江苏省人民医院老年神经内科
简介：
主任医师
脑梗死又称缺血性脑卒中，是因脑部血管（脑动脉）阻塞或血流中断，致局部脑组织缺血缺氧性坏死，引发神经功能缺损的急性脑血管疾病。 1. 病理本质与主要类型 脑梗死核心机制是脑血管血流中断，缺血脑组织因能量衰竭、兴奋性毒性等发生不可逆坏死。主要病理类型包括：动脉粥样硬化性血栓形成（占比60%以上，多因脑动脉粥样硬化致血管狭窄/闭塞）、心源性栓塞（如房颤、心肌梗死时血栓脱落阻塞脑血管）、小血管闭塞（腔隙性梗死，多与高血压小血管病变相关）。 2. 典型症状与起病特点 典型表现为突然发作的单侧肢体无力/麻木（如持物掉落、行走偏斜）、言语障碍（说话不清或理解困难）、口角歪斜、视物模糊、眩晕伴行走不稳等，症状通常在数小时内达到高峰。大面积梗死可引发意识障碍、抽搐；小面积梗死（腔隙性）症状多轻微（如短暂头晕、肢体麻木）。 3. 公认高危因素与风险人群 可控危险因素：高血压（收缩压＞140mmHg时风险增加2-3倍）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7%）、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇＞4.1mmol/L）、吸烟（年吸烟≥20支）、酗酒（男性每日酒精＞25g）、肥胖（BMI≥28kg/m2）、缺乏运动（每周运动＜150分钟）、高同型半胱氨酸血症（＞15μmol/L）。不可控因素：年龄＞55岁（每增长10岁风险翻倍）、男性（发病率高于女性，女性绝经后因雌激素下降风险接近男性）、有脑血管病/心脏病家族史。 4. 急性期治疗与预防核心策略 急性期治疗以尽早再灌注为核心：发病4.5小时内符合条件者推荐rt-PA静脉溶栓，发病6小时内可评估行机械取栓；非心源性梗死需在24小时内口服阿司匹林（100mg/日）抗血小板；心源性栓塞需根据CHA2DS2-VASc评分启动抗凝（华法林或新型口服抗凝药）。长期预防需严格控制“三高”（血压＜140/90mmHg，血糖糖化血红蛋白＜7%，血脂低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L），戒烟限酒，规律运动（如快走、游泳），低盐低脂饮食（每日盐＜5g），定期体检（每年查血压、血脂、颈动脉超声）。 5. 特殊人群注意事项 老年患者避免血压骤降（目标收缩压140-160mmHg），慎用利尿剂（可能加重脱水）；糖尿病患者需严格控糖（防低血糖），优先选择长效胰岛素（如甘精胰岛素）维持血糖稳定；儿童罕见脑梗死，需排查遗传性血管病（如CADASIL）或心脏异常（如卵圆孔未闭）；房颤患者需定期查心电图，CHA2DS2-VASc评分≥2分者启动抗凝治疗。
口眼歪斜的主要原因包括感染、特发性、神经源性、创伤性、中毒、代谢障碍等，主要症状为单侧面部表情肌瘫痪，治疗方法包括药物、物理、针灸、手术等，预后与多种因素有关，预防方法包括避免面部受冷风吹袭、保持心情愉快、适当锻炼、注意饮食卫生、保持口腔清洁等。 引起口眼歪斜的原因主要有以下几种： 1.感染：约42.5%的患者发病前曾有过感染，常见的有耳部带状疱疹、脑膜炎、腮腺炎、猩红热、疟疾、多发性颅神经炎、局部感染等。 2.特发性：约30.3%的患者为特发性面神经麻痹，找不到明确的诱因。 3.神经源性：约13.5%的患者为神经源性面神经麻痹，常见于脑血管疾病、颅内、非创伤性神经源性脑炎。 4.创伤性：约8.2%的患者因头面部外伤导致面神经损伤。 5.中毒：常见的有一氧化碳、酒精中毒。 6.代谢障碍：如糖尿病、维生素缺乏。 7.其他：如血管机能不全、先天性面神经核发育不全等。 口眼歪斜的临床表现主要为单侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱眉，眼裂增大，眼睑闭合不全，流泪，口角下垂，示齿时口角歪向健侧，鼓腮和吹口哨漏气等。部分患者还可出现味觉障碍、听觉过敏、外耳道或鼓膜疱疹等。 口眼歪斜的诊断主要依靠临床症状和体征，必要时可进行神经电生理检查、头颅CT或MRI等检查，以排除其他病因。 