节滑膜，导致滑膜增生、软骨与骨破坏。女性发病率约为男性的2-3倍，年龄多在30-50岁。 二、临床表现特点 1. 风湿性疾病：典型表现为游走性、多发性大关节炎（膝、踝、肘等关节为主），伴红肿热痛，急性期可伴发热、皮疹（环形红斑）、心脏炎（瓣膜病变）。儿童患者可能以舞蹈病为首发症状，成人多累及心脏。 2. 类风湿关节炎：多为对称性小关节炎，常见于手（掌指关节、近端指间关节）、腕关节，晨僵时间通常>1小时，病情进展可出现关节畸形（如天鹅颈畸形、纽扣花样畸形），部分患者合并类风湿结节、肺间质病变等关节外表现。 三、诊断关键指标 1. 风湿性疾病：抗链球菌溶血素O（ASO）升高、血沉（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）阳性，关节液检查可见非特异性炎性渗出。心脏受累需结合心电图、超声心动图评估瓣膜病变。 2. 类风湿关节炎：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，关节超声或磁共振显示滑膜增厚、关节腔积液，X线可见关节间隙狭窄、骨质侵蚀。 四、治疗与管理原则 1. 非药物干预优先：风湿性疾病需足量抗生素清除链球菌感染（如青霉素类），抗风湿性疾病急性期关节制动、物理治疗。类风湿关节炎强调早期规范使用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解症状，结合甲氨蝶呤等改善病情抗风湿药（DMARDs）延缓进展。 2. 特殊人群用药禁忌：儿童禁用甲氨蝶呤口服剂型，可选用低剂量羟氯喹；孕妇禁用生物制剂（如TNF-α拮抗剂），类风湿关节炎患者妊娠前需评估病情活动度；老年人优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）减少胃肠道刺激。 五、预防与生活方式建议 风湿性疾病预防需注意避免潮湿环境，定期体检筛查链球菌感染；类风湿关节炎患者需戒烟限酒，避免寒冷刺激，坚持规律运动（如游泳、太极），同时注意补充钙与维生素D预防骨质疏松。 六、长期管理与康复 两类疾病均需终身随访，类风湿关节炎患者应每3-6个月复查炎症指标与影像学变化，风湿性疾病患者需监测心脏功能变化。康复阶段可采用水疗、作业疗法维持关节功能，避免关节过度负重。
类风湿关节炎的治疗包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。一般治疗在急性发作期需充分休息，缓解期适度关节功能锻炼，还可采用热敷、冷敷、按摩、理疗等物理方法；药物治疗有非甾体抗炎药（抗炎止痛消肿但不控制病情进展）、改善病情抗风湿药（延缓病情进展需长期用药并监测指标）、生物制剂（病情严重常规药效果不佳时考虑，需评估感染风险）；手术治疗中关节置换术用于关节严重破坏功能丧失时，需严格评估患者状况，不同年龄、病史患者情况不同。 一、一般治疗 1.休息与锻炼：在类风湿关节炎急性发作期，患者需要充分休息，以减轻关节的负担，避免病情进一步加重。而在缓解期，则应进行适度的关节功能锻炼，比如每天进行温和的关节屈伸活动等，这样有助于维持关节的活动度，防止关节僵硬和肌肉萎缩，但要注意避免过度劳累，防止关节损伤。对于不同年龄的患者，锻炼的强度和方式应有所调整，儿童患者锻炼需在家长或专业人员指导下进行，避免因锻炼不当影响骨骼发育；老年患者锻炼要选择较为舒缓的方式，如慢走等。不同性别患者在锻炼上无本质差异，但需根据自身身体状况调整。有基础病史的患者锻炼前应咨询医生，评估是否适合当前锻炼方式。 2.物理治疗：可采用热敷、冷敷、按摩、理疗等物理方法。热敷能够促进局部血液循环，缓解关节疼痛和肌肉紧张，比如用温毛巾热敷疼痛关节，每次15-20分钟，每天可进行数次；冷敷则适用于关节肿胀、疼痛明显的急性发作期，能减轻炎症反应。按摩和理疗需由专业人员操作，根据患者具体病情制定合适的方案，不同年龄、性别及病史的患者在物理治疗时需注意适应情况，如老年患者皮肤敏感度降低，热敷温度不宜过高，避免烫伤。 二、药物治疗 1.非甾体抗炎药：具有抗炎、止痛、消肿的作用，可缓解类风湿关节炎患者的疼痛和炎症症状，但不能控制病情进展。 2.改善病情抗风湿药：这类药物可以延缓病情进展，如甲氨蝶呤等，需长期服用，用药过程中要密切监测血常规、肝肾功能等指标，因为不同年龄患者对药物的耐受性和代谢能力不同，儿童、老年患者以及有肝肾功能基础病史的患者在使用时需更加谨慎，要严格按照医生评估后的剂量和疗程使用。 3.生物制剂：对于病情较为严重、常规药物治疗效果不佳的患者可考虑使用，这类药物作用机制独特，但可能存在感染等不良反应风险，使用前需评估患者感染风险等情况，不同人群使用时需综合考虑其身体状况。 三、手术治疗 1.关节置换术：当关节严重破坏、功能丧失时可考虑，如膝关节、髋关节等关节置换。但手术有一定适应证和禁忌证，需要严格评估患者的身体状况、关节病变程度等，不同年龄患者进行关节置换术的预后和恢复情况有所不同，老年患者恢复相对较慢，儿童患者一般不首先考虑关节置换术，有基础病史患者手术风险更高，需充分评估后决定是否手术。