口眼歪斜的治疗原则为改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进功能恢复。治疗方法主要包括以下几种： 1.药物治疗：如糖皮质激素、抗病毒药物、营养神经药物等。 2.物理治疗：如超短波、低中频电疗、激光治疗等。 3.针灸治疗：可刺激面部穴位，促进面神经功能恢复。 4.手术治疗：如面神经减压术、面神经吻合术等，适用于面神经病变严重或保守治疗无效的患者。 口眼歪斜的预后与多种因素有关，如病因、病情严重程度、治疗时机和方法等。一般来说，病情较轻、及时治疗的患者预后较好。 在日常生活中，应注意以下几点，预防口眼歪斜的发生： 1.避免面部受冷风吹袭，不用冷水洗脸。 2.保持心情愉快，避免过度劳累。 3.适当锻炼，增强体质。 4.注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜和水果，避免食用辛辣刺激性食物。 5.保持口腔清洁，及时治疗口腔疾病。 需要注意的是，口眼歪斜的治疗应在医生的指导下进行，患者应积极配合治疗，同时注意日常生活中的护理，以促进病情的早日康复。对于儿童患者，治疗方法应根据具体情况选择，避免使用副作用较大的药物。如果出现口眼歪斜症状，应及时就医，以免延误病情。
失眠治疗以非药物干预为优先，认知行为疗法（CBT-I）是一线长期有效方案，必要时辅以药物治疗。以下是具体方法： 一、认知行为疗法（CBT-I） 该疗法通过改变患者对睡眠的认知及行为模式实现改善，包含刺激控制（仅将床用于睡眠，卧床20分钟未入睡起床活动）、睡眠限制（根据睡眠时长逐步缩短卧床时间，增加睡眠效率）、认知重构（纠正对失眠的负面认知）等技术。研究显示CBT-I可使入睡时间缩短50%~60%，维持效果达6个月以上，尤其对慢性失眠合并焦虑或抑郁的患者效果显著。 二、睡眠卫生教育 建立规律作息，固定每日上床（22：00~23：00时段为宜）及起床时间（±30分钟），周末不打乱作息；优化睡眠环境：温度控制在18~22℃，使用遮光窗帘、耳塞等减少光线及噪音；限制睡前刺激：睡前1~2小时避免咖啡因、尼古丁、酒精（酒精可能缩短睡眠周期），睡前不进行电子设备使用（蓝光抑制褪黑素）；调整卧床行为：仅在困倦时上床，若30分钟未入睡起身至昏暗环境放松（如阅读纸质书），待有困意再返回床上。长期熬夜、倒班人群需逐步调整作息周期，老年人应避免睡前长时间卧床。 三、药物治疗 一线药物包括非苯二氮类（如唑吡坦、佐匹克隆），短期（2~4周）用于急性失眠，长期使用可能依赖；苯二氮类（如艾司唑仑）不推荐老年患者使用，因增加跌倒及认知障碍风险。特殊人群：儿童（2~12岁不建议常规用药，12岁以上需医生评估）、孕妇（优先非药物干预，必要时短期使用雷美替胺等）、哺乳期女性（禁用苯二氮类，可在医生指导下用褪黑素）。 四、褪黑素补充 外源性褪黑素可调节昼夜节律，适用于时差、倒班导致的节律紊乱或老年人（因褪黑素分泌减少）失眠，成人推荐0.5~5mg/次，睡前1~2小时服用，短期（≤2周）使用。注意事项：3岁以下儿童禁用，3~12岁青少年需经医生评估（如自闭症儿童慎用），不建议长期使用（＞3个月），避免与降压药、抗凝药同服。 五、其他辅助方法 光照疗法：清晨固定时间（6：00~9：00）暴露自然光或模拟光（10000勒克斯）30分钟，帮助重置生物钟，适用于季节性失眠、时差反应及老年人睡眠相位后移综合征。正念冥想：睡前10~15分钟练习呼吸觉察（如4-7-8呼吸法），可降低皮质醇水平，改善入睡困难，尤其对压力大、焦虑人群有效。生物反馈疗法：通过监测肌电、皮温等生理指标，学习放松技巧，适用于躯体化失眠（如紧张性头痛伴随失眠）。
肋间神经痛日常需注意姿势管理、疼痛护理、病因控制、生活方式调整及特殊人群防护，结合非药物干预优先原则，降低疼痛发作频率。 一、姿势与活动管理 1. 避免长期不良姿势：久坐时保持脊柱中立位，使用腰垫支撑腰椎，每30~45分钟起身伸展胸廓，避免弯腰驼背或单侧负重，减少肋间肌肉持续紧张。 2. 控制运动强度：避免突然扭转胸廓的动作（如快速转身、剧烈咳嗽），选择低冲击运动（如散步、游泳），运动前动态拉伸（如扩胸、肩部环绕），运动中若疼痛加重（如刺痛、放射痛）立即停止，运动后可轻柔按摩肋间肌肉放松。 二、疼痛护理与环境调节 1. 科学冷敷/热敷：急性发作期（疼痛48小时内）用冰袋裹毛巾冷敷，每次15分钟，每日3次，减轻炎症渗出；慢性期（超过1周）改用40~45℃热水袋热敷，温度过高易致皮肤烫伤，糖尿病患者需由家属协助调节温度。 2. 环境优化：保持室内温度22~25℃，湿度50%~60%，穿宽松棉质衣物，避免紧身衣压迫肋间，避免冷空气直吹或空调冷风直对疼痛部位。 三、生活方式与饮食调整 1. 营养支持：增加B族维生素（如瘦肉、燕麦、菠菜）摄入，促进神经髓鞘修复；补充维生素C（柑橘、西兰花）增强组织修复能力，每日饮水1500~2000ml，避免脱水加重神经敏感。 2. 规律作息：保证7~8小时睡眠，采用侧卧位（患侧在上时垫软枕减轻压迫），避免熬夜，研究显示睡眠剥夺会使疼痛敏感度提升30%。 四、病因控制与诱发因素规避 1. 明确原发病：若由带状疱疹病毒感染引发，需遵医嘱完成抗病毒疗程（如阿昔洛韦），避免病毒潜伏神经节复发；若因胸膜炎、肺炎等炎症刺激，需配合抗感染治疗，控制炎症后疼痛可缓解。 2. 减少刺激：避免吸烟、接触油烟等刺激性气体，雾霾天佩戴口罩，过敏体质者远离尘螨、花粉，减少呼吸道感染诱发咳嗽或喷嚏对肋间的冲击。 五、特殊人群防护要点 1. 儿童：避免剧烈打闹或玩具撞击胸部，家长需观察是否伴随发热、皮疹（警惕带状疱疹），疼痛持续超3天或伴随呼吸急促需立即就医，禁用成人止痛药，优先冷敷止痛。 2. 老年人：合并骨质疏松者避免弯腰取重物，使用助行器辅助平衡，疼痛发作时禁用阿司匹林类药物（增加出血风险），建议在骨科医生指导下短期服用非甾体抗炎药。 3. 孕产妇：孕期避免腹部过度受压，选择孕妇托腹带分担腹部重量，产后哺乳采用环抱式姿势，减少乳房肿胀压迫，疼痛时优先经产科评估后用药。
突然头晕想吐可能由前庭系统、中枢神经、心血管等多系统问题引起，若症状持续不缓解或伴随高危表现，需立即就医排查病因。 一、常见原因分类及机制 1. 前庭系统疾病：耳石症（头部位置变化时突发短暂眩晕，伴恶心，持续数秒至数十秒，无耳鸣听力下降）、梅尼埃病（伴旋转性眩晕、耳鸣、听力下降，症状持续20分钟以上）。 2. 中枢神经系统问题：短暂性脑缺血发作（伴肢体麻木、言语不清，多见于高血压、糖尿病患者）、偏头痛性眩晕（有偏头痛病史，眩晕与头痛同时或先后出现）。 3. 心血管系统异常：体位性低血压（快速站立时头晕，收缩压下降≥20mmHg）、心律失常（心悸、胸闷，心电图可发现异常节律）。 4. 代谢或电解质紊乱：低血糖（伴随心慌、手抖、出汗，血糖＜3.9mmol/L）、脱水（伴口干、尿少，常见于呕吐腹泻后）。 5. 其他因素：药物副作用（如某些降压药、抗生素）、中毒（如酒精、一氧化碳）。 二、需紧急就医的警示症状 出现剧烈头痛、呕吐呈喷射状、肢体无力/麻木、言语障碍、意识模糊，提示颅内病变（如脑出血、脑梗死）；胸痛、心悸、呼吸困难，提示急性心梗或肺栓塞；高热（体温≥38.5℃）伴剧烈呕吐、抽搐，警惕感染性脑病；眩晕持续超过24小时，或反复发作影响行走，需排查耳科或神经科疾病。 三、特殊人群注意事项 儿童：婴幼儿（＜3岁）突发频繁呕吐伴发热，需排查颅内感染；避免使用成人止吐药，如昂丹司琼（2岁以下禁用）；若呕吐物带血或持续超过6小时，需立即就医。孕妇：血压≥140/90mmHg、水肿、视物模糊，可能为子痫前期，需紧急监测血压；妊娠剧吐伴体重下降＞5%，需排查妊娠合并代谢异常。老年人：有高血压、房颤病史，突然头晕呕吐伴单侧肢体活动障碍，需排除脑梗死，24小时内完成头颅CT。 四、非药物干预建议 立即停止活动，取舒适体位（如半卧位），避免强光、噪音刺激；怀疑低血糖时，口服15g葡萄糖（如葡萄糖片），糖尿病患者需监测血糖；脱水时少量多次饮用温水或口服补液盐（每次100-150ml，间隔15分钟）；耳石症患者可尝试Epley复位法（需在医生指导下进行）。 五、就医检查方向 急诊检查项目包括血常规（白细胞计数判断感染）、血糖、电解质（钠、钾水平）、头颅CT（排除颅内出血）、心电图（排查心律失常）、听力及前庭功能检查（耳石症或梅尼埃病）；必要时进行头颅MRI或CTA（排查脑血管狭窄）。